Donad Berwick es un genio de los sistemas de salud. Todo lo que dice es relevante, al menos para mi. En las últimas semanas ha escrito dos textos que merece la pena reseñar y comentar. Hoy solo lo haré extensamente con el primero de ellos.
En «Choices for the «New Normal» analiza las enseñanzas que esta crisis debería dejar para los sistemas de salud: ritmo, estándares, condiciones de trabajo, proximidad, preparación y equidad.
(1) La velocidad de aprendizaje: para Berwick, ha quedado claro con esta pandemia que el sistema de salud tiene una enorme capacidad de adaptarse a las necesidades. Hasta ahora la velocidad de incorporación de las innovaciones era lenta (un estudio calculaba que el tiempo medio hasta que una innovación beneficiosa alcanzaba una diseminación adecuada en los sistemas de salud era de 17 años). No en esta pandemia. Ejemplos como la organización de los servicios asistenciales, el rediseño de circuitos o la rapidez con la que se describieron los primeros brotes en la literatura; la construcción de hospitales de campaña en un tiempo récord o la elaboración de guías de «sólido pedigrí» en pocas semanas, han demostrado que las suposiciones sobre cuánto tiempo tarda un sistema de salud en aprender y transformarse, «cuánto se tarda en progresar», pueden ser muy distintas si existe voluntad y urgencia.
La pregunta que me resuena con esta reflexión de Berwick es si seremos capaces de aplicar esta nueva velocidad de transformación a áreas que desde hace décadas están necesitadas de cambios profundos. Aspectos críticos como la polimedicación, el sobrediagnóstico, la seguridad o el deficiente desempeño de las organizaciones al final de la vida, producen miles de muertos y sufrimiento evitable todos los años. Son pandemias cotidianas con las que nos hemos acostumbrado a vivir, esperando que los cambios, tantas veces propuestos, lleguen. Estoy con Berwick en que esta pandemia ha demostrado que cuando hay voluntad, liderazgo y un sentido de misión, los sistemas de salud son capaces de cambiar a gran velocidad.
(2) El valor de las normas: Berwick cree que «en la nueva normalidad, los clínicos serán menos tolerantes con la variabilidad injustificada». Ante el nuevo territorio COVID-19 la necesidad de los profesionales por tener estándares de confianza ha sido universal. Señala el autor un ejemplo relevante: la importancia que los criterios éticos han tenido para la práctica en condiciones de escasez de recursos.
Mi percepción y experiencia es semejante. Las recomendaciones que mi organización, el Servicio Murciano de Salud, elaboraba para cada contingencia durante la pandemia eran seguidas con rigor por los profesionales. Esta nueva (auto)disciplina es exigente con la calidad de los estándares y normas. El reto ahora es cómo desarrollar la inteligencia corporativa en un territorio hasta ahora agarrotado por las inercias y el comportamiento auto-referencial. Desde luego, la relevancia de la reflexión ética en los protocolos asistenciales debería definitivamente quedarse. Pero mi impresión, siguiendo a Berwick, es que en el mundo post-COVID, los sistemas de salud pueden haber desarrollado una mayor sensibilidad hacia las normas siempre que sean participadas y sólidas, ética y científicamente. Esta nueva sensibilidad debería ser aprovechada por las organizaciones para poner en marcha procesos de inteligencia colectiva capaces de generar recomendaciones que sean percibidas por los profesionales como herramientas útiles para reducir la incertidumbre. Pero la autoridad deberá acreditar su fiabilidad, ganarse la confianza, una vez sobrepasadas las urgencias.
(3) Proteger a los profesionales: El SARS, el MERS y el Ébola ya pusieron a los trabajadores de la salud en un riesgo muy alto. La pandemia COVID-19, debido a su escala, ha amplificado esa amenaza de forma masiva. Lamentablemente, la atención a la seguridad de los trabajadores de la salud, no ha sido hasta el momento una prioridad. Ahora es evidente lo poco sensato que ha sido permitir que millones de trabajadores se enfrentaran a riesgos personales que no hubieran existido si los equipos de protección y los protocolos se hubieran organizado con antelación.
