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Resumen
En España se reformó la atención primaria en 1984 creando los centros de salud para que trabajaran en ellos equipos formados por médicos de familia, enfermeras, auxiliares de clínica y personal administrativo, además de pediatras. Se estableció el salario como forma básica de pago y la asamblea como método de gestión en el centro. Fue, pues, una respuesta colectivista inusual en una sociedad capitalista (de economía de mercado), un deseo de cambio profundo de la sociedad mediante la estructura, función e influencia de la propia reforma.
En su concepción tuvo el grave inconveniente de implantar un modelo universal autoritario y burocrático que ha ido minando el desempeño de la atención primaria hasta llegar a una crisis que se pretende resolver con medidas cosméticas, tipo disminuir la carga de trabajo y aumentar el presupuesto. Es decir, sin cambiar la ideología que impregna los centros de salud de desconfianza hacia los profesionales.
En este texto damos respuesta a 15 preguntas que abren las puertas a una alternativa para salir del pozo en que está la atención primaria, para pasar de la piscina en que se ahogan los profesionales y llegar a trabajar en alta mar, una reforma que introduzca pragmatismo, dignidad y compromiso con la profesionalidad, los pacientes y la comunidad.
Proponemos:
1. la mejora de todos los centros de salud, con ideas prácticas obtenidas de los centros de éxito (los que en medio del desastre siguen funcionando bien)
2. el análisis, promoción y reconocimiento de los centros de salud de éxito (y de sus profesionales como líderes clínicos), para apoyar su tarea y extender sus enseñanzas e ideas prácticas, benchmarking. Por ejemplo, San Pablo en Zaragoza, Cudillero en Asturias, Besós, La Mina y El Raval en Barcelona, Daroca en Madrid, Camarenilla y Arcicollar en Toledo y Almanjáyar en Granada, etc.
3. la implantación experimental de hasta 50 equipos de profesionales independientes, que contraten con el sistema público para prestar atención gratuita en el punto del servicio y ofrezcan atención 24 horas, 365 días al año (con sistema de guardias apropiadas). Se componen estos equipos de 1 médica, 3 enfermeras, 2 auxiliares de clínica, 1 administrativa y 1 trabajadora social.
Estos equipos independientes tendrán base territorial y pago por capitación (45%), salario (45%) y objetivos (10%).
Su población asignada, cupo/lista de pacientes, será de 5.000 personas. Dichos equipos tendrán una activa política de transparencia y rendimiento de cuentas.
La reforma será pro-contenido (mejor formación y mejor dotación de medios) y pro-coordinación (respecto a la atención de los especialistas focales, pediatras incluidos, que se podrán seleccionar y trabajarán de consultores, y respecto al sector social para dar respuestas sociales, y no médicas, a
los problemas sociales).
Estos equipos serán propiamente equipos, no plantillas, al elegirse entre sí sus miembros. Su independencia les permitirá escoger también los programas de agendas e historias clínicas, con la única obligación de compartir datos clínicos mínimos básicos con el Sistema Nacional de Salud.
En cuanto a sus servicios, pasarán de mediatras a generalistas, respecto a atender a toda la población sin diferencias por edad/sexo hasta hacer todo lo técnica y socialmente posible (por ejemplo, vasectomías, llevar hasta el final la atención al paciente que desee morir en casa, en su caso eutanasia, implantar DIUs y hacer abortos voluntarios farmacológicos e instrumentales, seguimiento personalizado de los pacientes hospitalizados, tratamiento de pacientes con SIDA y también PrEP, profilaxis preexposición, partos a domicilio según condiciones, cooperación en tratamientos oncológicos ambulatorios, ecografías, cirugía menor, etc).
Su filosofía es pasar de la mirada monocular de Polifemo a la mirada binocular de Ulises, una mirada renacentista que reconozca lo biológico, psicológico, espiritual y social respecto a los problemas de pacientes, familias y comunidades.
La médica, con trabajo de médica-médica, casos muy complejos en consulta y en domicilio, (pago de 10.000 euros mensuales netos, más guardias).
3 enfermeras, una con formación de matrona, haciendo lo que hoy hace la médica (pago de 4.000 euros mensuales netos, más guardias).
2 auxiliares de clínica haciendo lo que hoy hace la enfermera (pago de 2.500 euros mensuales netos).
1 administrativa (pago de 2.000 euros mensuales netos), que sea polifuncional como en los centros de salud de los Países Bajos.
1 trabajadora social (pago 4.000 euros netos mensuales) resolviendo problemas sociales que apoyen y en su caso eviten la intervención médica).
La médica no sería “la directora de orquesta” sino que ella y cada profesional del equipo sería en sí misma una orquesta, en el sentido polivalencia, tipo “hombre orquesta” capaz de tocar hasta diez instrumentos.
Se trata de lograr una atención primaria que retenga a pacientes y población en el nivel apropiado de servicios: “La población parece cada vez más culta lo cual no impide que la asimetría informativa entre profesionales y usuarios aumente por muchas páginas webs que se consulten. Se entiende la tentación de explicar cómo una persona con lumbalgia o con ansiedad puede tener un cáncer de colon o una encefalopatía hepática, respectivamente, y que para descartarlo se precisa atención holística y longitudinal, no superespecialistas sino especialistas en la totalidad. De atención primaria. La mejor forma de convencer a la población de las ventajas de la orientación hacia la atención primaria exige, primero, utilizarla, y, después, tener una experiencia satisfactoria como la que proporcionan los equipos con alta calidad. Será entonces cuando por un proceso de difusión la mejora se extenderá más allá de los segmentos poblacionales que hasta ahora la han disfrutado”ii
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