ETAPA 1. LA PÉRDIDA DEL GENERALISMO (desprofesionalizarse).
Decía Iona Heath en su artículo «The mistery of general practice» (1), escrito en 1995 (1):
“We are continually having to adapt our practice and our attitudes, and in doing so we tend to lose sight of those parts of our work which should not change because they deal with enduring aspects of the human experience of illness and disease. Unless we are able to make our specific contribution explicit, we will not be valued and we may be lost.”
(Continuamente adaptamos nuestra práctica y nuestras actitudes, y al hacerlo, tendemos a perder de vista aquellas partes de nuestro trabajo que no deben cambiar porque se ocupan de aspectos duraderos de la experiencia humana de enfermedad (“illness” y “disease”). A menos que seamos capaces de hacer explícita nuestra contribución específica, no seremos valorados y podemos estar perdidos)
Sorprende leer esta sentencia y sentirla tan presente. Casi 30 años después y seguimos sin poder hacer explícita nuestra contribución específica como profesionales de atención primaria. La pregunta que surge entonces es si en algún momento el generalismo se ha ejercido como tal más allá de lo teórico, si ha tenido presencia y peso dentro de los diferentes sistemas sanitarios o si por contra, su estado natural desde su nacimiento ha sido este “estar en crisis” en un entorno neoliberal que la expulsa constantemente de las políticas y los presupuestos pero que a la vez la mantiene en el discurso enlatado como “eje vertebrador del sistema”.
La visión generalista ha ido perdiendo fuerza en las últimas décadas. La aceleración de los procesos, la entrada de valores del mercado en el sistema sanitario, la tecnificación de la medicina, los cambios de valores de la sociedad promovidos por el capitalismo en pro de un mayor individualismo, son solo algunas de las circunstancias que la han menoscabado.
¿Cómo explicar aquello que hacemos? ¿Cómo evitar sentirnos perdidos? ¿Cómo recuperar el sentido?
La atención primaria es la garante de la visión generalista dentro del sistema. Su esencia es la visión generalista. La enmarcan unos atributos (longitudinalidad, integralidad, accesibilidad, coordinación) formulados por Barbara Starfield en los años noventa, de los cuales la longitudinalidad asociada a los médicos/as de familia es la que ha demostrado tener mayores beneficios para la población en cuanto a mortalidad, morbilidad e ingresos hospitalarios (2,3).
Para Starfield, las características claves de la atención primaria son: el primer punto de entrada al sistema sanitario, el proveedor de atención centrada en la persona (y no en la enfermedad) a lo largo del tiempo, el proveedor de atención para todas las afecciones excepto para las menos comunes y la parte del sistema que integra y coordina la atención proporcionada en otros lugares o por otros.
Los países que invierten más en atención primaria son más costo-efectivos y tienen mejores resultados a nivel poblacional. Estos beneficios se inscriben en lo que también por los años 90 formuló Stange como la paradoja de la atención primaria, por la que consiguen resultados muy buenos a nivel poblacional pero menores a nivel individual (4). Decía Stange que la atención primaria estaba asociada con lo siguiente:
- Atención, aparentemente de peor calidad, a enfermedades individuales pero
- un estado de salud funcional similar a menor coste para personas con enfermedades crónicas y
- mejor calidad, mejor salud, mayor equidad y menor coste para el conjunto de las personas y las poblaciones.
Rudebeck (5) tiene claro qué conforma el generalismo y diferencia en él dos dimensiones. La dimensión biomédica, podríamos decir, entendida como la amplitud de conocimientos sobre enfermedades guiada por la demanda y ajustada a un nivel apropiado de responsabilidad (esta la tenemos ampliamente entrenada desde la carrera y es fácilmente mejorable) y el vínculo. Sólo si logramos ser fieles a la relación, al vínculo con las personas que atendemos y encontramos otros profesionales con valores compartidos, podremos conservar el generalismo pese a las agendas de nuestras organizaciones. Si nuestra práctica se centra más en lo biomédico, en la enfermedad, el generalismo está vendido.
