Oligopolio, corrupción y mala ciencia explican los altos precios y la sobrevaloración de los tratamientos antineoplásicos

El precio desorbitado  y la utilización irracional que los médicos hacen de los nuevos antineoplásicos son la amenaza más seria que existe en este momento contra la sostenibilidad de los sistemas de salud en todo el mundo. Vinay Prasad, uno de los autores del texto Medical Reversal, es un hemato-oncólogo del Knight Cancer Institute que lucha denonadamente por cambiar el status quo que domina su especialidad y que, como argumenta en este texto, publicado en Nature Reviews Clinical Oncology, va en contra de los enfermos y las propias naciones

Por su interés, lo resumimos.

El costo de los fármacos anticancerígenos es un problema mundial. En los EE. UU., el precio promedio de un nuevo fármaco anticancerígeno supera habitualmente US $ 100.000 por año o curso de tratamiento.

Aunque los precios absolutos de muchos fármacos contra el cáncer son más altos en los Estados Unidos , cuando se comparan con el poder adquisitivo de países como India y China (ver arriba comparación ajustada) observamos que los problemas de acceso son aun mayores en estas naciones. 

Por ejemplo, en India solo 1 de cada 107 mujeres con cáncer de mama HER2 positivas reciben tratamiento con trastuzumab, un fármaco que procura beneficios inequívocos para estas enfermas

En Reino Unido o Australia los precios son más ajustados que en Estados Unidos. También hay diferencias notables con Noruega (ver imagen arriba). Se sabe que existe una enorme variabilidad en los precios mundiales de estos fármacos, con rangos que están entre el 28-388% en 16 naciones económicamente desarrolladas. No parece que el mercado esté funcionando adecuadamente.

Los fármacos antineoplásicos representan el mayor gasto de cualquier especialidad médica. El mercado de estos medicamentos, que actualmente supera los 100.000 millones de dólares anuales, se espera que crezca hasta 150.000 millones en 2020.

El precio medio de lanzamiento de los nuevos medicamentos ha aumentado en cada década, desde los años sesenta hasta hoy, de 100 dólares a 10.000 por mes de tratamiento, muy por encima de los ingresos por hogar americano (ver arriba).

Los fármacos además tienden a subir de precio una vez están en el mercado (hasta en un 44% en el transcurso de una década) incluso aunque haya medicamentos similares más baratos, es decir, nuevamente, las reglas del mercado no funcionan con los antineoplásicos.

Hace sólo 20 años, el paclitaxel se convirtió en el primer fármaco anticancerígeno con ventas anuales superiores a 1000 millones de dólares. En 2013, los 10 fármacos anticancerígenos de más alto rendimiento tuvieron ventas globales que oscilaron entre 1.800 y 7.800 millones de dólares anuales.

Los costos excesivos de los anticancerosos han sido duramente criticados por expertos en neoplasias hematológicas y oncólogos de todas las especialidades.

Y el mayor problema es la desproporcion entre estos precios y sus beneficios en términos de supervivencia global y calidad de vida para los pacientes:

– En un análisis de 71 fármacos anticancerosos consecutivos aprobados para el tratamiento de pacientes con tumores sólidos entre 2002 y 2012, Fojo y colaboradores encontraron que la supervivencia global y el intervalo libre de enfermedad aportado por los fármacos era de 2.1 y 2.3 meses respectivamente

–  En un estudio de los 47 antineoplásicos aprobados or la FDA entre abril de 2014 y febrero de 2016, solo 9 (19%) cumplían con los poco exigentes estándares de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) para definir beneficio clínico significativo

– En un trabajo que analizaba 226 ensayos clínicos randomizados, solamente 70 (31%) demostraban beneficios clínicos significativos tal como los define la European Society for Medical Oncology (ESMO)

– La realidad es aun peor. Los resultados arriba expuestos proceden de los ensayos clínicos pivotales utilizados para la comercialización del fármaco (poblaciones ideales muy seleccionadas) pero hay estudios realizados con los pacientes que habitualmente reciben los tratamientos con quimioterápicos (más mayores y con más comorbilidades) que indicarían que los ya modestos resultados serían aun menores. Algunos autores se plantean si la supervivencia global no tendría que comenzar a ser considerada una variable subrogada, mientras las condiciones para la introducción de los nuevos fármacos exigidas por las agencias reguladoras sigan siendo tan frágiles.   

