En las líneas que siguen vamos a intentar explicar qué es lo que está sucediendo en la política sanitaria de la Comunidad de Madrid. Qué instrumento de gestión se está implantando, cómo se está haciendo y qué consecuencias tiene esto para el sistema, los profesionales y los pacientes. La tesis o hipótesis que late de fondo es que la hoja de ruta a medio o largo plazo en nuestro país es dar entrada a operadores privados que compitan con el sistema público y en un paso ulterior, quizá, privatizar la totalidad de la provisión. Otra posibilidad es optar por la concesión administrativa de un área entera (Alzira).

  1. La hegemonía neoliberal ha modificado el rol del Estado y los instrumentos de gestión pública que éste ha de desplegar.
  2. El nuevo paradigma en el que la actuación de la Administración se ve inscrita se llama “Nueva Gestión Pública” y se caracteriza por asumir la lógica del mercado, con énfasis en los resultados, en la competencia, en la libertad de elección y la eficiencia. Estos atributos, que nos pueden parecer más o menos “naturales” porque forman parte del sentido común de época, no son más que caracteres y prioridades del pensamiento neoliberal.

Antes de la Nueva Gestión Pública aparece la administración moderna que en sus inicios surge con algunos rasgos que hoy nos son también “lógicos” pero que en su momento constituyeron un cambio de paradigma:

Tabla 3: Rasgos burocráticos de la Administración weberiana.
Distinción entre función y personas.
Establecimiento de una estructura jerárquica.
Procedimientos escritos y reglados.
La Administración debe ser ajena a intereses particulares.

Fuente: Elaboración propia a partir de Dunleavy, 1995; Meneguzzo, 2007.

Posteriormente y en cada país se realiza una transición de la Admon weberiana a la Nueva Gestión Pública (también llamada gerencialismo) de acuerdo a la tradición política, institucional o cultural del Estado en cuestión.

En esta tabla se recogen las características de cada uno de los dos modelos:

Jerarquía tradicional (Admon weberiana) Nueva Gestión Pública (gerencialismo)
Orientación Recursos y procedimiento Resultados y consecución de objetivos
RRHH Precisan conocimientos técnicos y especialización Precisan habilidades genéricas, pueden rotar en distintas unidades
Control del gasto público Más laxo Más estricto. La eficiencia es un valor destacado.
Papel del ciudadano El centro no está en él sino en el procedimiento y en el legalismo (burocracia) Central, protagonista
Integración Vertical Desagregada (induciendo la competencia)
Papel del Estado Planifica, diseña y provee Regula
Distancia Interpersonal: entre políticos y funcionarios Organizativa: entre decisores y ejecutores
Lógica Autoridad Contractual

Fuente: elaboración propia a partir de Parrado, 2015.

He señalado en negrita en la tabla un rasgo del management “moderno” que informa de la razón por la cual un gestor público sin competencia técnica en un área puede desempeñar labores de alta dirección de la misma. Destaco esto por la incomprensión que despierta en la opinión pública y porque la gente se pregunta el porqué. La razón es un trasunto de la reconceptualización que nos trae este nuevo modo de entender el comportamiento de la Administración.

La lógica de la Nueva Gestión Pública empuja e invita a la regulación estatal y a la provisión por un operador (privado fundamentalmente, se entiende) que queda sujeto a un sistema de regulación y control.

  1. ¿Cómo aterrizan o se hacen aterrizar estos postulados al campo de la Administración sanitaria? Mal.

Es fácil comprender que la lógica de mercado funciona mejor en sectores donde se dan condiciones de mercado sino perfectas, porque el mundo real ofrece siempre complejidades y matizaciones, óptimas o cercanas a la perfección.

Pero lo sanitario constituye un mercado imperfecto por razones que quedan, en parte, explicitadas en esta tabla:

Tabla 4: Rasgos de competencia imperfecta en el sector sanitario.
Las decisiones individuales son relevantes por no existir un elevado número de compradores y vendedores.
Existen capacidades individuales de influir sobre los precios en detrimento del poder del mercado.
Existen barreras de entrada y salida en el mercado.
Rige un principio de asimetría de información que restringe la movilidad.
Hay dificultades y costes sociales en la exclusión de un servicio.
Falta de correlación entre los costes de los servicios y el beneficio obtenido.
La maximización de los beneficios no es el único valor en juego.
Existencia de externalidades positivas.
Poderes de monopolio en la prestación de algunos servicios.
Existencia de incertidumbre.

