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http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMms1713248

“Me llamaban la Sra. Apropiada. Cuando yo ejercía de cardióloga, los costos de la atención médica se dispararon, y consideré dedicar mi carrera a frenar el uso inapropiado de recursos médicos. Mi primer objetivo, como supervisora de la unidad de estrés cardíaco fue evitar derivaciones de pacientes innecesarias.. “Crees que vas a salvar el mundo, ¿no? “, me dijo un compañero. Su desdén solo reforzó mi impresión de que el propio interés era el principal impulsor de que los médicos hicieran cada vez más y más”

Así empieza Lisa Rosenbaum su artículo en el NEJM titulado: La cruzada del “menos es más”: ¿sobremedicalizando o sobresimplificando?”

El título incluye su opinión: la lucha contra el sobreuso es una “cruzada” y, por tanto, un movimiento motivado más por la fe y el dogma que por la ciencia. 

http://www.nogracias.eu/2015/05/25/la-medicina-es-una-empresa-moral-mas-sobre-los-conflictos-de-interes/

A Lisa Rosenbaum hay que leerla precisamente porque pocas veces estamos de acuerdo con ella (su serie de artículos contra los conflictos de interés también en el NEJM fueron contestados por NoGracias uno por uno; ver arriba, por ejemplo). Pero su perspicacia y argumentación son siempre notables en la defensa del status quo.

En este artículo publicado hace unos días en el NEJM señala su inicial deslumbramiento por la literatura que denunciaba el exceso de intervenciones médicas, farmacológicas y tecnológicas y el desperdicio de recursos secundario. Este deslumbramiento no duró demasiado:  

“Aunque reducir la atención innecesaria es importante, el celo misionero en la caza de ineficiencias comenzó a oscurecer una evidencia de por sí compleja que tendía a perpetuar una narración simplificada sobre su magnitud, sus causas y sus soluciones”.

http://www.dartmouthatlas.org/keyissues/issue.aspx?con

Tras comentar algunas debilidades de la investigación acerca del sobreuso, sobre todo en relación con el grupo de Dartmouth de Welch y compañía, y sin negar que exista y sea necesario abordarlo, Rosenbaum expone debilidades y matizaciones necesarias para la “cruzada”. Con todas estamos de acuerdo:

1) Genera desconfianza en el sistema

“En un país donde la confianza en los líderes médicos ha disminuido rápidamente, estas acusaciones pueden generar un enorme desencanto con el sistema de salud”

Sin duda: cualquier intervención no indicada está contraindicada y es potencialmente peligrosa. La existencia de sobre-test, sobre-diagnóstico o de sobre-tratamiento debe ser minimizada y de existir, la incertidumbre asociada, compartida con los enfermos. En caso contrario el efecto lógico es la pérdida de confianza en las decisiones de los profesionales.

La desconfianza no se va a evitar quitándole importancia al exceso de medicina sino modulándola, dando cuenta de las iniciativas profesionales emprendidas para conseguirlo y, sobre todo, compartiendo las decisiones con los afectados cuando exista incertidumbre.   

2) Con frecuencia menos medicina es peor:

Sin duda: hay múltiples áreas en las que no sobra medicina sino que falta; que esto ocurra no puede impedir que se denuncie su exceso.

3) Muchas veces es un problema de incertidumbre: 

“Es verdad que a veces menos es más, a veces más es más y a menudo simplemente no sabemos”.

Sin duda: existe mucho exceso de medicina derivada de una toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. El problema, como ya hemos dicho, es que esa incertidumbre no se comparte con el enfermo. De hecho, cuando se hace, suele disminuir la medicina, no aumentar.

