La ciencia es muchas veces contraintuitiva.
A usted, amable lector/a, le puede parecer que no está en movimiento pues reposa sobre una silla leyendo este texto. Se equivoca, por supuesto, pues se está moviendo a velocidad de vértigo por el espacio sideral. Primero por la rotación de la Tierra sobre sí misma, después por el movimiento de traslación alrededor del Sol (casi 110.000 km/h), por el movimiento del Sol alrededor del centro de la Vía Láctea (casi 904.000 km/h) y por el movimiento con la Vía Láctea hacia la constelación de Leo (casi 1.334.000 km/h). ¿No siente vértigo?
Muchas cuestiones científicas son contraintuitivas y tenemos que creerlas por razonamientos que van contra los sentidos, como la idea esa de que estamos en reposo cuando en realidad nos movemos a velocidades increíbles. Lo mismo sucede con la percepción de que el diagnóstico ideal es el diagnóstico precoz. En algún caso es verdad, pero en general es falso.
El diagnóstico ha de ser siempre cierto (no errado) y siempre oportuno (conveniente). Oportuno no es equivalente a precoz. El diagnóstico debería ser precoz cuando tal diagnóstico conlleve más beneficios que daños.
Los chequeos.
Los chequeos rutinarios de salud tienen más de cien años de historia, y nunca han demostrado que lleven a diagnósticos precoces que logren más beneficios que daños.
Los chequeos (revisiones rutinarias) de hecho perjudican más que benefician, sean de niños, de mujeres, de trabajadores, de adultos o de ancianos.
Así, por ejemplo, la revisión anual ginecológica sólo se explica por el negocio que conlleva. Es una actividad médica inútil pero también perversa, por los daños que conlleva el enriquecimiento de esta Ginecología Comercial. Lo mismo la Pediatría Comercial con la revisión del niño sano.
Los chequeos y exámenes de salud son inútiles, como bien han demostrado las Revisiones Cochrane:
“Los controles generales de salud incluyen realizar pruebas múltiples a una persona que no se siente enferma con el objetivo de encontrar enfermedades de forma temprana, prevenir el desarrollo de enfermedades o proporcionar tranquilidad. Los controles de salud son un elemento habitual de la asistencia sanitaria en algunos países. Muchas personas creen intuitivamente que los controles de salud tienen sentido, pero la experiencia de los programas de detección de enfermedades individuales han mostrado que los efectos beneficiosos pueden ser menores de lo esperado y que los efectos perjudiciales pueden ser mayores. Un posible efecto perjudicial de los controles de salud es el diagnóstico y tratamiento de afecciones que no están destinadas a causar síntomas o la muerte. Por lo tanto, su diagnóstico será superfluo y conllevará el riesgo de un tratamiento innecesario. Los controles generales de salud no redujeron la morbilidad ni la mortalidad, ni en general, ni por causas cardiovasculares o cáncer, aunque se observó un aumento en el número de nuevos diagnósticos”.
https://www.actasanitaria.com/chequeos-no-son-inutiles/
La falsa creencia en la “historia natural” de la enfermedad.
Los médicos empleamos el concepto de «historia natural» con la casi certeza absoluta de su existencia real. Pero la «historia natural» de las enfermedades es un concepto muy relativo que no debería generalizarse más allá de algunas enfermedades infecciosas, pues fue desarrollado básicamente en el siglo XIX en torno a la evolución de las mismas. Su realidad es dudosa incluso en procesos infecciosos como tuberculosis, dengue, lepra o covid19, por ejemplo, pero también en diabetes, demencia, depresión y cáncer de mama, por ejemplo.
El diagnóstico precoz (antes de que la enfermedad dé síntomas) se basa en la creencia de una «historia natural» de la enfermedad.
Los cribados (programas de detección precoz de enfermedades como cáncer y otras) tienen por objetivo ese diagnóstico precoz y sólo se justifican si cumplen los criterios de Wilson y Jungner. En la práctica el punto más débil de los cribados se refiere a la falta de cumplimiento del séptimo criterio, sobre la historia natural, que dice textualmente: «The natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood» [Debe comprenderse cabalmente la historia natural del problema de salud, incluyendo su desarrollo de latente a enfermedad florida].
