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Pocas enfermedades asustaban más a los padres y madres a principios del siglo XX que la polio. La polio aparecía en los cálidos meses de verano ocasionando un terror semejante al que ahora estamos viviendo. Los parecidos, entre las enfermedades y los procesos científicos que han llevado al desarrollo de las vacunas, existentes entre la polio y la COVID, nos van a permitir realizar un análisis crítico y extraer algunas conclusiones que creemos pueden ser útiles tanto para la ciudadanía como para las profesionales sanitarias, en estos momentos de incertidumbre.

Philip Roth en su novela “Némesis” relata la repercusión que la epidemia de polio producía cada verano, en las primeras décadas del siglo XX, en las ciudades norteamericanas que, como la idílica Newark, se transformaban en trampas epidémicas. De manera semejante a la infección por SARS-CoV-2, la poliomielitis era inofensiva para la mayoría de las personas. Algunos, en cambio, sufrían parálisis temporal y, otros, permanente; unos pocos fallecían. A diferencia de la COVID, la polio afectaba sobre todo a niños.

Muchas personas sobrevivientes de la polio quedaban discapacitados de por vida convirtiéndose en un recordatorio del enorme número de víctimas jóvenes que esta enfermedad se cobró. Aún hoy, en nuestro país, podemos ver las secuelas de esta enfermedad entre nuestros mayores, personas con deformidades en sus piernas que les hacen cojear, llevar prótesis o ir en silla de ruedas porque “pasaron la polio”. Hoy, igualmente, los daños colaterales en las víctimas con síntomas persistentes COVID, el terrible perjuicio, en forma de aislamiento, de las personas que viven en comunidades residenciales o las consecuencias económicas y sociales para los colectivos más vulnerables, son también un recordatorio de lo frágil que es nuestra condición.

La polio había estado con la humanidad desde siempre, pero circulaba poblacionalmente a niveles bajos. Fue paradójicamente a raíz de la mejora de las condiciones sanitarias de las grandes urbes cuando la infección por el virus alcanza condiciones epidémicas. Antes, el contacto con aguas fecales contaminadas producía cierta inmunidad en la madre y el lactante.

Un aparente progreso humano traía su cara oscura en forma de epidemia, algo que también se ha descrito con esta pandemia, muy relacionada con la explotación salvaje de los recursos naturales. La pandemia del SARS-CoV-2 no es un desastre natural, como no lo fue la de la polio. Progreso y retroceso están siempre vinculados.

El esfuerzo investigador para encontrar una vacuna contra la polio fue, como el que ha ocurrido con la COVID, extraordinario. La National Foundation for Infantile Paralysis (NFIP) norteamericana recibió, desde su creación en 1937 auspiciada por el -afectado de polio- presidente Roosevelt, ingentes fondos públicos y privados.

Al igual que con la vacuna basada en el ARN mensajero, existía una investigación básica detrás de la vacuna de la polio que fue esencial para su posterior desarrollo.

La investigación de los premios Nobel John Enders, Thomas Weller y Frederic Robbins, de la Harvard University, financiada por la NFPI, que cultivaron por primera vez el virus de la polio en tejidos no nerviosos, puso los cimientos del desarrollo de la vacuna.

Desde los primeros estudios de Jonas Salk en 1951 hasta el inicio de los ensayos clínicos pasaron unos vertiginosos 4 años no exentos de fuertes controversias científicas y sociales como las que provocaron la utilización de niños con discapacidad para evaluar la seguridad, las dudas con la excesiva rapidez del desarrollo de la vacuna o el propio diseño del ensayo clínico, con la participación de 1.800.000 niños (que muchos consideraron «conejillos de indias») y la existencia (para el propio Salk, algo inmoral) de un grupo control que recibió placebo.

La NFIP (con continuos y triunfales comunicados en cada fase del desarrollo de la vacuna) y la prensa estimularon el optimismo público y jugaron con el drama de la situación. Probablemente, hasta el desarrollo de las vacunas actuales contra la COVID, ningún descubrimiento médico había sido cubierto periodísticamente con tanta intensidad. La notoriedad de la vacuna socavó el control de la comunidad científica (la necesaria parsimonia que requiere la investigación). El público clamaba por la vacuna, haciendo cada vez más difícil para los científicos resistir la demanda de ensayos clínicos masivos.

Esto nos suena.

El 25 de abril de 1954, el Comité Asesor de Vacunas de la NIFP estableció las directrices finales, dando su aprobación para los ensayos. Al día siguiente comenzaron las pruebas de campo con más de 1.800.000 niños participando. Ningún experimento médico había sido tan grande y había atraído tanto la atención del público.

