Confianza (la cual siempre hay que demandar) y vacunas (las que van cambiando) en-situación (siempre diferente BAJO la incertidumbre ineludible).

Marc Jamoulle, médico de atención primaria y creador del término “prevención cuaternaria”, hizo un escrito sobre la vacuna del virus del papiloma con esas gafas de análisis [1]. Siendo diferentes tanto el virus del papiloma como del covid-19 y a la vez la vacuna del papiloma y la vacuna (en proceso) del covid-19, tienen posibles analogías. La pregunta es si desde el papiloma y su vacuna (que fue cuando Jamoulle publicó su texto pero podría ponerse el foco más atrás, quizás en cualquier virus desconocido en su momento y en cualquier vacuna cuando aparece al mercado) se ha mejorado la aproximación a los posibles daños derivados de cualquier medida de salud pública parecida (en este caso, la futura aparición de la vacuna del covid-19). Hagamos una rápida, simple, incompleta y reduccionista lista:

• «[…] La cuestión de la vacunación contra el virus del papiloma humano, es por el momento, objeto de intensas discusiones. Uno podría pensar a primera vista que se trata de una cuestión puramente médica y, por lo tanto, científica. Sin embargo no lo es. Veremos que se trata en primer lugar de una pregunta o problema de tipo sociológico, luego económico y político y finalmente de tipo científico» [1].                                                              
  • Este tema se ha repetido en intensidad y en darle una visión primeramente médica y luego, cuando han habido quejas respecto a su monofocalización [2] se ha intentando diversificar el discurso pero siempre se hace deprisa y mal por la falta de práctica. Por lo tanto, habría que impedir estructuralmente (antes de su aparición) discursos solo médicos y únicamente cuantitativos (que no quiere decir prohibir su uso, pero sí su único uso aislado). Siempre se da la sensación contraria, como que lo que se impide estructuralmente (o se percibe subjetivamente que se dificulta) es un discurso que no tenga de base esa índole y, cuando se pueden (se permiten) hacer, hay una urgencia muy fuerte en recalcar que eso son puntos de vista complementarios (a lo científico-médico). Hay dudas de que con el contexto actual haya cambiado o se haya rectificado su transmisión comunicativa. Cada vez se plantean más preguntas dentro del ámbito de la medicina con base filosófica: ¿es la “metafísica fisicalista” [metaphysic of physicalism] reforzada desde el empirismo positivista suficiente en la comunicación médica? ¿Pensar solo de esa forma, o de forma principal / primaria, desde una especie de marco meta-epistemológico (como “ciencia de ciencias”) no produce un efecto de “filosofía prestada” [borrowed philosophy]? ¿Por qué se percibe insuficiente esa herramienta en la relación sanitaria con la persona paciente, y qué causó desde hace relativamente poco tiempo la expropiación (y su mantenimiento) del telos de la medicina por las etiquetadas como “ciencias básicas”? [3]                                                                         
• “[…] En Argentina, casi una de cada tres mujeres (27%) está infectada. La infección por el VPH, se reconoce hoy como la causa principal, pero no la única, para el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Sin embargo no todas las mujeres infectadas se ven afectadas. La mayor parte de las infecciones por VPH en los jóvenes son de corta duración, menos de 9 meses.⁶ Estamos enfocando aquí el problema de las vacunas contra el virus del papiloma humano, cuya definición como término MeSH define como: vacunas o vacunas candidatas, utilizadas para prevenir las infecciones por el virus del papiloma. Estas vacunas cuyo objetivo es reducir la incidencia de neoplasmas de cuello de útero, son por lo tanto muchas veces consideradas como vacunas contra el cáncer, no contra una infección. Este cambio semántico hacia “vacuna contra el cáncer” es inesperado, ya que hasta el momento, nadie ha podido verificar la capacidad sugerida de una vacuna contra el VPH, en cuanto a protección contra el cáncer de cuello de útero” [1].                                
  • En el virus del papiloma se hizo una asociación causal de más (con ayuda de que, para refutar el posible supuesto principal factor de riesgo habría que presentar estudios de seguimiento longitudinal de muchos años y después discutir su posible plausabilidad negativa. O sea, se podían requerir datos duros para contradecir suposiciones abstractas e inmateriales [4]). Con el covid-19 se han hecho asociaciones causales de menos (daño cardíaco o posibles secuelas a largo plazo en todo lo relacionado con el receptor ACE2). Siendo el caso inverso, se ha vuelto a tropezar con el giro semántico que dice Jamoulle en dos apartados: el de reducir todo posible daño asociado a anécdotas y el de llamar a cualquier duda respecto a tesis oficiales (O.M.S.) y / o posibles novedades farmacológicas (vacuna covid-19 con una salida rápida por estar en una situación de emergencia) conspiranoias u otros adjetivos. Con el virus del papiloma el giro fue conector (exposición-cáncer). Con el covid-19 el giro se percibe desacoplador. En todos ellos se hipertrofia una moral salutoria de prevención la cual no admite críticas ni hacia un lado ni hacia otro analizado también antropológicamente fuera del campo de lo contagioso [5, 6]                                                                                                                                                             
• “[…] Un hecho importante es que las dos vacunas son extremadamente costosas y su uso implica recortes severos en otros presupuestos de salud para países de bajo ingreso o con economías emergentes. Cervarix es producido por Glaxosmithkline (GSK). Gardasil es producido por Merck Sharp & Dohme (MSD), conocido como Merck & Co, en los Estados Unidos. Vale la pena señalar que estas dos empresas se encuentran en una buena posición en la lista entre los establecimientos farmacéuticos más grandes, incluyendo controversias civiles, conflictos y multas penales en los EE. UU.⁹ Estos conflictos penales se deben a promoción fuera de ficha técnica (off-label) o la falta de divulgación de datos de seguridad.¹⁰” [1].                                                                                                                                                                                                                                             
