-Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, España @JuanGrvas jjgervas@gmail.com
-Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada, Equipo CESCA, España mpf1945@gmail.com
Paul Gauguin. «¿De dónde venimos? ¿Quiénes somos? ¿Adónde vamos?»
Ponencia para el SIAP (Seminario de Innovación en Atención Primaria) n.º 51, en Barcelona (España) presencial 16 y 17 febrero 2024 (2024). Debate virtual desde el 10 de enero de 2014 «El cos de coneixement de l’Atenció Primària: de la contradicció al sentit». Seminari bilingüe, català i castellà. «El cuerpo de conocimiento de la Atención Primaria: de la contradicción al sentido». Seminario bilingüe, catalán y castellano. https://siapbarcelona2024.wordpress.com/
1.- ¿Quiénes somos?
Somos profesionales del sector sanitario.
Es decir, tenemos y ejercemos una profesión en torno al sufrimiento, la vida y la muerte y la ejercemos con un conjunto de saberes y habilidades (un oficio) reconocido por la sociedad que, a cambio, nos otorga unos derechos y deberes y nos acredita para tener un trabajo remunerado. Vivimos, pues, de un oficio transformado en profesión lo que supone autonomía, independencia, monopolio, poder y reconocimiento.
El objetivo último del sistema sanitario es ofrecer máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por profesionales idóneos y competentes, en tiempo y lugar pertinente y tan cerca del domicilio del paciente como sea posible. Y ello cumpliendo con valores básicos como equidad y eficiencia (lo mismo para quien precisa lo mismo y más para quien precisa más, a un coste que sea socialmente soportable). Es decir, mediante la orientación de los servicios sanitarios hacia la atención primaria, lo que se asocia a menores costes y mejores indicadores de salud.
Tecnología dispersa versus tecnología concentrada
Se puede categorizar la atención primaria como tecnología[1] dispersa, tan cercana a la población que es habitual la prestación de servicios en los domicilios.
Si un marciano visitase la Tierra podría distinguir una organización sanitaria dividida en dos sectores, uno de tecnología concentrada (hospitales y centros similares) y otro de tecnología dispersa. Así mismo, podría comprobar que la tecnología concentrada es similar en toda las regiones de la Tierra mientras la tecnología dispersa se adapta de mil maneras a las muy distintas comunidades terrícolas. La tecnología concentrada se caracteriza por su énfasis en lo biológico individual y en el diagnóstico, la dispersa por dar importancia a las “circunstancias” (incluyendo factores socio-económicos) y a las vivencias. Los profesionales “concentrados” tienen una visión monocular, focal, de Polifemo; los profesionales “dispersos” un visión binocular, estereoscópica y holística, de Ulises.
¿Qué hacemos en atención primaria clínica?
En atención primaria clínica:
- Damos fe del sufrimiento, somos testigos del mismo y ayudamos a ponerlo en su contexto. Para ello vemos, escuchamos y exploramos sin juzgar y dando crédito a lo que se nos dice. Somos capaces de narrar la situación y el profesional ayuda a entender que el sufrimiento no es un «castigo» ni un «delito», no es un «pecado» ni un «crimen», no es una «vergüenza» ni una “prueba”. Como tal profesional es competente en el control del tiempo y de la incertidumbre, atiende a pacientes complejos (a veces en situaciones “imposibles”), sabe “no hacer nada” cuando es conveniente (inercia clínica intencional), ayuda a mejorar la calidad de vida y de muerte de sus pacientes, evita el inicio de cascadas diagnósticas y terapéuticas innecesarias y, al responder directamente a la mayor parte de los problemas de salud, protege a pacientes, familias y comunidades de los excesos de los especialistas focales.
- El profesional de atención primaria cuenta con conocimientos, experiencia y materiales que podemos considerar “el mapa”, con lo que estudia el “terreno” (la forma peculiar y única de cada persona, familia y comunidad de vivir y expresar el sufrimiento que conllevan enfermedades-accidentes y muertes) y, siendo una especie de traductor, logra construir “paisajes”. Es “paisaje” la interpretación común entre pacientes, familias y comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Estos “paisajes” son imaginarios y compartidos en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades. En su construcción es clave dominar el idioma local y conocer a fondo la comunidad, su cosmovisión, su cultura, su espiritualidad y sus valores para que se pueden proponer itinerarios diagnósticos y terapéuticos que respeten el pluralismo asistencial y las creencias locales. Se trata, también, de ayudar para evitar/paliar la injusticia epistémica testimonial (contra aquellas voces a las que no se escucha por provenir de grupos estigmatizados) y hermenéutica (la dificultad que tienen las víctimas de alguna injusticia social para comprender su propio estado).