En mi opinión este es un elemento clave. En el nuevo escenario la seguridad de los profesionales debe ser una prioridad. La seguridad no solo depende de factores materiales sin también de intangibles como son los psicológicos. Tras la catástrofe, hay dos riesgos: la sobreactuación, con procedimientos redundantes e innecesarios que perjudiquen el adecuado funcionamiento de la organización; y la autopercepción de indefensión, si esta nueva sensibilidad hacia la seguridad de los profesionales por parte de las organizaciones no se trasmite adecuadamente, independientemente de que se tomen medidas acertadas. De nuevo, la capacidad de la organización para de generar estándares participados y sólidos, ética y científicamente, va a ser esencial. Como dice Berwick: «Sin una fuerza de trabajo física y psicológicamente segura y saludable, no es posible una atención a la salud de excelencia»
(4) El cuidado a distancia: para Berwick, la COVID-19 ha desenmascarado que muchas visitas clínicas eran innecesarias y, en el actual contexto, probablemente, imprudentes. «La telemedicina ha surgido; la proximidad social es posible sin la proximidad física» escribe. Para el autor, el progreso en las últimas dos décadas, en relación con la regularización de la atención virtual, ha sido dolorosamente lenta. El virus ha cambiado esto en semanas. «¿Persistirá la lección, en la nueva normalidad, de que la visita al consultorio, para muchos propósitos tradicionales, se ha convertido en un dinosaurio, y que las rutas para obtener ayuda, consejo y cuidado de alta calidad, a un costo menor y a mayor velocidad, son potencialmente muchas?» se pregunta el bueno de Donald.
Sin duda, la atención telefónica o virtual podría ser capaz de liberar mucho tiempo de los profesionales, siempre y cuando, esta mayor accesibilidad esté adecuadamente filtrada y organizada. En realidad, en mi opinión, lo que ha enseñado esta pandemia es que hay muchas consultas innecesarias. Si pensamos que esas consultas innecesarias pueden vehiculizarse a través de teléfono o procesos virtuales nos encontraremos rápidamente con una sobrecarga telemática inasumible. Hay que aprovechar para, además de establecer nuevos formatos asistenciales, exigir a la ciudadanía una nueva responsabilidad en la utilización de los servicios de salud, naturalmente, con empatía y cuidado.
(5) Estar preparado para las amenazas: el cimiento de esta preparación es la salud pública. En las últimas décadas, varios informes importantes han tratado de llamar la atención sobre esa falta de preparación. «El número de víctimas de la COVID-19 puede ser el mayor que se haya pagado hasta ahora por este fracaso» piensa Berwick. Amenazas que hasta ahora parecían lejanas debe ser contempladas como reales, desde bacterias multirresistentes y otro virus a ciberamenazas.
En mi opinión, la preparación debe incluir un sistema de información adecuado. No podemos seguir trabajando a ciegas en los diferentes contextos. Tenemos que ser conscientes de los resultado de nuestras acciones e inacciones; de los positivos y de los negativos. Esta pone la pelota en el tejado de la salud pública pero también de los sistemas de información y control de la calidad.
(6) Desigualdad: tal vez la llamada de atención más notable de todas sea la desigualdad, cree Berwick. El desigual número de víctimas de la COVID-19 entre los pobres, las minorías, los marginados o los ancianos que viven en gigantescos, mal asistidos sanitariamente y deshumanizados centros residenciales es muy obvio. La pregunta de Berwick es directa: «¿Se comprometerán por fin los dirigentes y la sociedad en la creación de una red de seguridad, social y económica, firme, generosa y duradera?» Esto lograría más para la salud y el bienestar humano que cualquier vacuna o droga milagrosa.»