Varios autores han hecho propuestas para dar cuerpo al conocimiento que entraña el generalismo. Entre ellos, destacan Joanne Reeve, que desde UK promueve la puesta en práctica del generalismo a través del “knowledge work”(6). Reeve describe el generalismo como “el conocimiento experto, diferente del utilizado por los especialistas focales, que tiene objetivos asistenciales relacionados con la vida cotidiana de las personas, no prioritariamente con las enfermedades y con la necesidad de adaptar la atención sanitaria a cada persona para conseguir estos objetivos”.
Abel Novoa propone el disposicionalismo como herramienta para gestionar los diferentes conocimientos disponibles en la consulta, trabajando con la persona para dar mayor o menor peso a un conocimiento u otro, según las prioridades del paciente a la hora de mantener su calidad de vida.
Siguiendo con Heath (7) (ver Fig.1), tiene claro que lo que hacemos principal y específicamente es ser intérpretes y guardianes de la interfaz existente entre la experiencia de la enfermedad o dolencia (illness) y la enfermedad (disease), evitando catalogar como una enfermedad un malestar, por ejemplo, pero también ser testigos de la experiencia de enfermedad del paciente (acumulamos experiencia sobre ese paciente en su proceso de enfermar). Responderíamos a la pregunta de ¿es o no es, eso que le ocurre al paciente, una enfermedad? Finalmente hacemos de gatekeeper o guardianes entre la atención primaria y la secundaria cuando evidenciamos la existencia de una enfermedad (¿se beneficiará esa persona con esa condición de una visión focal?). Pero tenemos un rol aún mayor, que es el de trabajar junto al paciente en hacer sentido de esa experiencia de enfermedad (illness y disease). Solo hablando con el paciente y conversando con él/ella en diferentes contactos a lo largo del tiempo y habiendo sido testigo de momentos banales y momentos más significativos en su historia de salud y enfermedad, podremos llegar a discernir cuándo ese motivo de consulta es diferente de las otras veces.
Para ser testigo y guardián hay que entrenar la escucha, la presencia, crear confianza, tener empatía y curiosidad para llegar a comprender mínimamente la experiencia que nos narra el paciente. El generalismo promueve una visión amplia sobre nuestra tarea profesional, donde se integran las necesidades del paciente y el conocimiento acumulado de este paciente a través de los contactos a lo largo del tiempo. Todo aquello que amenace la posibilidad de fortalecer este vínculo (todo lo que amenace a la longitudinalidad) amenaza también a la capacidad que tenemos para ejercer los beneficios potenciales que podemos generar sobre la salud de las personas y de las comunidades.
La visión generalista no concierne solo a la medicina o a la enfermería de familia, sino a todo el equipo y debería ser reconocida, protegida y ejercida por todas las personas que trabajan en el entorno de la atención primaria. Un administrativo/a también establece vínculo con las personas que llegan al mostrador y tanto más si está asignado a un cupo concreto, pues conoce a las personas que atiende, genera una relación con ellas a lo largo del tiempo que le permite detectar situaciones que se salen de la dinámica normal de esta persona (ha venido más veces últimamente, se le nota preocupado/a, …).
La persona y el vínculo. Sistemas complejos.
El dominio de la complejidad biomédica (teórica o práctica) lo tenemos entrenado, en mayor o menor medida, pero en todo caso es fácilmente mejorable. Surge la pregunta de qué hacemos con la complejidad cuando no tiene que ver con el ámbito técnico y en particular biomédico. Esta complejidad suele hacerse presente en cuanto la persona (y no solo la enfermedad) y su contexto, entran en escena. Trabajamos con expectativas, necesidades, priorizaciones sobre la vida, en salud y en enfermedad, con el contexto de la persona que tenemos delante.