- El profesional se implica con la comunidad y vive “empotrado” en la misma, con un compromiso de por vida. Al tiempo es accesible y competente, con una polivalencia que justifica el monopolio del primer contacto [salvo emergencias, el contacto con el especialista focal depende de la derivación desde primaria y dicho especialista actúa de consultor], lo que le permite ofrecer longitudinalidad y emplear un increíble acervo de datos blandos con los que decidir correcta y rápidamente.
- Como ejemplo, el médico es un profesional sanitario a) altamente cualificado que b) precisa de actualización permanente y que, c) en la práctica clínica diaria con restricción de tiempo y recursos y d) en condiciones de gran incertidumbre, es d) capaz de tomar decisiones rápidas y e) generalmente acertadas. Es decir, sabe qué hacer, sabe hacerlo bien, y sabe qué no hacer y sabe no hacerlo. Y si es médico general/de familia: sabe poco de muchísimo, sabe muchísimo de lo frecuente, convive con la incertidumbre, piensa en la normalidad (no en la patología), tiene una visión empirista de la medicina (no hay enfermedades sino enfermos) y controla la incertidumbre y la complejidad.
Sistema sanitario público de cobertura universal
Los profesionales de atención primaria forman parte de un sistema sanitario público de cobertura universal que es la mejor expresión de la solidaridad, y un determinante clave de la salud. Cumplen con su deber de acompañar y de dar testimonio del sufrimiento de pacientes, familias y comunidades (muchas veces relegados e ignorados por sus penurias económicas y su marginación social). Deberían hablar como parresiastés[2]; es decir, con valentía, y estar y actuar al lado de pacientes, familias y comunidades, guiados por su experiencia en sus carencias, también sanitarias.
2.- ¿De dónde venimos?
Somos herederos de adivinadoras, boticarios, brujas, chamanes, cirujanos, curanderos, especieros, físicos, hechiceros, herbolarios, hernistas, ensalmadores, médiums, parteras, pitonisas, practicantes, sacadores de piedras, sacamuelas, sanadoras, sacerdotes y otros humanos que desde el comienzo de los tiempos han empleado conocimientos espirituales y materiales para apoyar a sus semejantes en torno al sufrimiento que crean los problemas de reproducción, las enfermedades, los accidentes y las muertes.
Venimos de la solidaridad que bien expresa el fósil de Dmanisi (Georgia), un cráneo de anciano sin dientes de hace casi dos millones de años, que no pudo haber sobrevivido sin el cuidado amoroso de otros semejantes que masticasen sus alimentos para que los pudiera deglutir. En este sentido, todos somos “sanitarios” pues sabemos cuidarnos a nosotros mismos y a quienes nos rodean. Buen ejemplo de la mezcla de cuidados por otros y del propio cuidado es el caso de Ötzi, el hombre momificado de hace más de 5.000 años encontrado en los Alpes, quien tenía tatuajes en la espalda, probablemente terapéuticos, y portaba distintas plantas y hongos medicinales.
Expropiación de la salud y monopolio de la atención
Pronto se inició un proceso de expropiación de esas capacidades generalizadas a través de la profesionalización de los cuidados y hubo quien empezó a vivir de sus conocimientos y habilidades; es decir, vivió a costa de la caza y recolección que lograban otros miembros de la tribu y el pago de sus servicios fue, en principio, por acto y en especie y después por su papel como sanador en la tribu. Sus saberes se fueron transmitiendo de generación en generación y se apoyaron en terapéuticas de cirugía, espirituales, gine-tocológicas, magia, de plantas, psicológicas, religiosas, de traumatología y otras, con mucho de rituales y simbología.
Posteriormente, con la revolución agrícola y ganadera se inició el asentamiento y el desarrollo de las ciudades, y se incrementó la profesionalización de la actividad sanitaria y el monopolio de su ejercicio.