El cumplimiento de este criterio exige la aceptación de la existencia de la historia natural de la enfermedad. Pero en general no existe tal historia natural con inicio, desarrollo y desenlace, o es la excepción.
Al no existir el constructo «historia natural» de la enfermedad todo el edificio preventivo se tambalea. No obstante, la arrogancia preventiva lleva a despreciar esta ignorancia en la práctica. Se demuestra, por ejemplo, en el caso del cribado del cáncer (colon, mama, próstata, tiroides, melanoma, pulmón, etc) pues el diagnóstico precoz incluye cánceres que no hubieran llegado a desarrollarse nunca, con los consiguientes daños no justificables.
Es contraintuitivo pero cierto que los cribados de cáncer no “salvan vidas” y a cambio crean ejércitos de personas que viven toda su vida con “cánceres inofensivos que creen mortales” y que obligan a seguimientos y tratamientos sin necesidad.
El mismo problema concierne, por ejemplo, al cribado de la demencia en ancianos, ya que etiqueta a muchos pacientes con variaciones de la normalidad que nunca progresarán a enfermedad, con el consiguiente daño por el mismo etiquetado y por los tratamientos consiguientes.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/37650/WHO_PHP_34.pdf?sequence=17
https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6080
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25596211/
http://sites.isped.u-bordeaux2.fr/sfr/Portals/0/Actualites/CarolBrayne_bmj.pdf
Sobrediagnóstico propiamente dicho.
El cribado (en salud pública) y el diagnóstico precoz (en la clínica) llevan al sobrediagnóstico. Es decir, al error en el pronóstico.
El diagnóstico es correcto pero la «historia natural» no es la prevista y por ello el proceso de cribado/diagnóstico precoz provoca más daños que beneficios al convertir a sanos en enfermos, pero enfermos de dolencias que nunca les hubieran enfermado.
Tal problema debería conllevar el cambio del concepto de cribado y diagnóstico precoz para eliminar o modificar profundamente las pautas asociadas al mismo.
Ello es un cambio filosófico que no se hace sin resistencia, por la fuerza de la costumbre, la arrogancia preventiva y clínica y los intereses comerciales, además de las expectativas sociales.
https://www.bmj.com/content/347/bmj.f6361
http://equipocesca.org/sobrediagnostico-un-problema-clinico-etico-y-social/
Al arte y la ciencia de no hacer nada (inercia clínica intencionada).
Muchas veces se dice que se hace de más para tranquilizar al enfermo, pero los estudios demuestran reiteradamente que no se logra tal objetivo. Resulta inútil el pedir pruebas diagnósticas cuando es baja la probabilidad de que sean anormales. Estas pruebas ni tranquilizan a los pacientes, ni disminuyen su ansiedad ni ayudan a que se resuelvan sus síntomas.
En medicina se estima como intolerable el error por omisión, y se tiene menos rigor con el error por comisión. Es decir, se estimula el hacer frente al no hacer. Sin embargo, el apropiado no hacer es difícil arte y ciencia que requiere altísimo profesionalismo y conocimientos y un sereno control de la incertidumbre clínica.
Conviene enseñar a estudiantes, residentes y pacientes sobre el efecto cascada en la atención clínica pues dichas cascadas, iniciadas por signos y síntomas irrelevantes, por actividades preventivas o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad.
Hay que promover a los profesionales que generan confianza y que son comedidos en sus intervenciones, con formación suficiente para ser capaces de “esperar y ver”, de la “espera expectante”, cuando no hacer nada y esperar es la mejor opción diagnóstica y terapéutica. Es lo que en inglés se denomina “deliberate clinical inertia” (inercia clínica intencionada), el arte y la ciencia de no hacer nada, como una opción lógica y prudente tan típica del buen médico general que ni siquiera precisa “diagnosticar-etiquetar” para resolver un alto porcentaje de problemas de salud pero que también sirve en campos tan dispares como urgencias y psiquiatría.
https://www.bmj.com/content/313/7053/329
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1656539
http://equipocesca.org/el-efecto-cascada-implicaciones-clinicas-epidemiologicas-y-eticas/
http://www.gacetasanitaria.org/es-uso-abuso-del-poder-medico-articulo-13101092
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1742-6723.12922
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1742-6723.12950
Emergencismo.