El otro nos interpela y nos genera una responsabilidad o compromiso tanto más grande cuanto mayor vínculo tengamos con ella (8). Una de las muchas cargas invisibles en la atención primaria es la que implica hacerse cargo de lo que le ocurre al paciente, la longitudinalidad y el vínculo. Esa persona vuelve. En un entorno de urgencias eso no suele ocurrir. En la atención especializada pasa, pero en situaciones muy concretas, espaciadas en el tiempo y con relación a la enfermedad que presenta la persona. Por eso en esos casos hablamos de continuidad y no de longitudinalidad.
Tanto más importante se vuelve el vínculo y el conocimiento acumulado tras varios contactos con el paciente cuando la situación que plantea la persona en la consulta trata de un malestar y no de una enfermedad o de unos síntomas que no tienen una traducción biomédica y no concuerdan con las categorías mentales de ese marco hegemónico. ¿Qué ocurre si aplicamos ahí una visión focal? Por un lado, podemos tratar un malestar como una enfermedad y en este caso estaríamos medicalizando un malestar de la vida (es decir, haciendo sentir a la persona enferma cuando no lo está). En los síntomas que no tienen traducción biomédica clara, lo más frecuente es que respondamos con un “no tiene nada” y dejemos de poner atención en esa situación (y a veces en la persona).
Pero, en atención primaria, el paciente sigue ahí. Esperándonos para construir un sentido a lo que le pasa, darle una explicación. Pero le hemos abandonado porque no “encaja” (ya no solo su enfermedad, si no él mismo como paciente). Un ejemplo de esas situaciones lo constituyen los síntomas sin explicación médica, las enfermedades que no disponen de tratamiento biomédico, pero también pueden entrar en este grupo los problemas sociales, económicos, laborales, relacionales que producen sufrimiento y pueden llegar a enfermar. Ante estas personas urge más que nunca estar presentes y acompañar. Evidenciar nuestro compromiso y sostener junto a ellas su sufrimiento. Hacernos cargo y testimoniar la realidad situada de esa persona, alzar la voz ante lo que la está enfermando. Estando presentes encarnamos nuestro compromiso y lo hacemos visible ante el paciente.
La colonización de la visión focal en la atención primaria.
Si la sociedad está encandilada con la subespecialización y fascinada por la técnica y la biomedicina, nosotros no somos muy diferentes a la población general. De hecho, somos población general. Y también estamos fascinados. Por aquello que hemos construido como patológico, por el valor del colesterol, por la fracción de eyección, por ese valor alterado en la analítica. Por arreglar cosas. Hemos dejado de poner el foco en intentar conseguir que la persona mantenga o mejore aquello que para ella constituye lo primordial a mantener para disponer de una buena salud o calidad de vida según sus parámetros vitales. Rechazamos lo indiferenciado, lo que nos es difícil de describir, cuando estos constituyen el terreno de la incertidumbre en el que, se supone, navegamos como profesionales de atención primaria. Estamos perdiendo el enfoque generalista colonizados y secuestrados por la promesa de certezas de la focalidad, de la MBE, por un pensamiento causal lineal en lugar de uno no lineal.
Como decíamos, esto no solo nos ocurre a nosotros, profesionales de atención primaria. Pero, entendiendo la atención primaria como la garante del generalismo y a éste como una forma de mirar más amplia sobre la salud y la enfermedad, renunciar a él a favor de la mirada focal o dejarse colonizar por ella, constituye un grave problema.
Edgar Morin apunta, en el su libro “Los siete saberes necesarios para la educación del futuro”, que las personas estamos perdiendo la capacidad de comprender lo que es complejo (9). Con complejo indica aquello que está tejido junto, que es interdependiente, interactivo e inter-retroactivo, entre el objeto de conocimiento y el contexto, entre las partes y el todo y entre las partes entre ellas. La focalización es una forma de fraccionar los problemas y de separar aquello que está unido, unidimensionalizando lo que es multidimensional y rompiendo o invisibilizando la red que los mantiene unidos. El neoliberalismo y la entrada de valores de mercado en la sanidad aún han hecho más palpable la crisis de conocimiento y comprensión de la complejidad.