La guerra conllevó toda una organización sanitaria específica de los ejércitos para curar al aluvión de heridos por armas, y una forma de pago en salario a los médicos, que también se implantó en las ciudades para los médicos que atendían a los pobres.
Se fueron sumando saberes que florecieron en tiempos greco-romanos y que volvieron a Occidente a través del poderoso desarrollo árabe hasta devenir en el «físico» de Las Siete Partidas de Alfonso X el Sabio, en el siglo XIII, al que se le concedía el monopolio de la atención médica y el reconocimiento y aceptación de otros «físicos».
Al tiempo, en Bolonia se desgajó la Medicina (ars medendi et curandi) de la Teología, la Filosofía y el Derecho. El desarrollo de la Medicina fue especialmente influyente en Montpellier.
Los gremios medievales españoles, el protomedicato y las profesiones sanitarias
En España, los gremios medievales acordaron con los médicos el pago por capitación que cubría tanto a maestros y aprendices como a sus familias (“el cupo”, a tanto por cabeza, todos igual, “la iguala”) y que independizaba al médico del accidente/enfermedad y al gremio de la bancarrota por necesidades sanitarias. Al tiempo se favorecía la longitudinalidad y se ponía el énfasis en la salud (cuanta más salud y menos accidentes tuviera el gremio, más rentable el pago).
Ya al comienzo del Renacimiento se organizó en Castilla y Aragón el protomedicado, sistema de acreditación de profesionales con que se examinaban y concedían licencias de ejercicio a médicos, cirujanos y boticarios y además a toda una serie de prácticos: especieros, herbolarios, ensalmadores, matronas, etc.
En España, la figura del “practicante” se legalizó en 1857, siendo profesión ejercida básicamente por varones, frente a las de enfermera y matrona, dominadas por mujeres. La situación legal de las matronas se reconoció en España en 1876 y en 1915 se creó la titulación de enfermera. En 2005 se reconoció la especialidad de Enfermería de Familia y Comunitaria. Con el Plan Bolonia la formación en enfermería pasó a la universidad como Grado.
La formación reglada de las matronas se inició en 1697 en Suecia, con el libro “The well trained Swedihs midwife” en el que se modernizaban las enseñanzas de Sorano de Éfeso (98-138 aC) del parto como proceso fisiológico que requiere tranquilidad, esperar y ver, y no intervenir salvo necesidad.
La Seguridad Social
Sobre el origen del sistema sanitario público de cobertura universal “el punto de partida de las políticas de protección en España se sitúa en la Comisión de Reformas Sociales (1883) que se encargó del estudio de cuestiones que interesasen a la mejora y bienestar de la clase obrera. En 1900 se creó el primer seguro social, La Ley de Accidentes de Trabajo, y en 1908 aparece el Instituto Nacional de Previsión (el INP) en el que se integran las cajas que gestionan los seguros sociales que van surgiendo». El INP daría lugar posteriormente a la Seguridad Social que conocemos, con su componente sanitario mezclado al principio con el de “previsión” y ligado a trabajadores, luego a sus familiares y finalmente a toda la población[3]. Como demostración de la importancia de la Seguridad Social en el origen del Sistema Sanitario Público, todavía en 2024 es frecuente referirse al mismo como “la seguridad social”.
Como hemos avanzado, en general los sistemas sanitarios públicos se desarrollaron en la historia en torno al ejército (buen ejemplo el de las legiones romanas) y los pobres (ejemplo, las ciudades de la Grecia clásica). Posteriormente en torno al trabajo, como los gremios medievales citados, y sólo en el siglo XX, tras la Segunda Guerra Mundial, se expandieron para cubrir a toda la población.
Más profesiones
La primera escuela de trabajo social en España se fundó en Barcelona en 1932, pero la Guerra Civil y la posterior dictadura frenaron en mucho el desarrollo de una profesión comprometida con los condicionantes socio-económicos. En 1966 se reconoció el título de asistente social con nivel técnico de grado medio. Posteriormente pasó a trabajador social con formación universitaria.
Las auxiliares de clínica tuvieron título reconocido en 1960, cuya denominación cambió en 1975 a Técnicos en Cuidados de Auxiliar de Enfermería, posteriormente Técnicos en Cuidados de Enfermería. Su reconocimiento se ha complicado con el Plan Bolonia y la incapacidad de la Administración respecto a determinar los grados de los técnicos sanitarios.