El 12 de abril de 1955, tan solo 4 años después de las primeras investigaciones clínicas de Salk, y coincidiendo con el décimo aniversario de la muerte de Roosevelt, se publicó la evaluación de la vacuna: segura y con una eficacia del 80-90%. La vacuna fue un tremendo éxito.

Este éxito no significó el fin de la enfermedad aunque sí un notable control, sobre todo en los países occidentales. Este verano la OMS declaraba África libre de polio salvaje tras cuatro años sin ningún caso. El 90% del mundo está libre de polio en la actualidad. Solo en zonas rurales de Pakistán y Afganistán persiste el virus natural y la enfermedad sigue siendo endémica. Han pasado casi 70 años desde el inicio de la vacunación.

El desarrollo de la vacuna contra la polio no fue un camino de rosas, con actuaciones que hoy consideraríamos inmorales, importantes polémicas científicas, intereses políticos cruzados y un contexto informativo público de máxima vigilancia y enormes expectativas (un hype, diríamos ahora). El desarrollo de la vacuna de la polio marcó la política norteamericana de laissez faire con las farmacéuticas y sirvió para publicitar la superioridad de la industria y la investigación norteamericana, igual que lo hizo antes el Proyecto Manhattan (desarrollo de la bomba atómica) y lo haría después la llegada del hombre a la Luna.

La vacuna de la polio es un hito en el desarrollo de la llamada “Big Science” (el paradigma de investigación colaborativa -con grandes fondos estatales y de instituciones sin ánimo de lucro- que siguió a la Small Science, la del investigador heroico solitario)

La vacuna de la polio -para James Le Fanu- marca los 40 años denominados “gloriosos” en el desarrollo de la medicina contemporánea, que el autor cierra con el descubrimiento del Helicobacter como agente etiológico de las úlceras gástricas en 1984. Aunque posteriormente hay grandes innovaciones, como el tratamiento de la infección por VIH o de la hepatitis C,  es llamativa su escasez si comparamos con los «gloriosos 40 años» y consideramos la ingente entrada de recursos financieros y tecnológicos en las últimas tres décadas, y los avances de la investigación básica. Gran parte de estos descubrimientos se realizaron con unos estándares científicos y regulatorios mucho menos exigentes que los actuales, con grandes dosis de conocimiento experiencial no controlado y, desde luego, con una importante confianza pública en la ciencia y los médicos, como la que permitió un experimento a doble ciego con casi dos millones de niños, algo impensable en nuestros días.

La Big Science deja paso a la Revolución Tecnocientífica en la década de los 80, cuando gobiernos e instituciones sin ánimo de lucro dejan definitivamente la iniciativa investigadora a la industria privada farmacéutica, fruto de políticas desregulatorias y privatizadoras inspiradas por los postulados neoliberales de Reagan y Thacher, y que conducen, a la postre, a una progresiva captura comercial del conocimiento científico.

La hegemonía industrial en los procesos de generación de conocimiento biomédico produce una gigantesca crisis que justifica el nacimiento de organizaciones como NoGracias, y otras muchas en todo el mundo, que, desde planteamientos científicos, critican la deriva institucional que este control comercial produce en el conocimiento, en las prioridades de investigación y en el mismo desarrollo de los sistemas de salud.

Sin ninguna duda, el contexto de desarrollo de las vacunas para la infección por SARS-CoV-2 es el peor posible: necesidad de resultados en el corto espacio de tiempo, grandes expectativas sociales, compras masivas de los gobiernos de prototipos farmacológicos y diagnósticos en investigación, ensayos clínicos totalmente controlados por la industria tanto en su desarrollo como en la publicación de resultados.

Ciertamente, se publicaron los protocolos de los ensayos clínicos por cuatro de los promotores (“real time transparency”) antes del inicio de la fase III de los experimentos (no sin una campaña previa), y el diseño fue realizado por cada promotor, siguiendo directrices de la FDA. Ha quedado, sin embargo, espacio para cierto abuso interpretativo de los resultados (por ejemplo, presentar lo que son datos provisionales como definitivos, como expresan las licencias provisionales y de emergencia dadas por la FDA y la EMA, con «autorización provisional por circunstancias excepcionales, con un mínimo de calidad y seguridad») y la inaudita pertenencia a las empresas de la mayoría de los científicos que firman los artículos.   

La divulgación inicial comercial y no científica, con gigantescos movimientos especulativos financieros, no ha contribuido a generar credibilidad. Y la debilidad de las agencias reguladoras, presionadas por gobiernos y medios de comunicación, intereses económicos de sectores necesitados de “buenas noticias” y la propia industria, etc. tampoco es la mejor salvaguarda.