Un ejemplo concreto lo constituye la entrada de las ecografías en la atención primaria. Una herramienta usada con visión generalista tiene valor, siempre y cuando el realizarla no implique dejar de hacer tareas que constituyen la raíz de la profesión (domicilios, atención al final de la vida, en el caso de la medicina de familia, por ejemplo). Un apartado relacionado con el abordaje de la complejidad lo constituyen los cuidados. Estos también responden a la multidimensionalidad, e invitan a atender y a visibilizar el tejido o la red que hace que las cosas estén juntas y a respetar qué maneras de tejer su red tiene cada persona. Dejando de cuidar, perdemos la capacidad de tejer vínculos. La lógica de la biomedicina tiene poco que ver con la lógica del cuidado, pero ambas son necesarias. Atender a aquello que es complejo incomoda y agota (porque requiere presencia y esfuerzo), pero también da sentido a la práctica y nos permite ser creativos al imaginar múltiples escenarios vinculados a múltiples circunstancias y a prever diferentes consecuencias a cada escenario. Nos permite crecer como profesionales (y como personas) porque nos pone en situaciones que nos requieren de una forma plena, que nos cuestionan y que nos espolean a conocernos mejor y a situar y vincular lo que le sucede a esa persona concreta, en ese momento concreto de su vida y en el momento histórico en el que esto sucede.
La forma en cómo organizamos los centros de salud empuja a desenfocar el vínculo, invita a focalizar en la enfermedad, a fragmentar nuestra actuación, a perder la longitudinalidad, a una accesibilidad estéril (que continúa sin llegar a los colectivos más vulnerables) y pone en peligro la integralidad (la capacidad para identificar las necesidades de salud del paciente y la del sistema de salud para resolverlas). Parecemos medusas a merced de las olas. La organización nos lleva a lugares hostiles y nosotros nos mecemos incapaces de recordar cuál es el faro que nos guía (el generalismo) y el puerto al que hay que llegar (las personas que atendemos), desviviéndonos por realizar las tareas encomendadas (sean las que sean y cuantas sean) lo mejor que podamos (maldita obediencia).
Por otro lado, existe el peligro de que el discurso idealizado de los atributos de la atención primaria y del vínculo sirva solo, como ocurre en ocasiones con las utopías, para aliviar momentáneamente la desazón de la precariedad vivida y continuar subyugados a sus condiciones sin dejarnos aliento para transformarlas. El discurso utópico como anestésico paralizante ante la realidad. Ejerciendo una práctica indiferente, huyendo de la complejidad y del generalismo, refugiándonos en la biomedicina y en la focalidad, perdemos la capacidad de hacer lo que Iona Heath definió como los roles esenciales de la atención primaria: “ser intérpretes, ser guardianes y ser testigos.
Es decir, asesorar y ayudar a las personas en su recorrido por el sistema sanitario, protegerlas del exceso de este (tarea cada vez más acuciante) y ser testigos de su proceso de enfermar y de morir (estar presentes) y a la vez, ser la voz que denuncia las causas por las que las personas enferman (hacer política)” (10). Perdemos la oportunidad de encargarnos de esa realidad que nos consume.
¿Cómo aprendemos? El oficio.
Como ocurre en otros oficios, parte de nuestro aprendizaje se realiza viendo cómo lo ejecutan otros, con el ejemplo de otros. Recibimos estudiantes de medicina con una fuerte formación orientada a la enfermedad, estudiantes de enfermería que disponen de una visión más centrada en los cuidados. EIRs y MIRs se insieren en un equipo particular con una organización particular y son tutorizados por profesionales con mayor experiencia en la atención primaria y también, de forma secundaria, por aquellas otras personas vinculadas a ese contingente y a ese equipo (médico/a, enfermero/a, administrativo/a, trabajador/a social). Aquello que ven que otros hacen es la base sobre la que fundar su práctica. Así, la responsabilidad del tutor/a es la de transmitir una práctica generalista. Si el tutor/a tiene una práctica más centrada en la enfermedad, de supervivencia, transmite una práctica no generalista, aunque su discurso lo sea, perpetuando la idea que el generalismo es difícil de aplicar en la práctica. Les instamos a ejercer una teoría que seduce pero que se estrella en la práctica. El generalismo se convierte en un animal mitológico.