  Análisis costo-beneficio 

– Pertuzumab para cáncer de mama metastásico: 710.000 dólares por QALY

Nota del editor: Este fármaco ha demostrado disminuir la Supervivencia Libre de Progresión una variable subrogada. Los ensayos clínicos han demostrado incrementar la supervivencia global, analizada como variable secundaria (menos fiabilidad), del 89% al 94% en el primer año; del 69% al 81% en el segundo año; del 50% al 66% en el tercer año. Según el informe referenciado arriba, hay que tratar a 20 pacientes para que 1 aumente un 6% su probabilidad de vivir el primer año, con un coste de 1.099.482,00 €. El NICE ha aprobado su utilización en condiciones muy restrictivas y con un descuento especial de la empresa.   

Nota del Editor: este fármaco no aumenta la supervivencia global sino 6 meses la Supervivencia Libre de progresión. Su coste total es de unos 20.000 euros. NICE no recomienda su utilización y ha negado su financiación pública. En España se está utilizando

 – Necitumumab para cáncer de pulmón escamoso metastásico: 800.000 por QALY. Aumenta 1,6 meses la supervivencia global

Algunos críticos argumentan que el costo de desarrollar un medicamento es irrelevante para el precio. En ningún sector empresarial el costo del producto se basa enteramente en el costo de fabricación o el costo de la investigación fallida, sino en lo que una persona está dispuesta a pagar por el valor que el producto proporciona y en la existencia de opciones alternativas.

 Las expectativas de ganancias de los accionistas son otra explicación ofrecida para los altos precios de los fármacos contra el cáncer, aunque los economistas sostienen que incluso las teorías capitalistas más rapaces equilibran las cuestiones morales o éticas con la fijación de precios.

Además, los análisis empíricos sugieren que la investigación financiada con fondos federales tiene un papel directo en la innovación de aproximadamente el 10-40% de los nuevos fármacos y que el papel indirecto de la ciencia financiada con fondos federales es todavía más sustancial.

 La estimación exacta del costo de desarrollo de los medicamentos contra el cáncer y en qué medida estos costos han sido pagados en parte por los contribuyentes públicos es actualmente difícil de saber, si no imposible, sin transparencia y auditorías independiente de los registros de la compañía.

La conclusión es que no hay racionalidad alguna en los precios de los antineoplásicos

Daño para los pacientes por el precio de los antineoplásicos

En Europa, una encuesta de la ESMO también señala como el costo es también una barrera importante para el uso de medicamentos potencialmente prolongadores de la vida (particularmente en los países menos desarrollados económicamente de Europa oriental)

Daño para las sociedades por precio de los medicamentos oncológicos

 Además de los efectos directos sobre los pacientes con cáncer, los costos de los fármacos contra el cáncer también tienen efectos para la economía de los países. Se estima, por ejemplo, que el costo de tratar sólo a un paciente con leucemia linfocítica crónica aumentará de 147.000 a 604.000 dólares entre 2011 y 2025 (un aumento de 310%), lo que unido a un aumento en la prevalencia de la enfermedad hace que se haya previsto que el gasto total en los Estados Unidos para esta enfermedad pase de 740 millones a 5.130 millones de dólares (un aumento de 590%).

 Ningún sistema nacional de salud en cualquier parte del mundo puede permitirse utilizar todos los nuevos fármacos contra el cáncer disponibles para los pacientes. Se prevé que los costos de los fármacos contra el cáncer sigan aumentando, por tanto, es sólo una cuestión de tiempo que estos costos se vuelvan insostenibles para todas las economías mundiales.

Si de manera rutinaria se permitiera seguir gastando en medicamentos que cuestan 800.000 dólares por QALY, el costo total proyectado anualmente en los Estados Unidos, si todos los pacientes con cáncer recibieran tratamiento con dichos fármacos, sería de 440.000 millones de dólares: el 18% del gasto total de atención médica se iría en un solo medicamento, además, no curativo.

 Si se administraran todos los fármacos anticancerígenos existentes a todos los pacientes con cáncer para los que están indicados, todas las naciones estarían en bancarrota.