El trabajo del boticario tiene un largo recorrido social y legal con su labor en torno a los medicamentos, básicamente plantas, y las formulaciones galénicas. Se considera a Avicena como el padre de la farmacología, y fue quien consolidó la separación de la farmacia y la medicina. De gran importancia fueron las farmacias como lugar físico de elaboración y dispensación de medicamentos en los conventos medievales. En España, en 1845 se dotó la farmacia de formación universitaria.
La medicina, de general a focal
El desarrollo de la Física, la Microbiología, la Química y la Higiene facilitó a finales del siglo XIX y principios del XX la transformación del hospital como lugar de acogida de transeúntes y moribundos en una entidad docente y de investigación. Al tiempo, el enriquecimiento capitalista hizo posible la implantación de especialistas focales pagados por acto, tanto para atender a los hijos (pediatras) como a las mujeres de los ricos (ginecólogos-obstetras).
El deslumbre de la especialización focal médica y el desarrollo tecnológico en torno a la Segunda Guerra Mundial conllevó el descrédito del generalismo (de los especialistas en todo, de los “todólogos”, “especialistas en la totalidad”, que saben mucho de lo frecuente y de todo un poco[4]).
En Estados Unidos, el cambio de Medicina General a Medicina de Familia no se hizo por voluntad propia, pues la primera propuesta de la American Academy of General Practice fue la de crear la especialidad de Medicina General. Pero los especialistas del Consejo de Educación de la Asociación Médica Estadounidense (AMA, American Medical Association) señalaron que nada que fuera “general” podía ser “especial, concreto, limitado”; es decir, que un médico generalista no podía aspirar a ser especialista.
Como comentó Gabriel Smilkstein, los médicos generales estadounidenses hicieron cirugía cosmética y cambiaron el “general” por “family” al escoger la familia como campo de trabajo[5]. O, al menos, como un paraguas, “una área compleja, concreta y delimitada en que desarrollar conocimientos y habilidades específicos”, y se transformaron en médicos de familia. Crearon la American Academy of Family Physician, y en 1969 lograron la aprobación de su especialidad, Medicina de Familia.
En otros países como Australia, Dinamarca, Nueva Zelanda, Noruega, Países Bajos y Reino Unido, se renovó la Medicina General y se mantuvo el médico general como tal.
En España, la atención primaria tuvo influencia estadounidense a través del Hospital Puerta de Hierro, Madrid, y de su director, José María Segovia de Arana (que creó la especialidad de Medicina de Familia en 1978, muy influida por la visión de “internista en atención primaria” y residencia formativa básicamente en el hospital) y de ahí la solución “a la americana” respecto a la Medicina General.
La Medicina General en España
La Medicina General propiamente dicha tiene en España una historia centenaria, con médicos “titulares”, profesionales independientes que tenían responsabilidades de salud pública (aguas, viviendas, bares, mataderos, etc.), contratos con las autoridades e “igualas” con los pacientes (pago por capitación por el influjo de los ya citados “cupos” de los gremios medievales). En el mismo sentido se desarrolló la enfermería, con los ya mencionados practicantes. Y la farmacia, con las farmacias comunitarias llevadas por “boticarios” profesionales autónomos. También la atención al parto, con matronas en trabajo independiente.
La atención primaria de la “Seguridad Social” se desarrolló en los años 60 y 70 del pasado siglo, mediante médicos generales y pediatras (atendían niños hasta los 7 años) de zona que eran profesionales independientes con trabajo a tiempo parcial en consultorios públicos, y cobro por capitación, con monopolio del primer contacto (filtro para los especialistas focales). Tales consultorios también acogían a practicantes en condiciones similares a los médicos, y apoyo de enfermeras y personal administrativo.
La reforma de la atención primaria, de 1984
La reforma de 1984 creó los centros de salud con médicos a tiempo completo, la desaparición de la figura del practicante y el trabajo en equipo con pediatras (atendiendo a niños hasta los 14 años), enfermeras, auxiliares, trabajadora social y personal administrativo.