De la misma manera, cuando alguien entra por primera vez a trabajar en un equipo de atención primaria aprende de lo que hacen los otros, sea cual sea el colectivo al que pertenece. Por eso es importante no solo transmitir en que se basa la atención primaria (sus atributos) sino ejercerlos y protegerlos en la práctica de nuestra tarea profesional, desde las consultas hasta el mostrador. Se construye así una dinámica y un tono coherentes en el equipo que el paciente percibe.
La generación de conocimiento en atención primaria.
La pérdida del generalismo también ha afectado a la producción de conocimiento en la atención primaria. Muchos de los artículos publicados carecen de contenido generalista y tienen que ver con la enfermedad y con un enfoque biomédico/focal, tecnificado. Cabría repensar qué preguntas surgen en la práctica generalista que sería interesante tratar de investigar, en relación con la práctica, con los atributos, con la relación médicopaciente/enfermero-paciente/administrativo-paciente, etc. La generación de conocimiento orientada a la atención primaria permite cimentar y posicionar el cuerpo de conocimiento de la misma.
ETAPA 2. EL PROFESIONAL AUSENTE o DISTRAÍDO. (despersonalizarse).
El rol profesional que desempeñamos se centra (o debería centrarse) en ejercer el generalismo en un marco de atributos que definen la atención primaria ante una persona en concreto a la que esta visión puede contribuir a mejorar su estado de salud. Definimos como rol profesional, el conjunto de conductas que realiza una persona o que se espera que esta realice en función de la posición que ocupa. ¿Cuál es nuestro rol profesional? ¿Sabríamos definir en qué consiste? ¿Qué le da contenido? Ocupamos un rol (como si fuera una vaina, un continente) pero no lo habitamos (como personas) ni somos fieles a su contenido. Realizamos nuestro rol profesional de forma performática, lo mecanizamos, pero no lo encarnamos, pues lo hemos vaciado de contenido. Disfrazamos con la técnica y la biomedicina (que dominamos), con el uso de las guías de práctica clínica de forma acrítica (como escudo), el razonamiento clínico y la abstracción. En nuestra ausencia, se le ha dado otro contenido y se le sigue dando. Sergio Minué hace ya bastantes años advertía que la atención primaria era como un corcho, en el que todo el mundo colgaba algo. El corcho estaba en blanco, por sí mismo, desprovisto de contenido. El rol profesional asignado (¿por quienes?) y que hemos comprado, vacío de contenido, se ha vuelto una funda rígida, invivible e inhabitable del que huye la persona que lo debe encarnar e interpretar en busca de una funda más flexible, más vivible y habitable. A falta de contenido, las demandas sindicales ponen su foco en reducir el número de visitas y en aumentar el tiempo por visita, en un intento de seguir protegiendo esa vaina, pero sin saber que solo contribuyen a su vaciado.
Se junta que, además de permanecer en esa vaina inhabitable, somos colectivos profundamente obedientes. Queremos hacer la mejor performance posible de la tarea que nos encomiendan. ¿Pero y si esa tarea estuviera desvirtuada? ¿Estaríamos en posición de darnos cuenta? ¿De dejar de hacerla? ¿Sabríamos qué tendríamos que hacer en su lugar? La brecha entre el discurso de una atención primaria garante de unos atributos y de una visión generalista (como la descrita en los apartados anteriores) y la realidad cotidiana que vivimos como profesionales cada vez es mayor. Con un rol inhabitable, reforzamos la imagen que contribuimos a crear con nuestra actuación día a día y que odiamos. Por otro lado, esta vaina inhabitable nos vuelve en contra de los pacientes, a quienes, en lugar de aliados, vemos como enemigos. Los pacientes como una masa homogénea que quieren pruebas complementarias, una derivación, un tratamiento, farmacológico, a poder ser. Antes de venir a consultarnos, la mayoría de los pacientes han recorrido un largo trayecto en el que han elaborado, en mayor o menor medida, aquello que les está ocurriendo, en busca de un significado. Las expectativas de los pacientes, al ser preguntados, tienen más que ver con la comunicación en la relación médico-paciente y con que esté presente que con pruebas, derivaciones o tratamientos.