4) Los intereses que influyen en los excesos son excepciones

“La narrativa cultural sobre el desperdicio a menudo sugiere que la codicia lo impulsa. Innegablemente, el pago por servicio crea incentivos para hacer más y causa ocasionalmente violaciones desmedidas: el cardiólogo y cirujano cardíaco que hicieron una fortuna con revascularizaciones innecesarias o el oncólogo ahora en prisión por prescribir quimioterapia a pacientes sin cáncer. Y todos sabemos de médicos sin escrúpulos que se benefician de los enfermos. Pero dadas las leyes de las estadísticas, siempre habrá excepciones”

https://www.lavozdegalicia.es/noticia/galicia/2017/05/14/juez-avala-sergas-tras-sancionar-medico-recetar-farmacos-caros/0003_201705G14P7991.htm

Los comportamiento inmorales son excepcionales, estamos de acuerdo. Por eso pensar que el exceso de medicina se resolverá vía penal o disciplinaria, como hemos conocido hace unos meses en Galicia, es absurdo.

Y continua Rosenbaum con sus dudas, que compartimos, sobre el efecto del interés:

“Aunque los incentivos financieros contribuyen al uso excesivo, la influencia relativa del dinero frente a otros motivadores conductuales sigue siendo desconocido. ¿Qué pasa con la incertidumbre? ¿Qué daño producen los diagnósticos perdidos? ¿Cómo incorporamos las preferencias del paciente? ¿Cómo influye el miedo a las demandas?” 

Por desconocer, en medicina, desconocemos hasta el efecto del conocimiento. No hay evidencias sólidas de que la aplicación de la medicina basada en la evidencia procure mejores resultados. Gestionamos correlaciones, no causalidades, con toda la incertidumbre que ello conlleva. 

5) La variabilidad puede explicarse:

“..altos ingresos puede señalar experiencia en lugar de crimen organizado”.

Estupenda simplificación y desconocimiento de cómo se realiza la investigación sobre variaciones médicas que precisamente señala la variabilidad inexplicada, considerando las condiciones del paciente.

6) La tiranía de las medias:

Tiene razón Rosenbaum que pedir a un médico con datos de desempeño fuera de rango que se acerque a los valores medios puede hacer que ese médico no reduzca lo inapropiado sino lo apropiado. Además, ese riesgo aumenta cuando hay incentivos económicos.

Por eso, estamos en contra de que los incentivos, si existen, vayan ligados a indicadores de proceso y no de resultados. Es un conflicto de interés que puede hacer daño, pagar por reducir, sin otras consideraciones, la utilización de tecnologías. 

Rosenbaum matiza:

“A pesar de que educar a los médicos sobre el uso apropiado es imperativo, aún se desconoce cómo, globalmente, los esfuerzos por reducir la ineficiencia – desde reformas de pago basadas en el valor hasta fomentar la educación a los profesionales concienciándolos de los costos – afecta a los resultados.”

7) Existe una sobre-simplificando en el abordaje

Según Rosenbaum, la cruzada contra el exceso de medicina ha conseguido que se esté simplificando en la búsqueda de culpables y soluciones:

“La atención innecesaria merece más investigación científica, pero la supuesta primacía de la codicia parece haber cambiado el debate para alejarlo de la evidencia a la identidad: para mí, por lo menos, mi compromiso contra el uso excesivo señaló una supuesta superioridad sobre los médicos que parecía se beneficiaban, posicionándome como parte de “la solución”.. esta narrativa ignora muchas fuerzas que dan forma a los comportamientos médicos, lo que lleva a una simplificación excesiva en las soluciones y a una evitable disminución de la confianza pública.” 

Llama Rosembaun a asumir la complejidad de factores que condicionan las decisiones médicas:

“Estas advertencias socavan la fuerza del menos es más, pero reflejan mejor una verdad compleja”

Según Rosenbaum esta simplificación se está trasladando a los medios de comunicación generalistas, impidiendo una comprensión por parte del público de la complejidad y describiendo una historia de buenos y malos médicos.

“Considerando que las exageraciones en el beneficio de las intervenciones tienden a ser consideradas rápidamente como impulsadas por las ganancias, las afirmaciones grandiosas que alegan el valor de hacer menos se encuentran con mucho menos escrutinio público”

8) Hay que distinguir entre hacer menos y hacer mejor

“La ineficiencia no es necesariamente sinónimo de uso excesivo pero discursos e iniciativas de políticas de salud como choosing wisely tienden a enfocarse en reducir la utilización”

Of course.