En la práctica la reforma de 1984 se basó
1/ en los centros de salud finlandeses (en que no había cupo/lista de pacientes y al llegar al centro se le asignaba al paciente la atención por el médico que en ese momento estuviera disponible) promocionados en aquel entonces por la OMS Europa (en especial por Hannu Vuori, Director de la OMS para la “Oficina Regional Europea de la OMS en Atención Primaria de Salud”),
2/ en la experiencia de José Carro en Montánchez (Cáceres)[6], que le sirvió de inspiración para su trabajo posterior en el Ministerio de Sanidad, para el Decreto de Estructuras Básicas de Salud, y
3/ en la dicotomía entre la influencia de Estados Unidos (a través del centro de Pozuelo de Alarcón, dependiente del ya citado Hospital Puerta de Hierro, con Segovia de Arana de director) y la de Cuba (a través de personal sanitario y político que visitó el país antes de 1984) y Brasil (a través de la experiencia de Tirajana en Canarias[7]), y en un momento político de gran apoyo social al PSOE tras el intento de golpe de estado de 1981.
Fueron también importantes las Conferencia de Alma-Ata, en 1978, el plan de salud de Berriz (impulsado por el Colegio de Médicos de Vizcaya, entre 1976 y 1978) y el trabajo del Colegio de Médicos de Barcelona a través de su Gabinete de Asesoría y Promoción de la Salud (GAPS), en 1980.
La intervención de José Manuel Freire, como miembro del PSOE y consejero de sanidad del Gobierno Vasco entre 1987 y 1991, evitó el “todos los pacientes para todos los médicos” de la reforma de 1984 y conservó el cupo y el pago por capitación que todavía se mantienen.
3.- ¿A dónde vamos?
En 2024 es muy débil la situación de la atención primaria en España.
Como en el resto del mundo, y en todo el sistema sanitario, hay siete problemas clave:
- Falta de personal.
- Personal quemado.
- Formación obsoleta
- Falta de políticas de conciliación familiar y personal.
- Es casa financiación.
- Ausencia de nuevas ideas.
- Inconsecuencia e ignorancia.
Ejemplo de inconsecuencia y/o ignorancia, es subestimar la milenaria historia de la atención primaria (¡muchos creen que empezó en 1984 con la reforma y los centros de salud!) y también el desprecio institucionalizado a la característica básica de la misma (longitudinalidad) y al problema del descremado sociológico, tantas veces demostrado por Juan Simón. Así, por ejemplo, en el informe sobre España de 2023 de la OMS-Europa (Organización Mundial de la Salud)[8], no se cita para nada el pago por capitación, ni el cupo, ni el “two tier system”[9] (la dualización sanitaria) que se genera con las Mutualidades (MUFACE y Cía) y los beneficios fiscales para el aseguramiento privado. Tal dualización sanitaria descrema y desprestigia la atención primaria española, que queda para los pobres, y ya sabemos que “una atención primaria para pobres es una pobre atención primaria”.
Para complicar el panorama y crear un clima casi irrespirable, se suman las presiones “del mercado” (el campo de la salud como negocio, en que es fácil crear una demanda infinita), la creencia en la omnipotencia de la medicina (“la juventud eterna, en la punta de los dedos”) y el buenismo sanitario que no para en gasto (“todo para todos, aquí y ahora, ¿qué menos si la salud es lo más importante?”).
La respuesta no es dotar al sistema público de macro-centros con micro-especialistas, ni disminuir progresivamente el “cupo” y el número de consultas diarias, ni “bunkerizar” los centros de salud con tiempos de espera de más de 24 horas para la atención por los profesionales de cabecera, ni reducir la polivalencia de la atención primaria que cada día se sangra con servicios externalizados para “cuidados paliativos”, “atención a domicilio” y otras iniciativas como “días libres” que destruyen la longitudinalidad.
Algunas respuestas nuestras pueden parecer utópicas pero ya sabemos que la utopía es como la Osa Mayor, que nos ayuda a orientarnos y a localizar la Estrella Polar (y con ello a encontrar la ruta a seguir). Proponemos la articulación de la atención primaria en torno a equipos de profesionales independientes que se organizan para ofrecer servicios 24 horas, 365 días al año y que contratan con el sistema sanitario público para ofrecer atención gratuita en el punto del servicio (centros de salud de propiedad de los propios profesionales y los domicilios de los pacientes).
Cada equipo tendría 1 médica, 3 enfermeras, 2 auxiliares de clínica, 1 administrativa y 1 trabajadora social. Estos equipos de profesionales independientes tendrán base territorial y pago por capitación (45%), salario (45%) y objetivos (10%). Su población asignada, cupo/lista de pacientes, será de 5.000 personas. Dichos equipos tendrán una activa política de transparencia y rendimiento de cuentas.