Sucede que sobreestimamos (sobre todo en medicina) los deseos de los pacientes de recibir ciertos servicios relacionados con la atención (recetas, pruebas complementarias, derivaciones) (11).
¿Cómo hacer que ese rol profesional sea habitable?
Primero tendríamos que darnos cuenta de que es inhabitable. Darse cuenta. Como motor de cambio. Necesitamos mejores condiciones de trabajo sí, pero también medidas para recuperar su contenido (recuperar la visión generalista – y los atributos que la enmarcan-, estar presentes y fortalecer el vínculo con las personas que atendemos, hacer política).
¿Práctica de supervivencia?
Las amenazas para poder realizar correctamente nuestro trabajo (crear vínculo para poder ser guardianes) llegan desde múltiples lugares. Las condiciones laborales en las que ejercemos nuestras prácticas se precarizan, burocratizan y protocolizan, creando hábitos rígidos y disruptivos en nuestra práctica para sobrevivir. Los cambios organizativos que se adoptan en los diferentes centros pueden generar prácticas disruptivas que rompan una o varias dimensiones de la atención primaria.
Esta práctica de mínimos, de supervivencia, nos empuja a no estar presentes (a huir de nuestro rol profesional que se ha vuelto invivible). Ambos aspectos provocan un distrés moral elevado del cual podemos quedar anestesiados inconscientemente (al no poder/saber lidiar de otra forma con esa disonancia cognitiva) y pueden tener que ver con la renuncia de personas muy abnegadas a ejercer como médicos de familia, como enfermeros/as, ante la incapacidad de imaginar escenarios mejores y de transformar la realidad existente.
Los hábitos disruptivos acaban manteniéndose y erigiéndose como la práctica habitual, con el peligro de que la práctica original se olvide. Los profesionales adquieren un hábito de supervivencia con un perfil de obediencia (queremos hacer bien aquello que hacemos o que nos indican que debemos hacer) y los gestores van como pollos sin cabeza fragmentando la atención, proponiendo cambios organizativos surrealistas sin saber en qué se basa la potencialidad de la atención primaria y por tanto sin saber qué deben proteger y priorizar.
La atención a la complejidad y por tanto a la persona se rechaza porque se ve inalcanzable en las condiciones actuales. El vínculo se menosprecia, disminuye la capacidad de escucha y nos refugiamos en la enfermedad, en lo biomédico. Las personas traen su malestar a la consulta y nosotros damos a ese malestar el mismo trato que damos a las enfermedades (diagnóstico, pruebas, tratamiento farmacológico). Convertimos al sano en enfermo. Y lo incorporamos en la rueda del sistema sanitario, saturándolo. Capamos su capacidad política, lo anestesiamos. Solo así se entiende el aumento de la prescripción en ámbitos como el de la salud mental (muy asociado a la pobreza, al género femenino, al paro).
Mantener esta práctica de supervivencia prescindiendo del vínculo empobrece la práctica y a quien la practica. Hace que el profesional se distancie de la persona que atiende, y a la vez se retroalimenta, porque eludir el vínculo, no responder a la interpelación del otro y solo a su enfermedad, es transitoriamente fácil y satisfactorio (fantasía de resolución) pero a largo plazo genera sufrimiento e incomodidad, cada vez más difíciles de confrontar para el profesional a medida que se perpetúan en el tiempo.