  • Se desconoce cómo se va a negociar el precio de compra en España (o en otros países). Se desconoce cómo se van a ponderar los ensayos negativos si se publican [7]. Se desconoce si se va a tener acceso a los datos duros de los ensayos positivos. Si alguien consigue acceder a ellos, se desconoce si el análisis [8, 9] va a ser usado por terceras personas [10] o por la industria farmacéutica (o varias de ellas) a favor suyo como el caso de la vacuna del papiloma. Si acaso con el covid-19 estamos peor porque no había contratos con Glaxo ni Merck que las eximieran de sus posibles efectos adversos por su contexto de no-urgencia ni pandemia mundial. La confianza no puede ir desenganchada de la transparencia y la independencia de análisis (ambas partes necesarias pero insuficientes, siendo el camino en el mapa para empezar a caminar sin el cual no tendríamos que avanzar) [11]                                                                                                                                                                                
• “[…] En función de este análisis truncado, han aparecido movimientos antivacunación. Dado que la población no diferencia entre vacunas convencionales y nuevos productos de comercialización, cabe esperar brotes y epidemias de enfermedades altamente transmisibles, como la polio o la difteria. Además, parece obvio que las presiones y lobby político son considerables ya que algunos países han llegado incluso a hacer obligatoria la vacunación contra el VPH. Finalmente, se han sospechado y se sospechan muchos efectos adversos en los datos disponibles posteriores a la comercialización.¹⁷ Esto ha llevado a Japón a imponer una moratoria sobre el uso de estos productos.^18-20” [1].                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
  • Siempre ha habido gente con más o menos confianza en la Vacunación (como acción indiferenciada, homogénea…) o en unas u otras vacunas (estratificando el análisis beneficios-perjuicios). Con la (futura) vacuna del covid-19 se está percibiendo algo que no era posible con la del papiloma: en qué situación es lícita la crítica a una vacuna (aunque venga por cauces excepcionales). Si ahora “tampoco toca” hablar de ello, se estará señalizando algo interesante, que podría ser una especie de “terreno sagrado” donde la prevención cuaternaria no le es posible el paso porque se percibe que su análisis profana todo allá por donde anda solo con su presencia. Han habido estudios que explícitamente trataron el tema de las lesiones vaginales de bajo riesgo en personas con prueba positiva del papiloma y su necesidad de seguimiento (esperar y ver) ya que ésto “[…] constitutes the best strategy to avoid unnecessary and potentially harmful interventions” [12]. De todo el tsunami de publicaciones referentes al covid-19, desconocemos qué aproximación se quiere tomar (si es que se quiere tomar alguna). Marc Jamoulle solo ha publicado un pre-print sobre el tratamiento oral de cloroquinina para la infección del covid-19 [13] mostrando que las revisiones no nos van a ayudar en situaciones de gran complejidad, incertidumbre irreductible y de posibles consecuencias graves e irreversibles (morbimortalidad de ciertas personas infectadas) [14]. Igualmente, estaría bien que otras personas basándose en la herramienta analítica de Marc Jamoulle (junto a otras) hablaran sobre ello y no tuviéramos que estar pendientes de lo que dice su creador, ya que él podría estar acertado en cómo analizar una actuación sanitaria (prevención cuaternaria de base) pero equivocarse en su aproximación (covid-19 o situaciones futuras impredecibles). Desconocemos si existen y fuera de análisis de personas sospechosas habituales de determinantes sociales de la salud [15, 16] solo vemos pocas personas (a veces solo Marc Jamoulle) señalando un campo inmenso vacío y cuando (nos) preguntamos por la situación, la respuesta es siempre la misma: no sabríamos cómo llenarlo. Resultando en islas solitarias de inseguridades en un océano de falsa certidumbre (y no parece que vaya a cambiar ni a largo plazo).                                                                                                                                                                                              
• «[…] Las sociedades científicas y de los médicos de familia y comunidad²⁵ deben informar en forma responsable, para que los usuarios estén en mejores condiciones para tomar decisiones de acuerdo a su saber y entender y en el marco de su escala de valores y la de la sociedad a la que pertenecen» [1].                                                                                                                                                                                                                            
  • En España en época pre, peri y post-papiloma y en época pre, peri y seguramente post-covid-19; la Atención Primaria (la cual es partícipe Marc Jamoulle) que tiene el peso ético y moral de enmarcar cada situación en su vertiente menos dañina a nivel individual y social (si es que alguna vez se ha podido hacer una separación de esas escalas) ha sido, es y será mal-tratada. Lo cual nos lleva a preguntarnos por qué en situaciones de no-emergencia a la Atención Primaria la dañan lo que les dejan (dependiendo de si personas residentes de medicina hacen huelgas o no como resistencia comunitaria) y en situaciones de emergencia la dañan lo que pueden (independientemente de los intentos de amparo que puedan emerger). Y a dudar de que, en esta situación o en las próximas, haya ninguna perspectiva centrada en o complementada con la prevención cuaternaria.                                                        