Tomada de https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30803823/

Sin embargo, hay resultados y son muy esperanzadores. Se culmina una prometedora línea de investigación iniciada hace al menos tres décadas gracias al desarrollo no solo de las tecnologías de secuenciación genética sino también de bioinformática.

La creación de las vacunas para la COVID ha sido posible gracias a plataformas público-privadas de colaboración mundial potentísimas, en un proyecto internacional nunca visto anteriormente con esta dimensión y financiación.

El seguimiento público de esta “ciencia en directo” ha sido intensísimo y todos los actores (científicos, empresas, gobiernos y agencias reguladoras), en un clima de enorme controversia pública, tienen mucho que perder si se defraudan las expectativas generadas. Es indudable que el complejo médico-industrial se enfrenta a su propia supervivencia, como le ocurre a todo el sistema económico, por lo que no es un buen momento para «poner los negocios en primer término».

Al modelo le cuesta negar su propia lógica. Así lo estamos viendo, por ejemplo, con el escándalo de las patentes (la vacuna de la polio no se patentó), la falta de transparencia de los contratos de las multinacionales con la Unión Europea, la insuficiencia de datos crudos de los ensayos clínicos, etc. Y, aunque no es imposible «otro Tamiflu«, no cabe duda que es poco probable. 

Aspectos como la posibilidad de venta libre en farmacias son muy criticables por la pérdida de equidad en su distribución. 

Desde luego, los ensayos clínicos, aun siendo prometedores, no eliminan toda la incertidumbre (ni van a ser capaces nunca de hacerlo). Además, resulta altamente improbable que acertemos con el “primer tiro”. La vacuna inactiva de Salk fue posteriormente sustituida en los programas de vacunación por la oral de virus atenuado de Sabin, que ofrecía la ventaja de ser capaz de generar inmunidad de por vida y contribuir a la vacunación pasiva al excretar, los vacunados, cepas de virus atenuados que infectaban vía feco-oral a las personas no inmunizadas. Esto fue posible gracias a que los equipos investigadores de Sabin continuaron sin «dejarse intimidar» por el éxito popular de Salk organizando un masivo ensayo clínico con más de 10 millones de niños rusos gracias a la colaboración (en plena guerra fría) con científicos soviéticos

También gracias a que la investigación con la vacuna de Salk continuó, a pesar de la generalización mundial de la de Sabin, desde el año 2000, en EEUU (desde el 2004 en España), se ha regresado a una vacuna de virus muertos perfeccionada -con problemas de distribución de carácter especulativo–  para evitar la polio postvacunal que ocurría en un número pequeñísimo de personas que utilizaban la de virus vivos atenuados.

Todavía hoy se siguen publicando nuevos prototipos vacunales para la polio.

¿Qué nos enseñan las vacunas de la polio sobre las vacunas contra la COVID?

A. Que no vamos a tener todas las incógnitas resueltas antes de comenzar la vacunación: por ello, la utilización de uno de los mecanismos regulatorios de la UE para facilitar el acceso temprano a los medicamentos que satisfacen una necesidad médica no cubierta, como es el uso de una “autorización de comercialización condicional”, aunque no exenta de riesgos, es el formato más adecuado. Se exige a las empresas que comercializan las vacunas seguir proporcionando los resultados de sus ensayos clínicos principales, que tienen un seguimiento de 2 años.

 

B. Que es poco probable un éxito completo y a la primera: es importante seguir con la investigación de otras vacunas (AstraZeneca, inglesa; Convidecia, china; Coxavid, india; Sputnik V, rusa, etc)  con distintos mecanismos de acción. Necesitamos más de un caballo ganador. Hay que tener siempre un plan B (y C, D,E..) y estar preparados para cambiar la estrategia ante nuevas evidencias que vayan apareciendo. Esto no puede implicar una recomendación de no iniciar el programa de vacunación. No moverse, buscando excesivas certidumbres científicas, ignora la manera cómo se han introducido otras vacunas, medicamentos y tecnologías médicas (polio, antiretrovirales contra el VIH, innovaciones quirúrgicas) que se han ido perfeccionando a lo largo del tiempo una vez estaban siendo utilizadas.

C. Que debemos monitorizar de manera activa los posibles efectos secundarios, especialmente los raros y graves que solo se observan tras vacunaciones masivas porque podría suceder que esos casos raros (como la polio postvacunal con la vacuna de Sabin) obliguen a cambiar de tecnología. Ya pasó con la vacuna del dengue que tuvo que ser retirada en Filipinas tras detectar efecto adverso grave después de vacunar a casi 1 millón de niños.