Las enfermedades son situaciones emergentes, heteropáticas, una experiencia existencial cuya presentación y evolución es característica personal y de ahí la debilidad del concepto de “historia natural de la enfermedad”. No hay enfermedades sino enfermos y por ello el médico debe escuchar la narración de cada persona para hacerse idea del sufrimiento que conlleva.
Pero con el perfeccionamiento de los métodos diagnósticos cada vez parece menos relevante el oír y el escuchar al paciente. Incluso la exploración física parece menos importante. Lo importante es la técnica y la obtención de datos “duros”, los que proceden de máquinas, como la tomografía axial computerizada.
Se menosprecian y abrevian el diálogo y la escucha, que proporcionan datos “blandos”. La entrevista en la consulta se convierte en un interrogatorio policial, puesto que los médicos son “detectives” en busca del diagnóstico.
A los pacientes se les dejan apenas unos segundos para expresarse libremente. Son interrumpidos de inmediato por el médico para que precisen los síntomas en su orientación a “cuadrar” el caso y a obtener la información relevante (que se cree “no sabe dar” el paciente, perdido en la expresión de síntomas, molestias, miedos, preocupaciones y sufrimientos). En esta forma de trabajo cabe mal la escucha al paciente y la expresión por éste de sus miedos y temores, de su preocupaciones y expectativas.
El “enfermar”, el sufrimiento de la enfermedad, casa mal con el “diagnosticar”, con el adjudicar una etiqueta a los signos y síntomas (y menos con la tiranía del diagnóstico precoz).
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-22012018000200161
https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/FilosofiaEnfermedadVulnerabilidadSujetoEnfermo.pdf
http://equipocesca.org/enfermedad-ciencia-y-ficcion/
https://es.wikipedia.org/wiki/Emergencia_(filosof%C3%ADa)
En conclusión.
La tiranía del diagnóstico precoz conlleva un estilo peligroso y dañino de ejercer como médico que se aleja de lo que debería ser una buena medicina en la que hay que oír al paciente para tratar de entender qué significan, en su caso y situación, la enfermedad y los síntomas (el sufrimiento y la preocupación).
El diagnóstico sólo es uno de las múltiples claves necesarias para ayudar al paciente y ya dijo Marañón que “el médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”, pues la medicina armónica y científica mezcla ciencia, técnica y humanidades. No tiene sentido la persecución heroica del diagnóstico.
Los diagnósticos son etiquetas que definen abreviadamente distintos problemas de salud más o menos homogéneas en su presentación y desarrollo. En la «construcción» de los diagnósticos, y más de los diagnósticos precoces, hay mucha ideología y negocio, y su formulación permite y justifica gran parte de la expropiación de la salud.
NOTA.
Este texto se basa en la ponencia del firmante sobre «El problema y las soluciones a la tiranía del diagnóstico precoz», realizada por amor al arte, gratis et amore.
Del 27 de mayo de 2021, en la serie de ponencias sobre «25 años de formación orientada a los valores».
Celebración de los primeros 25 años de Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria «La Laguna – Tenerife Norte», España.
Puede escuchar la presentación en: https://www.youtube.com/watch?v=IxFEnWKSoKc
Tiene el resumen escrito de dicha presentación en: https://www.actasanitaria.com/la-funesta-mania-de-diagnosticar-sobre-todo-de-diagnosticar-precozmente/
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España.
jjgervas@gmail.com equipocesca.org @JuanGrvas
Juan Gérvas es miembro de NoGracias.
En mi experiencia personal discrepo con lo anterior totalmente. Cuanto antes se diagnostique, es decir, se conozca un problema, mejor que mejor.