Se puede intuir lo que sabemos que no miramos. Pero no sabemos lo que no sabemos (cómo modificar esa corriente). Ni podemos asegurar que el debate sanitario sea el mejor sitio para alzar estas cuestiones (es más: parece que solo permita resistencias individuales y aisladas. David Healy en una editorial al British Medical Journal [17] dejó un conflicto de interés secundario muy personal: “[…] DH has a further conflict: while a supporter of vaccines, he is not minded to take a covid-19 vaccine whose data are not fully available and will review the options for any legal challenge to force him to take a vaccine whose data are not fully available”). Queda pendiente de la persona lectora pensar si la inevitable tensión logomítica [18] en medicina a partir del siglo XX (antibióticos, insulina) siempre ha ido perdiendo empalabramiento [19] en uno de los dos lados [20].

Marc Casañas es miembro de NoGracias. 

Referencias

[1]: http://hdl.handle.net/2268/240969. Enlace en https://orbi.uliege.be/handle/2268/240969. Disponibles las versiones en inglés y español. Enlace en NotasL@cas/M@dNotes https://notaslocasmadnotes.wordpress.com/2018/06/30/vacuna-contra-vph-la-confianza-traicionada-jamoulle-pizzanelli/ y en NoGracias http://www.nogracias.eu/2018/07/01/la-desconfianza-la-peor-antivacunas-marc-jamoulle-miguel-pizzanelli/

[2]: https://capitanswing.com/libros/epidemiocracia/

[3]: Whatley SD. Borrowed philosophy: bedside physicalism and the need for a sui generis metaphysic of medicine. J Eval Clin Pract. 2014 Dec;20(6):961-4