9) No sabemos definir adecuadamente en medicina qué aporta valor a los enfermos

“De todas las implicaciones políticas que trasmite el movimiento “menos es más”, quizás el más problemático es que refuerza ciertas fantasías sobre que el valor es objetivo: que sabemos lo que significa y puede medirse; que las mismas cosas importan a todos los pacientes, y que el efecto de cualquier intervención se puede entender de forma aislada en relación con muchas otras”

Rosenbaum señala aspectos importantes y necesarios en este artículo pero nos parece que simplifica al acusar de simplificadora la cruzada contra el exceso de medicina.

Todos los autores, incluyendo al influyente Welch, señalan un problema que es estructural: no solo el pago por hacer o los intereses económicos influyen sino también la continua oferta de novedades tecnológicas y su sacralización por profesionales y ciudadanos, el riesgo moral, la cultura médica que aplica compulsivamente la regla del rescate, la medicina defensiva o la capacidad del marketing complejo de la industria que consigue que la mayoría de los médicos sobreestimen la efectividad y seguridad de sus intervenciones.

Emanuel y Fuchs en un citado artículo hacen un análisis bien complejo de la epidemia de sobreutilización:

Solos, cada uno de estos factores podrían inducir sobreutilización. Cuando confluyen, se amplifican y retroalimentan sus efectos hasta crear la tormenta perfecta del “más y más”: más derivaciones a los especialistas y más pruebas, intervenciones y tratamientos. Cuando los médicos cobran por hacer y los pacientes pagan poco, los costos se vuelven irrelevantes. Esta relativa inconsciencia acerca de los costos aumenta los incentivos de la industria farmacéutica y tecnológica para desarrollar nuevos y caros medicamentos o técnicas diagnósticas, incluso aunque su beneficio para los pacientes sea marginal”

A diferencia de Rosenbaum introducen el “factor tecnología”. Winner, un filósofo de la ciencia del MIT señaló ya en los años 80 como la tecnología no es neutra:

las tecnologías no son simples medios para la actividad humana, sino también poderosas fuerzas que actúan para modelar dicha actividad y su significado”

La medicina es cada vez más pura razón instrumental donde el problema es saber qué tecnología debe utilizarse asumiendo que cualquier acto médico tendrá su oportuna tecnología asociada indefectiblemente.

La consecuencia lógica es que muchas no sirvan para nada.

Sin duda, la tecnología ha transformado tanto la manera de ejercer la medicina como la de pensar de los ciudadanos acerca de la salud, la enfermedad y la atención médica (incompleta si no hay tecnología intercurrente)

Winner en una expresión afortunada utilizaba la frase “sonambulismo tecnológico”. En mi opinión, caminamos sonámbulos, profesionles y ciudadanos, de buen grado a través de un proceso que está convirtiendo a la medicina en una simple mediadora de tecnologías y que está reconstruyendo las condiciones de la práctica clínica y la propia investigación biomédica.  

No se trata de que exista una conspiración del poder económico o que los médicos sean todos unos piratas que se mueven por la avaricia sino que la preponderancia tecnológica de las sociedades contemporáneas está conformando diferentes procesos sociales, uno de ellos la atención médica, donde se retro-alimentan conocimiento, invención tecnológica y beneficio empresarial, formando patrones de utilización y sobreutilización que acaban profundamente arraigados gracias al poder político, profesional y económico.

Rosenbaum concluye su texto: 

“Mitigar el desperdicio es imperativo. Pero hacerlo efectivamente significa lidiar con una ambición que puede reflejar más a menudo un hambre de información que un deseo de ganancia financiera. Hasta que aprendamos cómo manejar mejor las incómodas incertidumbres inherente a la atención clínica, “menos es más” puede ser un aforismo más adecuado para narraciones simples que para que los médicos y los pacientes se enfrenten a decisiones complejas.”

En mi opinión el aforismo “menos es más” nos recuerda precisamente lo complejo de la actividad clínica y la necesidad de extremar la prudencia en la utilización de las ubicuas tecnologías

“Menos es más” es el “primun non nocere” de la medicina de los excesos.

Abel Novoa es presidente de NoGracias

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