Me piden, a través de tres preguntas, un resumen de una charla de hace unas semanas. Lo comparto por aquí por si sirve.
- La propuesta era hablar sobre “la fragilidad y los cuidados”. En cambio, nos has contado en breves trazos la evolución de la medicina, la interpretación de la enfermedad y del enfermo a través de la historia. Porqué has propuesto en tu discurso empezar por ahí.
Hay un cambio en los últimos años sobre la idea de qué es estar enfermo y cómo abordar las patologías que solo puede entenderse conociendo de dónde venimos y por dónde hemos pasado.
El paradigma biomédico, centrado en la enfermedad, fue una respuesta lógica al pensamiento especulativo y holista de la medicina antigua que ha permitido conocer el funcionamiento de nuestro organismo e identificar infinidad de enfermedades y sus bases fisiopatológicas, así como encontrar tratamientos eficaces para muchas de ellas. A eso no podemos ni debemos renunciar y este enfoque reduccionista sigue siendo muy útil para las enfermedades agudas, las monocausales o para establecer estrategias preventivas poblacionales.
Sin embargo, este enfoque está mostrando graves anomalías en forma de consecuencias paradójicas o no esperadas como la medicalización galopante de la vida, el sobrediagnóstico, el sobretratamiento, los problemas de seguridad de los pacientes, la polifarmacia o la ineficiencia estructural de los sistemas sanitarios (por más que se invierta en sanidad ya no se sigue mejorando la salud). Además, el reduccionismo del modelo biomédico muestra una gran incapacidad para abordar problemas médicos emergentes como la cronicidad, los síntomas sin causa médica (dolencias como las cefaleas, las lumbalgias o dolores osteomusculares generalizados o crónicos, la astenia, los mareos, síntomas digestivos varios…) o los malestares emocionales (tristeza, angustia, falta de concentración, insensibilidad…) de causa social o relacional.
Ante esta situación están apareciendo nuevas teorías científicas (como la alostasis) o nuevas metodologías de análisis (como la medicina en red) que superan el reduccionismo del modelo biomédico y vuelven a “conectar las partes” de forma que la enfermedad ya no es solo un problema de mal funcionamiento de un órgano (como ocurre en la mayoría de las enfermedades agudas) sino también de la pérdida de equilibrio entre las cargas que producen las enfermedades y las capacidades que tienen las personas. Es decir, estar sano, por ejemplo para muchas personas con pluripatología crónica, no es ya la ausencia de enfermedad sino su capacidad para enfrentar adecuadamente el día a día y poder seguir teniendo vidas productivas y dichosas a pesar de las limitaciones que la edad, las enfermedades o los condicionamientos sociales nos van imponiendo.
- Después de una interpretación de la Medicina como atención a la enfermedad y después del enfermo, al final se impone una atención integral y personal de cada enfermo. Como se hace posible esto en la medicina de nuestros días.
Esta nueva mirada de la salud necesita un rol bien distinto de los profesionales sanitarios. El objetivo ya no es hacer un diagnóstico e indicar un tratamiento específico sino evaluar globalmente a las personas que sufren enfermedades para diseñar intervenciones que aumenten sus capacidades (herramientas comunicacionales, interpretativas, sociales de soporte y cuidado, comunitarias…) y disminuyan sus cargas (adecuación de las intervenciones sanitarias para que sean soportables como, por ejemplo, reduciendo la polifarmacia o las recomendaciones de estilo de vida nada realistas)
Igual que en el modelo biomédico son esenciales herramientas como las evidencias médicas centradas en las enfermedades o los protocolos y las guías de práctica clínica para que los profesionales sanitarios actúen de la misma manera ante la misma enfermedad, en el modelo de complejidad se necesitan otros instrumentos como son conocer los aspectos individuales de las personas (sus detalles biográficos, éticos y valorativos, psicológicos, familiares y sociales) e intervenciones pluridisciplinares con el objeto de individualizar las actuaciones. Al contrario que en la atención centrada en la enfermedad, donde se suelen utilizar medicamentos o tratamientos que inciden en targets que actúan en cadenas causales básicas (microbios, proteínas, canales celulares, etc..), la atención centrada en la persona recurre, sin desdeñar, por supuesto, terapias preventivas o curativas eficaces de en el «nivel básico», a intervenciones de «alto nivel» como la nutrición, el ejercicio, los recursos comunitarios y sociales, las redes relacionales y de cuidados, la comunicación, etc.
- Propones un nuevo enfoque en la Atención Primaria. Puedes explicarnos porqué. ¿Tiene que ver con que cada vez nos hemos convertido en enfermos crónicos y complejos?
El modelo biomédico, centrado en la enfermedad, tiene sus especialistas, que son los profesionales sanitarios expertos en aparatos y sistemas (digestivos, cardiólogos…), funciones fisiológicas (nefrólogos, intensivistas..) o reparación de órganos (cirujanos) y recurre a un tipo de conocimiento que denominamos evidencias, basado en ensayos clínicos o estudios observacionales que aportan factores causales en forma de medias, válidos para personas medias, en condiciones ideales (monismo evidencial). Sin embargo, el modelo complejo, centrado en la persona tiene otro tipo de especialistas que denominamos generalistas, que son aquellos profesionales sanitarios expertos en relaciones y redes, funciones familiares y sociales o la reparación global de los individuos que se enfrentan a dolencias, la cronicidad o el malestar emocional. Para lo/as generalistas, las fuentes de conocimiento sobre las personas particulares son necesariamente heterogeneas (pluralismo evidencial): estudios cualitativos, narraciones del enfermo, teorías con base empírica, mecanismos, conocimiento contextual o la experiencia profesional. Estas fuentes de conocimiento son desdeñadas en la Medicina Basada en la Evidencia por considerarlas poco rigurosas, metodológicamente hablando, comparadas con los ensayos clínicos o los meta-análisis. Sin embargo, en la atención centrada en las personas, el rigor metodológico no sirve ya que no es posible extrapolar directamente conocimiento obtenido en experimentos, como los ensayos clínicos, a los casos particulares (la tragedia inferencial). Los casos particulares necesitan sobre todo relevancia más que rigor y la relevancia requiere de un juicio, una deliberación más que del seguimiento de un protocolo.
El nuevo generalismo debe superar el enfoque del viejo generalismo: una atención biomédica realizada en atención primaria con sensibilidad hacia lo psicológico, social y comunitario (modelo biopsicosocial). El nuevo generalismo asume sus dos caras: integrar el conocimiento biomédico cuando es necesario para abordar problemas específicos (atención centrada en la enfermedad) e interpretar el conocimiento complejo (atención centrada en la persona) cuando es necesario adaptar y priorizar las intervenciones buscando el equilibrio entre cargas y capacidades (medicina mínimamente disruptiva)
Abel Novoa. Médico de Familia. Ex- presidente de NoGracias