Así por ejemplo, si los estudios citológicos de cuello uterino no son útiles, que venga san Papanicoau y lo vea…
Otra cosa es hacer una serie de estudios con un único fin lucrativo o que tras conocer el problema se actúe mal, por acción u omisión. Esto último es el verdadero problema.
Pues el que citas es un claro de ejemplo de un cribado que realizado racionalmente puede ser beneficioso pero lo que vemos habitualmente es que se realiza muy irracionalmente con infinito número de pruebas (más frecuencia, en edades que no corresponden…en la medicina privada) y con un intervencionismo supremo (PCRs, mil controles… en la medicina pública). La necesidad de colocar la vacuna en el calendario y fuera de él (y fuera de ficha técnica) llevó a una redefinición del paradigma diagnóstico para desgracia de las mujeres. Roberto Sánchez
Pero es que hay infinitos ejemplos:
¿Debe uno sentarse y esperar a que vengan con sed y poliuria? ¿Acaso se aboga por no efectuar seguimiento obstétrico y aguardar a que vengan con contracciones y ver luego lo que sale? ¿Nadie efectuaría colonoscopias hasta que se obstruya el intestino?
Por otra parte, aunque no hay una estadística pública y de este problema no se habla, hay un numeroso número de reclamaciones patrimoniales en las que se argumenta, como eje central de la demanda, la falta de estudios efectuados dando lugar al avance de la enfermedad con la consiguiente pérdida de oportunidades. En estas demandas no raramente implican a los médicos de atención primaria que, puestos en esa tesitura, tienen difícil explicar al juez eso de no hay enfermedades, sino enfermos (ergo, potenciales demandantes).
En Medicina, ante la mínima duda…
¡Pedid pruebas!
La sentencia atribuida aquí a Marañón parece corresponder al decimonónico Dr. José de Letamendi, catedrático de Patología General.
Certero, el repaso del Dr. Gérvas.
Como el péndulo, que va de extremo a extremo hasta alcanzar un equilibrio, parece que vamos confluyendo en Medicina en el consenso de que, ciertamente, HAY “enfermedades”(entidades genéricas a diagnosticar) y (¡Oh, sorpresa para algunos!) HAY enfermos, personas reales con problemas de salud a solucionar más allá de etiquetas diagnósticas y sus tratamientos estandarizados.
Los tratados de Patología general de épocas anteriores a (permítaseme el ambiguo sintagma) la medicina moderna se caracterizaban por la precisa, extensiva y completa (holística, quizás diríamos hoy) descripción de las enfermedades en términos de los síntomas que podían producir en los afectados. Basta una rápida comparativa entre tratados para comprobarlo. Es decir, en un cierto sentido, describían una realidad casi desprovista de sesgo.
En su afán por la necesaria objetivación, la Medicina se fue al extremo de considerar la patología humana como poco más que un inventario de nombres de “enfermedades”. Se está enfermo si se “tiene” una enfermedad, o varias. Es decir, si se le puede diagnosticar a alguien de “algo”.
En dicho afán de objetivación, de “cientificación”, si queremos, terminamos por confundir la enfermedad con lo que se puede medir, la patología con los diagnósticos y la medicina con un mero trámite de emparejamiento: a cada diagnóstico su tratamiento. Científico-evidente, course.
¿Y el enfermo?
En algún momento de la consulta, mientras su médico se afana ante la pantalla del ordenador, piensa: “ahí lo tendrá todo”.
Que alivio! muchas gracias por la información
La información que encuentro en artículos como los del dr. Gérvas, son muy de agradecer por los que, como yo, además de ser legos en estas materias, nos encontramos con que la corriente principal de la medicina parece ir en sentido contrario. Así resulta que en casos como el mío, las visitas anuales a distintos especialistas son, por consejo de ellos mismos, cada vez más frecuentes y seguidas de un verdadero montón de pruebas que además de repetitivas puede que sean innecesarias. Eso hace que me haya empezado a preguntar de qué forma podría yo encontrar médicos que sigan este otro «camino». ¿Existe algún modo de encontrar en Madrid profesionales de la medicina que la ejerzan de este otro modo?
Siempre se puede por decisión propia no hacerse pruebas o exploraciones.