[4]: Norman, A. H., & Tesser, C. D. (2015). Prevenção quaternária: as bases para sua operacionalização na relação médico-paciente. Revista Brasileira De Medicina De Família E Comunidade, 10(35), 1-10. https://doi.org/10.5712/rbmfc10(35)1011. Disponible en https://rbmfc.emnuvens.com.br/rbmfc/article/view/1011/0

[5]: Porroche-Escudero A. Problematizando la desinformación en las campañas de concienciación sobre el cáncer de mama [Problematising disinformation in breast cancer awareness campaigns]. Gac Sanit. 2017;31(3):250-252. doi:10.1016/j.gaceta.2016.11.003

[6]: Flegal KM, Ioannidis JPA, Doehner W. Flawed methods and inappropriate conclusions for health policy on overweight and obesity: the Global BMI Mortality Collaboration meta-analysis. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019;10(1):9-13. doi:10.1002/jcsm.12378

“[…] The flawed conclusion that overweight is uniformly associated with substantially increased risk of death and thus should be combated in any circumstances may lead not only to unjustified treatment efforts and potential harm in a wide range of clinical conditions but also to a tremendous waste of resources”

[7]: https://www.statnews.com/2020/09/08/astrazeneca-covid-19-vaccine-study-put-on-hold-due-to-suspected-adverse-reaction-in-participant-in-the-u-k/

[8]: Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. Benefits and harms of the human papillomavirus (HPV) vaccines: systematic review with meta-analyses of trial data from clinical study reports. Syst Rev. 2020;9(1):43. Published 2020 Feb 28. doi:10.1186/s13643-019-0983-y

[9]: Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. Benefits and harms of the human papillomavirus (HPV) vaccines: comparison of trial data from clinical study reports with corresponding trial register entries and journal publications. Syst Rev. 2020;9(1):42. Published 2020 Feb 28. doi:10.1186/s13643-020-01300-1

[10]: Bastian H. What the systematic review of HPV vaccine clinical study reports does, and does not, reveal: commentary on Jørgensen et al. Syst Rev. 2020;9(1):41. Published 2020 Feb 28. doi:10.1186/s13643-020-01299-5

[11]: Juhl Jørgensen K, Auken M, Brinth L, Chandler R, Gøtzsche PC, Jefferson T. Suspicions of possible vaccine harms must be scrutinised openly and independently to ensure confidence. NPJ Vaccines. 2020;5:55. Published 2020 Jul 6. doi:10.1038/s41541-020-0202-9

“[…] The review and conclusions of the EMA have not resulted in a renewed confidence in the HPV vaccination programme in Denmark, where vaccine coverage dropped below 25%, down from 90% coverage 5 earlier¹². This case highlights the general problem of lack of transparency that is caused by allowing pharmaceutical companies to assess whether their products cause adverse effects”

[12]: Liverani, C.A. The four steps in the prevention of human papillomavirus-associated neoplasia. Arch Gynecol Obstet 288, 979–988 (2013). https://doi.org/10.1007/s00404-013-3011-9

[13]: http://hdl.handle.net/2268/246207. Enlace en https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/246207/14/Oral%20treatment%20for%20COVID-on%20April%2020-2020%20ver1.8.1.pdf

[14]: Silvio O. Funtowicz, & Jerome R. Ravetz, `Science in the Post-Normal Age’, Futures, Vol. 25, 7, (1993), 739-55

[15]: Marmot M, Allen J. COVID-19: exposing and amplifying inequalities. J Epidemiol Community Health. 2020;74(9):681-682. doi:10.1136/jech-2020-214720

[16]: Islam N, Khunti K, Dambha-Miller H, Kawachi I, Marmot M. COVID-19 mortality: A complex interplay of sex, gender, and ethnicity [published online ahead of print, 2020 Aug 3]. Eur J Public Health. 2020;ckaa150. doi:10.1093/eurpub/ckaa150

[17]: BMJ 2020;370:m3260. Disponible en https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3260

[18]: Duch Ll. Mito, interpretación y cultura. Herder; 1998

[19]: Edición de Joan-Carles Mèlich, Ignasi Moreta y Amador Vega (colaboración de varias personas autoras). Empalabrar el mundo. Fragmenta; 2011

[20]: Steiner G. Les logocrates. Paris: L’Herne; 2005