La reforma será pro-contenido (mejor formación y mejor dotación de medios) y pro-coordinación (respecto a la atención de los especialistas focales, pediatras incluidos, que se podrán seleccionar y trabajarán de consultores, y respecto al sector social para dar respuestas sociales, y no médicas, a los problemas sociales).
Estos equipos serán propiamente equipos, no plantillas, al elegirse entre sí sus miembros [10],[11].
[1] Definimos tecnología como lo hizo la Office of Technology Assessment (OTA) de los EEUU a principios de los años setenta: “tecnología médica son los medicamentos, los aparatos, los procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, y los sistemas organizativos con los que se presta atención sanitaria” https://sgp.fas.org/crs/misc/R46327.pdf
[2] Parresía es una palabra griega que significa «hablar franco», sin reservas, libre, «decir veraz» o, en palabras de Judith Butler, «discurso valiente». Aparece en la literatura por primera vez con Eurípides. La parresía implica un compromiso del sujeto que habla con la verdad de lo que dice, un compromiso radical, porque a menudo lo pone en peligro. Hablar como parresiastés implica asumir riesgos.
[3] Historia de la Seguridad Social https://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Conocenos/HistoriaSeguridadSocial
[4] En primaria necesitamos “especialistas en la totalidad”, en palabras de Lázaro Carreter: “La solución mejor para denominar al no especialista la dio, tal vez, Santiago Montero, deslumbrante profesor de Historia, a quien, en una conferencia universitaria, presentó el rector sin saber de él poco más que el nombre: «He aquí a este joven catedrático gallego, gran especialista…». Ignoraba en qué, y se dirigió a él: «¿En qué es usted especialista?». «En la totalidad» le contestó con recato Montero. Y así, si los especialistas no objetan, llamaríamos al generalista especialista en la totalidad» https://elpais.com/diario/2000/10/01/opinion/970351209_850215.html
[5] The family in family medicine revisited, again. https://cdn.mdedge.com/files/s3fs-public/jfp-archived-issues/1994-volume_38-39/JFP_1994-12_v39_i6_the-family-in-family-medicine-revisited-.pdf
[6] Una experiencia voluntarista entre 1977 y 1979, con escasa preparación, en torno a José Carro como médico titular del pueblo. Posteriormente José Carro fue el responsable en el Ministerio de Sanidad del Decreto de Estructuras Básicas que dio pie a la reforma de la atención primaria https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2010/08/16925506.pdf
[7] El proyecto de Tirajana (San Bartolomé de Tirajana, Gran Canaria), entre 1976 y 1979, partió de un grupo de sanitarios encabezados por José Joaquín O’Shanahan, médico canario, licenciado en Granada y graduado en Salud Pública en la Universidad de São Paulo de Brasil. Fue un proyecto estructurado y bien realizado de intervención comunitaria https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2010/08/16925506.pdf
[8] Primary health care transformation in Spain: current challenges and opportunities: primary health care policy paper series. https://www.who.int/europe/publications/i/item/WHO-EURO-2023-8071-47839-70649
[9] En España convive un “sistema para la gente”, de los centros de salud y hospitales públicos con el médico general que tiene el monopolio del primer acceso, con un “sistema para los elegidos”, en que funcionarios y otros privilegiados carecen de atención primaria y acceden directamente a especialistas focales a través de seguros médicos privados. Ambos sistemas son pagados con fondos públicos, pero el segundo (MUFACE y Cía) es sólo para funcionarios, jueces, policías, militares y demás privilegiados. La Ley General de Sanidad, de 1986, incluía su incorporación al “Régimen General” https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1986-10499 pero nunca se ha logrado.
[10] La Atención Primaria en 2015, a los diez años de describirla
http://saludineroap.blogspot.com/2015/04/la-atencion-primaria-en-2015-los-diez.html
[11] «Reforma de la Atención Primaria a la europea y a la renacentista» de Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández – por Eugenio Alberto Rodríguez https://www.lacasademitia.es/articulo/firmas/reforma-atencion-primaria-europea-renacentista-juan-gervas-mercedes-perez-fernandez-eugenio-alberto-rodriguez/20230617072528140444.html