 En 2011 se creo el Fondo de Medicamentos del Cáncer del Reino Unido (Cancer Drug Fund; CDF) como una forma de conseguir que el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido pudiera tratar a pacientes con medicamentos anticancerígenos con relaciones costo-efectividad que superaran los umbrales establecidos por el NICE (ver arriba nuestro comentario).

 En los últimos 6 años, este Fondo ha crecido progresivamente en magnitud y ha tenido que excluir cada vez más medicamentos de su lista. Algunos de los medicamentos excluidos por el Fondo se utilizan rutinariamente en EE.UU o en España. En la primavera de 2016 se anunció que la actividad del CDF del Reino Unido no podía continuar.

El trabajo del NICE que evita la financiación pública de aquellos antineoplásicos que superen el umbral establecido (25,000- 40,000 dólares) hace que algunos fármacos potencialmente beneficiosos no estén disponibles en el Reino Unido, pero la esperanza de vida promedio sigue siendo mayor en el Reino Unido que en los EE. UU.

En todo caso, la estrategia NICE no deja de ser un tratamiento paliativo que no aborda el verdadero problema existente: el precio irracional de estos medicamentos.

Los nuevos fármacos anticancerosos ya no son accesibles para muchas naciones y personas en todo el mundo. Si permitimos que siga esta tendencia irracional es sólo cuestión de tiempo que estos medicamentos no estén al alcance más que para unos pocos privilegiados.

 Se necesitan soluciones destinadas a reducir o, al menos, frenar el aumento de los precios de los medicamentos anticancerosos para garantizar el acceso.

 1- Negociación de los precios de los medicamentos. Los precios en EE.UU están sometidos a una regulación suicida para los presupuestos públicos (los centros de Medicare o Medicaid no pueden negociar los precios utilizando su capacidad de compra, lo que podría producir unos ahorros en 10 años de entre 150 y 540.000 millones de dólares). ¿Por qué son importantes los precios en EE.UU para el resto del mundo? Los precios americanos son utilizados como punto de partida para las negociaciones en otras naciones.

 2- Transparencia sobre los costos de la innovación: La industria farmacéutica ha citado a menudo los costos de I + D como un factor clave de los altos costos de los fármacos contra el cáncer. Sin embargo, como se señaló anteriormente, los costos de I + D asociados con la introducción de un nuevo fármaco son en gran parte desconocidos y / o especulativos.

En Estados Unidos, varios Estados están proponiendo ahora leyes de transparencia de los precios de los medicamentos con el fin de proporcionar claridad: el 3 de junio de 2016, Vermont se convirtió en el primer estado del país en promulgar una ley de transparencia de los precios de los medicamentos, y otros estados tienen una legislación similar.

 Estas leyes exigen que los fabricantes farmacéuticos proporcionen detalles sobre los costos de I + D, los de fabricación, los asociados a la comercialización de sus medicamentos y los precios cobrados por los sistemas de salud de otros países.

En junio de 2016 el Senado aprobó la Creating and Restoring Equal Access to Equivalent Samples (CREATES) Act que tiene por objeto prevenir los retrasos en la introducción de dichos medicamentos genéricos95. La Ley CREATES tiene dos componentes importantes: el requisito de que los titulares de patentes suministren muestras de medicamentos a los fabricantes de genéricos para llevar a cabo los estudios necesarios para obtener la aprobación reglamentaria, y que los titulares de patentes negocien la implementación de un programa de seguridad compartido con los fabricantes de medicamentos genéricos. En la actualidad se han hecho avances en la FDA que ha pasado de aprobar el 60% de los genéricos en menos de 15 meses a hacerlo el 75%

4. Acortar el tiempo de duración de la patente. La FDA otorga un período de exclusividad regulatoria de 5-7 años para las moléculas pequeñas y 12 años para los agentes biológicos antes de que un competidor genérico pueda ser introducido.

5- Mejorar el reembolso por los fármacos. En el Reino Unido, tras el cierre del Cancer Fund, el NICE ha propuesto financiar provisionalmente el uso de ciertos fármacos situados en los umbrales de costo-efectividad y recopilar datos del uso en contextos clínicos de tales agentes con el fin de hacer estimaciones más precisas de su rentabilidad. Como hemos visto, hay dudas  de que los fármacos contra el cáncer actúen de manera similar en el mundo real a como lo hacen en el escenario idealizado de los ensayos clínicos.