Si esta es nuestra práctica, es también nuestra explicación a la población de lo que hacemos y de lo que puede esperar de nosotros. Un compromiso efímero y biomédico. Nada más. Esta práctica de supervivencia en la que estamos inmersos y distraídos se centra más en el hacer que en el pensar. Hacer tiene que ver otra vez con la enfermedad y con los circuitos (protocolizados) en un plano virtual que podemos automatizar, y pensar tiene que ver con las personas pues exige la presencia de uno mismo, la exposición al otro, y la interacción con la persona a la que atiende (¿qué beneficio puede reportar a este paciente esta prueba, tratamiento o derivación? ¿Qué le supondrá desplazarse a hacer esta prueba?) que hay que sostener, en un plano terrenal (el cuerpo del paciente, el cuerpo del profesional y el espacio de interacción entre esas dos personas). Pensar proyecta la posibilidad y el riesgo de enlodarnos. Volver al vínculo, es florecer como profesional, recuperar el sentido. Desligarse del vínculo, perder el sentido, perecer.
ETAPA 3. LA GRAN PERFORMANCE (profesionales ausentes en movimiento).
El sistema sanitario empieza a funcionar de manera preocupante en inercia por sí mismo con losprofesionales como engranaje y como actores en una performance con el supuesto objetivo de aportar beneficio a la salud de los pacientes. (Cabría preguntarse qué entiende por “salud” el sistema sanitario). La performance se alimenta del profesional ausente, de la falta de presencia y de abstracción y de la dificultad creciente de hacerse cargo. Tenemos profesionales ausentes que adquieren como rol profesional el que el sistema, los directores de equipo y los departamentos de salud de cada comunidad han creado junto a las promesas de inmortalidad de la biomedicina y las insuficiencias en mejorar las condiciones de vida de las personas. De lleno en la cultura del hacer, si valoran al profesional por el número de visitas, tenemos a profesionales que hacen, citan, recitan, derivan, pero sin que eso aporte ningún cambio real en el día a día del paciente ni en la mejora de eso que le sucede a quién consulta que nadie atiende ni resuelve de forma significativa (para el paciente) y que se retroalimenta constantemente.
Otra vez, nos encontramos ante dos planos. Un plano virtual, en el que se encuentran los profesionales y el sistema sanitario (descrito anteriormente) y otro en un plano terrenal (el cuerpo de la persona), en el que se encuentran los pacientes, que siguen nuestra performance incoherente (que ahora los manda ahí, luego aquí, de nuevo ahí y luego les pregunta que porque han venido a la visita) tratando de mejorar su estado de salud, aumentando el riesgo de yatrogenia a cada contacto. Uno puede entrar y salir del sistema sin saber bien bien qué ha ocurrido, pero mareado (entre visitas, pruebas, seguimientos) y con suerte sin más daño.
Una consecuencia posible de esta inercia es que de alguna manera el paciente se ve obligado a entrar en ella representando un papel. Un papel que o bien encaje en todo este delirio que hemos construido (el paciente sucumbe al sistema) o bien le obligue a tener que pensar en actos creativos para retorcer el sistema, como condición para “ser escuchado” y “obtener” un beneficio significativo en su salud.
Y hasta aquí, queridos compañeros/as el maravilloso e increíble proceso de morirse por dentro de la atención primaria del cual, si bien viene mediado por el contexto opresor que hay que denunciar y al que hay que reclamar mejoras, no podemos eludir la responsabilidad de esa pequeña gran parte que sí depende de nosotras.
FORMAS DE VOLVER
Sin embargo, no todo está perdido. Pero es necesario que podamos realizar un doble movimiento simultáneo.