Este último punto enlaza perfectamente con el siguiente texto de Berwick que queríamos reseñar del que solo diremos, por ahora, es una poderosa llamada al activismo político (en el sentido de transformación social) a todos los profesionales de la salud.
Lo que es seguro es que algunas de estas consecuencias positivas desaparecerán rápidamente a menos que se establezcan políticas y se cambien las prácticas de las organizaciones. ¿Estamos a tiempo?
Abel Novoa es médico de familia
Dos incisos:
A la hora de recoger el capítulo de enseñanzas, nos sobra ahora mismo en España experiencia propia, y no hace falta recurrir a opiniones o argumentos de autoridad del extranjero.
Se ha echado en falta durante la virulencia de la pandemia, cuando por ejemplo en hospitales de Madrid se saltaba literalmente sobre fallecidos en pasillos, comentarios, apuntes, invitación a reflexión, y compartir conocimientos del momento a páginas como estas.
Ahora, que afortunadamente ha amainado, muchas de las cuestiones llegan tarde.
Un inciso más:
En esta nueva etapa post virus de Wuhan, sería deseable que los comentarios ya vengan traducidos del español al español. Ahorrar en neologismos y nuevos sentidos a palabras ya viejas, así, como utilizar palabras ya viejas para situaciones y conceptos no tan nuevos, nos ahorraría a todos un esfuerzo de traducción a la hora de dar sentido a textos de autores estrella que, muchas veces, pretendiendo descubrir la pólvora no hacen sino redescubrirnos el Mediterráneo.
Sería de agradecer.
Bastante ingenuo el artículo. Lo que el personal de salud experimentó en esta pandemia es su precarización laboral, que su vida vale poco,su falta de autonomía en las decisiones, la ausencia de democracia y de APS.
El teletrabajo implica más explotación, en esta pandemia intenet, luz y gastos de instrumentos estuvieron a cargo de lxs médicxs.
En efecto.
Cualquier análisis serio no puede ponerse de perfil ante la especial virulencia sufrida por el personal sanitario en particular y la población en general en España.
Algo y por alguien, se habrá hecho muy mal.
¿Faltan incisos (2+1=3) o sobran “caninos”?
Buenos días de domingo desde América del Sur. Me parecen muy interesantes los artículos publicados en NoGracias. No sé qué posibilidades tendrían de convocar una discusión sobre COVID-19 desde el sentido común. Soy médico y viróloga. Me siento profundamente decepcionada y preocupada por el poco espacio para la honestidad en los medios científicos de mayor reconocimiento. Me cuesta creer que la mayoría de los investigadores, de las diversas disciplinas, no estén tratando de integrar sus conocimientos, no sólo los que van produciéndose en el estudio de la nueva enfermedad sino aquellos que por muchos años han formado el cuerpo de saberes de las especialidades. ¿Cómo aceptamos que se concluya que tal o cual medicamento es o no efectivo, sin haber comprendido la fisiopatología del momento clínico en que se utiliza? Lo ineficaz no es el plasma, no es la ivermectina, no es el corticoide…. lo realmente ineficaz es no definir un objetivo terapéutico y dar palos a ciegas. Esto es irresponsable. ¿Nos olvidamos de las interacciones medicamentosas o de los efectos negativos que un fármaco puede tener? ¿Por qué se aprobó un antiviral como el remdesivir en COVID-19? Los virólogos sabemos que el SARS-CoV2 no podría ser totalmente controlado por un análogo nucleosídico porque aunque éste «confunda» a la polimerasa nsp12, el virus cuenta con la nsp14 que pasa a continuación corrigiendo los errores de lectura. a priori podíamos saber que no funcionaría. ¿Entonces? ¿Quién no dijo a tiempo lo que debía decir antes de que ensayaran con personas esta opción? ¿Quién no permitió que eso se dijera?