6- Importación de medicamentos de países extranjeros. Los precios absolutos de los medicamentos son a menudo más altos en los Estados Unidos que en otras partes del mundo. Por ejemplo, un vial de 100 mg de trastuzumab, utilizado en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama, cuesta 848 dólares en los EE.UU. y 493 en Ontario, Canadá. La FDA no ha permitido la importación de drogas extranjeras hasta ahora, citando preocupaciones relacionadas con la seguridad. Se ha calculado  un potencial de ahorro de 40.000 millones de dólares en 10 años. Podría haber consecuencias imprevistas como el incremento del precio o el desabastecimiento en los países de origen

Por ejemplo, enzalutamida, un agente utilizado en pacientes con cáncer de próstata en etapa avanzada se desarrolló con fondos federales y actualmente tiene un precio de $ 7,298 por un mes de tratamiento. Engelberg y Kesselheim han estimado que el uso de un fabricante genérico para suministrar el fármaco podría potencialmente ahorrar al gobierno aproximadamente $ 57.000 por paciente. Estos autores han sugerido que en los casos en que los precios de los anticancerosos sean excesivos, el gobierno de los Estados Unidos podría pagar a los titulares de patentes una regalía «más razonable» y obtener equivalentes genéricos. Una cuestión clave aquí sería determinar qué constituye una «compensación razonable y completa», como señalan Kapczynski y Kesselheim, esta definición incluiría los costos de investigación y desarrollo del desarrollo de la droga, así como márgenes de beneficio razonables. 

 Si examinamos los diez fármacos anticancerígenos por ingresos mundiales, las ganancias anuales oscilan entre 1.580 y 7.550 millones de dólares anules. Teniendo en cuenta que una patente promedio tiene una duración de 20 años, y teniendo en cuenta la estimación más elevada de los costos de desarrollo de fármacos de estos agentes, estas cifras estrían dando cuenta de ganancias sustanciales. La aplicación estricta de la Sección 1498 podría potencialmente reducir los costos de estos medicamentos, manteniendo al mismo tiempo márgenes de beneficio razonables para los fabricantes.

Otros países, especialmente los menos desarrollados económicamente y los países económicamente en desarrollo, como la India, han utilizado la licencia obligatoria para facilitar el acceso a los fármacos contra el cáncer. El uso de licencias obligatorias permite a un tercero fabricar productos patentados sin el consentimiento del titular de la patente. El artículo 31 del Acuerdo de la Organización Mundial del Comercio sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio permite la concesión de licencias obligatorias en determinadas circunstancias a fin de permitir un acceso asequible a medicamentos que potencialmente pueden salvar vidas

 CONCLUSIONES

1- Los precios de los nuevos medicamentos contra el cáncer son excesivamente altos y las actuales tendencias de precios los hacen insostenibles.

2- El elevado precio de los medicamentos anticancerosos afecta a los pacientes y arruina los sistemas de salud de todo el mundo.

 3- Dada la complejidad de este tema y sus amplios orígenes, claramente, ninguna solución única será suficiente. En su lugar, en el mejor de los casos, cabe esperar que algunas o todas estas soluciones, que individualmente sólo tendrían un efecto modesto, aplicadas conjuntamente, puedan tenr un efecto acumulativo significativo en la fijación de precios de los medicamentos.

 4- Los cambios no probados tienden a tener consecuencias no deseadas. Por lo tanto, estamos a favor de los programas que incluyan propuestas de prueba antes de su implementación. 

5- La reducción del precio de los fármacos contra el cáncer probablemente reducirá los márgenes de beneficio de la mayoría de las principales empresas biofarmacéuticas de sus niveles actuales.

 6- Algunos expertos creen que hacerlo limitará el desarrollo de nuevos medicamentos innovadores. Sin embargo, la realidad es que el 60% de los nuevos fármacos anticancerígenos son me-too y no terapias  completamente nuevas, la mayoría de estos fármacos sólo ofrecen beneficios marginales. Es posible que los altos precios de los medicamentos anticancerosos, independientemente de su valor, disminuyan los incentivos para desarrollar drogas innovadoras y, al contrario, animan a los patrocinadores a perseguir el desarrollo de fármacos igual de lucrativos pero con programas de investigación

7- La única opción insostenible es el statu quo.

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