Creo que lo que en realidad está buscando es un médico que no le haga nada, pero que le diga que todo está bien.
Eso va a ser más difícil de encontrar.
«Creo que lo que en realidad está buscando es un médico que no le haga nada, pero que le diga que todo está bien.»
Cree usted muy mal. Tal vez no me expliqué bien pero lo que me gustaría encontrar es uno que pida pruebas que sean ni muchas, ni pocas sino simplemente las necesarias. ¿Le suena a usted el refrán ese que dice algo sobre ni tanto ni tan calvo?
Creo que este anhelo mío sigue en mucho de lo que sus escritos aconsejan pero, si no es posible buscar algo así deberé entender muchas de sus ideas como teóricas y sin posibilidad de llevarse a la práctica.
La cuestión es que una prueba en medicina tiene dos condicionantes: cada cuanto tiempo es preciso hacerla según la realidad física que se quiere medir, y dos, la determinada filosofía de vida que tenga el sujeto de la prueba.
Entendemos que una prueba es mirar. Mirar, como se mira la presión de las ruedas o el nivel de aceite de un carter.
Según la realidad física, es preciso mirar cuando pude haber habido variaciones importantes desde la última vez que se miró. Si los segmentos del pistón tienen cierta holgura y se quema mucho aceite, es preciso mirar a intervalos más frecuentes que cuando el coche es nuevo, si uno no quiere que se encienda la luz roja de la bomba.
En medicina es preciso mirar a ciertos intervalos para estar seguros de que no ha habido variaciones importantes, y no es lo mismo mirar un estómago normal, que arde un poco tras las comidas abundantes, que otro con gastritis crónica metaplásica con focos de displasia. Probablemente a usted esto último no le diga nada, pero a su médico le va a poner nervioso y le pedirá panendoscopias con un cierto intervalo en el tiempo. Si no lo hace, puede haber ese riesgo de calvicie que dice el refrán.
Por determinados condicionantes de la biografía médica de cada uno y con el aumento de edad, las pruebas suelen tener que aumentarse, más que disminuirse. Hay que mirar con más frecuencia, como el aceite de los coches con muchos kilómetros.
Pero, y aquí está el otro condicionante, cada uno tiene su propia filosofía de vida. A partir de determinado momento, uno puede renunciar a tener que mirarse el aceite, pues de una forma u otra siempre terminará encendiéndose la luz roja de parada de emergencia. Pero esto último es una cuestión de la vida de la persona, no del ámbito médico.
Un saludo
Leyendo el penúltimo comentario del Dr. López Hervás termina con «En medicina, ante la mínima duda, pedid pruebas». Y aunque entiendo el fondo de su mensaje, la forma del final está muy alejada de mi práctica diaria porque en la consulta del pueblo creo que no tengo un solo paciente con el que no tenga cierto grado de duda; la incertidumbre es continua, pero ya confío en mi criterio que me advierte cuando es excesiva y con riesgos irreversibles. Puedo explicar cada caso, pero no puedo dar una norma general para todos los casos.
La lectura me ha hecho reflexionar sobre el diverso grado de incertidumbre con el que convivimos los médicos, distinto en los distintos lugares de trabajo. Creo que si tuviera que operar a un paciente intentaría evitar toda incertidumbre, pero yo me encuentro en el extremo opuesto de máxima incertidumbre.
Es muy raro que me llegue un paciente con polidipsia y poliuria, pero es común que me llegue un paciente procupado por glucemia de 105 y un asterisco que le marca como prediabético; claro, podríamos clasificar a los humanos como diabéticos/prediabéticos; o como muertos/premuertos, aunque sería más lógico hacerlo como muertos/vivos. Y es que sospecho que estos planteamientos de premuertes y pre-enfermedades, este ambiente de miedo roba mucha vida a los pacientes. Quizás el cirujano lucha más por la vida buscando certidumbres ( en general) y yo defiendo más la vida (en general) evitando ese estado del miedo y asumiendo la incertidumbre (sin cerrar los ojos en ningún momento).