D. Que no debemos exagerar las certidumbres. Entre las razones esgrimidas por las autoridades para no volver antes a la vieja vacuna de Salk fue la desconfianza en las vacunas que iba a generar el nuevo cambio. En una sociedad hiperinformada como la nuestra debemos transmitir con claridad las incertidumbres existentes en los experimentos y la necesidad de atender a las garantías del proceso: transparencia y rendición de cuentas. Hay que estar preparados para un cierto fracaso con los primeros modelos de vacuna sin que ello contribuya necesariamente al desprestigio social de la ciencia o a una enmienda a la totalidad del proceso de introducción de estas vacunas.

E. Que debemos fortalecer la supervisión pública. Si algo nos han enseñado estas décadas de hegemonía comercial es que no es posible confiar en los mecanismos de control postcomercialización, en gran medida capturados por la industria. Hoy es más importante que nunca contar con mecanismos activos de supervisión por parte de las autoridades, algo que, en este momento y por lo que sabemos, no está sucediendo o no suficientemente.

F. Que la urgencia no puede escamotear la participación de la ciudadanía que tiene que estar presente en los debates sobre los riesgos y los beneficios de las vacunas, sobre quién debe vacunarse antes y por qué, etc.

G. Que debemos aceptar las limitaciones del ensayo clínico: los grandes avances científicos en medicina no han ocurrido sin cierta dosis de conocimiento experiencial y exploración de múltiples mecanismos inferenciales. La hiper-regulación basada en el ensayo clínico solo ha contribuido al control comercial, al poner unos estándares asumibles, casi exclusivamente, por las grandes corporaciones.

La vuelta al juicio clínico por la que aboga David Healy y su llamada a evitar entender que los ensayos son la única herramienta válida en medicina para establecer relaciones causales sobre los efectos de los medicamentos, es, hoy, más necesaria que nunca.

Esta vacunación puede ser una oportunidad para volver a cierta sofisticación en la evaluación de la causalidad tras las intervenciones médicas, mucho más cercana al enfoque complejo, precisamente, del inventor del ensayo clínico, Bradford Hill. No solo de ensayos clínicos vive la medicina.

H. Que el control de la pandemia no es plausible que se consiga exclusivamente mediante la vacunación ni, desde luego, en el corto plazo. Hay que preparar a la sociedad para que acepte este escenario. Habrá que seguir con las medidas universales de prevención, así como con el fortalecimiento de los sistemas públicos de salud y las políticas encaminadas a disminuir las inequidades sociales, sustrato de la desproporcionada infectividad de ciertos colectivos vulnerables. El control de la pandemia por SARS-CoV-2 será, con mucha probabilidad y como viene siendo hasta la fecha, lento, multicomponente e, inevitablemente, contará con la vieja estrategia del ensayo-error, por lo que los mecanismos científicos y públicos de evaluación son fundamentales.

I. El conocimiento científico nunca ha estado libre de influencias sociales -ajenas a los valores cognitivos (o epistemicos)- de carácter político, económico, cultural, etc. Hoy, el conocimiento se genera como producto de mercado (commodity) por un complejo entramado de empresas, universidades, equipos médicos e instituciones públicas, claramente desequilibrado en las últimas décadas por el aplastante poder económico (y, por tanto, político) de de la industria farmacéutica, favorecida por las amañadas reglas del teóricamente libre mercado. Igual que esta pandemia ha puesto en evidencia la necesidad de contar con un servicio de salud público fuerte y preparado (y esta realidad está ya más en el terreno de los hechos incontrovertibles que en el del debate político), esta vacuna y su despliegue pueden ser una oportunidad para recuperar el equilibrio en el sistema tecnocientífico gracias a la actualización de los mecanismos públicos de supervisión y control y una nueva gobernanza en la colaboración público-privada (aquí, aplíquense todas las precauciones posibles).

En suma:

Vacunas, si pero…. con escepticismo, esperanzado mas no ingenuo; control público y científico independiente y sólido; transparencia, rendición de cuentas y participación ciudadana; divulgación equilibrada sin exageraciones o triunfalismos, preparando a la ciudadanía para resultados en el medio/largo plazo; sofisticación epistémica y complejidad en las estrategias, evitando que la solución tecnológica eclipse la búsqueda de enfoques sociales y políticos dirigidos a las causas de las causas. 

Editorial elaborado por Abel Novoa que ha contado con aportaciones, en forma y fondo, por orden alfabético, de José Aguilar, Elena Aguiló, Mara Cabrejas, Marc Casañas, Juan Gérvas, Joan-Ramon Laporte, Mercedes Pérez-Fernández, Miguel Pizzaneli, Carlos Ponte, Roberto Sánchez y Gemma Torrell

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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