El sentido común parece ausente. Estamos frente a una enfermedad viral autolimitada en el 80% de los casos. El agravamiento se relaciona con factores de riesgo bien identificados. ¿Nadie piensa preguntarse si tienen un denominador común como, por ejemplo, la elevación de la beta 2 microglobulina? ¿Nadie piensa explicar cómo se llega de la infección viral a la tan citada tormenta de citoquinas, sin hacer un rollo de ciencia ficción? ¿Nadie piensa alertar sobre el disparate que podría ser el uso de medicamentos que «mejoren las defensas»? Justamente esta enfermedad se complica cuando aparece la respuesta inmune adaptativa, y no figuran las personas viviendo con VIH entre los grupos de riesgo. ¿Hace falta mayor evidencia para sospechar que el problema no radica en una debilidad del sistema inmune? Esta enfermedad en sus etapas graves se caracteriza por inflamación y coagulación. ¿Cuál de los denominadores comunes a los grupos de riesgo participa de ese proceso? Una vez más, la beta 2 microglobulina, en especial actuando como transportador plasmático de cardiolipina. Si algo bloquea a este anticoagulante natural (incrementado en todos los grupos de riesgo), se produce inflamación y trombosis. ¿Qué podría formar un complejo con ellos? Los anticuerpos, en especial la IgG cuando hace su aparición tempranamente. ¿Por qué? Por similitud entre este péptido humano y un antígeno viral. ¿Sería este el único microorganismo que produciría enfermedad autoinmune por similitud de péptidos? Claro que no, lo que quizás otros no lo producen de manera tan aguda. Que el péptido implicado sea esta proteína transportadora, ¿explicaría la diferencia entre hombres y mujeres? Sí, porque cardiolipina y estrógenos usan el mismo transporte, con lo que habría menos disponibilidad para la combinación B2M+CL.
Esta enfermedad está causando una larga evolución en muchos casos (long tail) y se reportan muchas PCR positivas dos meses después. ¿Puede SARS-CoV2 dejar latencia en células dendríticas penetrando a través del receptor DC-SIGN, como mismo hace in vivo el VIH1 y el SARS-CoV in vitro?
Siendo el estrés oxidativo el elemento central del cuadro agudo y notándose que el paso del estado moderado a grave y crítico es muy brusco… ¿podría estar habiendo una transformación de proteínas por acumulación de peroxinitritos? ¿la hemoglobina entre ellas? ¿valdría la pena medir metahemoglobina en un grupo de pacientes, dado que esto no se detecta por oximetría ni gasometría convencional?
si se detectara metahemolobinemia, ¿podría revertirse, e impedirse la hipoxia tisular usando azul de metileno o ácido ascórbico?
Esta enfermedad nos ha alejado de aplicar lo aprendido desde hace mucho. Lo nuevo aquí es el virus, pero no deberíamos inventarnos rarezas. Siento mucha vergüenza al pensar que la comunidad científica se esté distanciando de la humildad y que en esa carrera desenfrenada por hallar la fórmula sensacional, se abandone la esencia de servir a la gente.
Gracias a ustedes por la labor rigurosa que realizan.
Valiosos comentarios.
Quizá por el momento la atención investigadora se ha centrado más en los sujetos enfermos, y ha dejado de lado girar la atención 180 grados hacia los sujetos aparentemente inmunes o que se deshacen del virus muy fácilmente, siendo estos los que por número indican más la normalidad de respuesta poblacional, y de cuyo estudio pueden sacarse enseñanzas importantes. El debate centrado en esa “tormenta de citoquinas” no ha brindado más beneficio conceptual que el recurso muy antiguo de invocar “ la inflamación”.
Pero quisiera hacer una pregunta específica:
Mirando cifras diarias de países europeos cabe extraer la impresión de que el virus está perdiendo virulencia. Lo anterior no sería extraño en virus que saltan de especie y terminan atenuándose, y ya ha pasado con coronavirus anteriores.
¿Cree usted que el virus se está atenuando?