Hay muchos síntomas de alarma para hacer una colonoscopia antes de una obstrucción por un tumor, siempre, si se está vigilante, si el médico está accesible y la población informada. Pero el despistaje a la población general con colonoscopias, que debe estar diagnosticando muchos pólipos, produce un retraso de 10 meses para hacer una colonoscopia a una paciente con s.constitucional, anemia y SOH positiva repetida. Estos protocolos no facilitan nuestra labor, nos complican nuestro trabajo. No pido que nos dejen hacer, he perdido toda esperanza en el buen hacer de políticos y gerentes, creo que su fin último es la foto, los votos y los negocios, y mi fin último es la vida de mis pacientes.
Lo bueno de vivir tan directamente esta presión es compartirla con muchos estupendos compañeros que resisten honestamente en su trabajo (muchos, si no somos muy exigentes con los criterios)
En la evolución histórica del pensamiento médico hubo una larga etapa de muchos siglos en la que se consideraban las enfermedades como realidades ontológicas. La enfermedad viajaba y le caía a uno encima, particularmente en épocas de estío, en cuarto menguante, en alineamientos de Venus con Marte y en zonas pantanosas y húmedas, como todo colega sabe…
Con el aumento del caudal de conocimiento real y concreto, de conocimiento “fetén” la enfermedad dejó de ser una realidad ontológica para ser un concepto de ausencia de bien. La sombra es ausencia de luz, no nada por sí mismo, y la enfermedad ausencia de funcionamiento fisiológico. No hay pues enfermedades, sino enfermos.
Pero tras llegar a la anterior conclusión, absolutamente nada práctico hemos resuelto. En la práctica médica habitual tendremos que determinar si hay ausencia de funcionamiento fisiológico ante dos condiciones: una, ante unos determinados síntomas que aqueje un paciente, y dos, ante una determinada población antes de que la falta de funcionamiento fisiológico muestre síntomas a fin de actuar más tempranamente. Quizá a esto último es a lo que se la ha llamado en esta entrada “la tiranía del diagnóstico precoz”.
El síntoma médico, concepto heredado de los griegos, es solo un hito en el camino del pensamiento médico. Para los médicos medievales, el síntoma era la forma de manifestación de las enfermedades por la cual se reconocían las diferentes entidades nosológicas. Así podíamos apreciar fiebres pútridas que no eran lo mismo que las hécticas, que a su vez se distinguían de las intermitentes, y cada una de ellas era una enfermedad diferente, cosa que era muy importante distinguir si uno quería salir por la puerta grande en el examen de doctor, o aún de simple bachiller. Pero para nosotros el síntoma es el pregonero que anuncia tarde el desastre que acontece en la economía del individuo. Si queremos hacer más por este, no nos quedará más remedio que adelantarnos al síntoma. Si queremos superar la etapa medieval, debemos adelantarnos al síntoma, inevitablemente.
Pero como médico de a pie, de batalla cotidiana, mucho cuidado con ignorar cualquier síntoma de un paciente sin darle una explicación plausible y coherente. Si ese síntoma se asocia luego en el devenir patocrónico con una enfermedad grave, o si se quiere, con un enfermo que se pone grave, y no se ha investigado lo suficiente, no va a librar ni la paz ni la caridad a ese médico de responder incluso ante la justicia.
En la duda del origen de cualquier síntoma, ¡pedid siempre alguna prueba!
Buenos días
creo que hay un importante problema de fondo, y es que a la población se le ha permitido/invitado delegar su salud en manos de otra persona, con lo cual la responsabilidad cae completamente en el profesional médico. Eso ya justifica la existencia de los programas de cribado y detección precoz.
Cada vez que voy al médico (afortunadamente son muy pocas) siento que se me imponen las decisiones, que no se me informa ni consulta, ni puedo comentar nada que se salga de lo ‘oficial’ (claro, ¿qué vas a saber tú que no has hecho 8 años de medicina?).
He trabajado como administrativa en una unidad de detección precoz, y cuando he dicho (en ‘petit comité’) algo similar a lo que se menciona en este artículo todo el mundo se me ha echado encima. En resumen: cuestión de educación.