Movimiento hacia dentro, para parar y abstraernos, revisar en qué momento profesional estamos y qué tipo de práctica llevamos, si es coherente con el generalismo y con los atributos de la atención primaria, si es una práctica de supervivencia, hasta qué punto estamos presentes en la consulta y hasta qué punto encarnamos un compromiso para los pacientes (observar, reconocer y cargar con la realidad que nos envuelve) y encontrar las formas de poder transformar esa realidad (encargarse de ella, encontrar el sentido en lo que hacemos). Algunas propuestas para llevar a cabo este movimiento dependen de nosotras:
- Recuperar el cuidado (en las palabras que usamos, en la mirada y la escucha atentas, estando presentes ante el paciente, haciéndonos cargo, encarnando el compromiso que tenemos con las personas que atendemos) hacia los demás y a la vez hacia nosotras mismas (una cosa puede llevar a la otra).
- Dotar de contenido generalista al rol profesional y recuperar el oficio (ampliando nuestra mirada más allá de la biomedicina, abrazar la complejidad, usando los diferentes conocimientos disponibles y construyendo vínculo – acumulando conocimiento sobre el paciente a través de múltiples conversaciones-, conocer y tener presentes los atributos de la atención primaria en nuestra práctica y en la de nuestras organizaciones, poder ser intérpretes y guardianes). Aterrizar o encarnar la teoría en la práctica.
- Generar espacios de reflexión entre profesionales y de promoción de la acción conjunta. Ejemplos: comentar casos complejos, identificar los atributos o la ausencia de estos en lo que hacemos y en cómo funciona cada centro, pasar visita con otros compañeros, ya sean del mismo equipo o de otros equipos, del mismo estamento o de otros, para generar conversaciones sobre el contenido de nuestra práctica.
- Trabajar la abstracción y la imaginación a través de otras disciplinas. Crear un fondo de armario con otras miradas: literatura, cine, pintura, teatro, antropología, sociología, filosofía, ….
- Priorizar aquellas tareas que sí tienen que ver con nuestro rol respecto a otras que tienen que ver con la inercia del sistema.
- Urge generar conocimiento desde la atención primaria sobre la atención primaria (atributos, generalismo).
Movimiento hacia fuera, colectivo, para reclamar aquello que necesitamos para habitar nuestro rol profesional, desobedecer aquellas directrices que atenten contra el generalismo, tejer alianzas con la población y otros sectores (maestros, p.ej.) que vivan el constreñimiento de su rol profesional por la rigidez y burocratización creciente de las estructuras organizativas, para explorar conjuntamente los márgenes e imaginar acciones para expandirlos. Algunas propuestas para expandir esos márgenes:
- Reclamar a los directores de equipo, a las gerencias, a los departamentos de salud de cada lugar las condiciones necesarias para hacer habitable el rol profesional.
- Alzar la voz sobre aquellas situaciones y políticas que impiden desarrollar el generalismo dentro del sistema sanitario.
- Hacer pedagogía a políticos, otros profesionales sanitarios, población general y sindicatos sobre la atención primaria, sus atributos, sobre el generalismo y sobre la importancia que tiene en un sistema sanitario cuidar y fortalecer la atención primaria (y a sus profesionales) para que esta pueda desplegar todo su potencial de beneficio a la población.
- “Alzar la voz” para exponer aquello que enferma a las poblaciones que tenemos asignadas y que tiene que ver con las condiciones precarias de vida (abogar por los pacientes, encarnar ese compromiso). Contactar con otros agentes sociales (representantes sociales de la comunidad donde trabajamos, etc.) y construir propuestas a nivel local.
PREGUNTAS
¿Has notado cambios en tu práctica? ¿En la forma de crear vínculo? ¿Qué formas de estar presente identificas en tu práctica?
¿Identificas en la organización del equipo donde trabajas elementos que amenazan/protegen los diferentes atributos de la atención primaria? ¿Cuáles? ¿Cómo?
¿De qué manera/s crees que se puede recuperar el generalismo? (propuestas individuales y colectivas)
Gemma Torrell es médica de familia y coordinadora del Grupo de Trabajo de Bioética de la semFYC
BIBLIOGRAFÍA
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