Fuente: elaboración propia a partir de Gimeno, 2015.

A su vez, la existencia de externalidades y el hecho de que los servicios sanitarios tengan atributos de bien público en algunas conceptualizaciones y de bien económico en otras construyen en la provisión sanitaria un carácter de fallo de mercado.

Dejando aparte las cuestiones teóricas pasamos ahora a las prácticas u operativas. Una de las áreas más centrales (y controvertida) en el modelo es el atributo de la libertad de elección. Es fácil pensar que éste se va a desplegar deficientemente en un entorno de asimetría de información (donde se acude al profesional que posee el conocimiento, la competencia técnica y los recursos diagnósticos y terapéuticos que el sistema aporta porque el usuario no los posee). Para elegir hay que medir y en provisión sanitaria no es fácil medir y menos medir cosas que realmente importan debido, entre otras cosas, a:

  • La salud es un atributo que se construye a través de múltiples derivadas, y pocas tienen relación con el sistema sanitario (Lalonde).
  • Los objetivos que debe cumplir un sistema sanitario no son inmutables sino que responden a valores y preferencias, es decir, son políticos (unos sistemas pueden poner en el acento en la libertad, otros en la equidad, unos en los profesionales, otros en los pacientes, unos en los resultados, otros en los procedimientos, unos se orientarán al Estado, otros al mercado, unos a la contención del gasto, otros a los resultados en salud).

Fuente: El análisis de la gestión pública, Salvador Parrado.

  • La atención sanitaria tiene un poco de output (de resultado, de objetivo conseguido) pero un mucho de proceso.
  • Hay sesgos importantes en la medición que se deben conocer en gestión pública: (Fuente: El análisis de la gestión pública, Salvador Parrado)

  1. ¿Cómo se resuelve la disfunción que se produce al querer aplicar unos postulados (Nueva Gestión Pública) a un escenario en el que encajan mal (ámbito sanitario)?

Hay diferentes fórmulas para hacerlo y diferente intensidad en la formulación de cada una pero aquí nos centramos en una configuración específica, la del cuasimercado: qué es, cómo se implanta y qué consecuencias tiene su implantación para el sistema, los profesionales y los pacientes.

  1. ¿Qué es? Es una configuración específica de actores, procedimientos y valores que van a dar lugar a un entorno de gestión donde el Estado pone ciertas normas, explicita las condiciones de entrada al cuasimercado, regula en parte el comportamiento de los actores (de los proveedores, se entiende) y audita.

En este modelo tiene lugar así una competencia pero que es simulada y limitada pues el cuasimercado no es un mercado sino una emulación del mercado.

Los proveedores (bien públicos, bien privados) tendrían así incentivos para competir por el paciente porque la financiación dependería de las elecciones que haga el paciente.

  1. Entrando en más detalle, ¿qué características y requisitos tiene un cuasimercado?
c)     Tabla 5: Características definitorias del cuasimercado.
Se separa la financiación y provisión de la producción y suministro de los servicios públicos. Descentralización de la toma de decisiones.
La asignación de recursos no la realiza la burocracia sino los usuarios con su elección.
Los recursos (dinero) se asignan a una actividad o prestación, nunca en metálico a los usuarios.
Los precios no se establecen según la oferta y la demanda sino según regulación y acuerdo entre el financiador y el proveedor.
Tabla 6: Requisitos del cuasimercado.
Suficiente competencia entre proveedores. Muchos proveedores para romper poderes de monopolio.
Los costes de transacción y de regulación y control deben ser inferiores a la ganancia de eficiencia.
La administración, mediante instrumentos legales, debe proteger a los consumidores y estimular la competencia.
No lesionar la equidad en comparación con la provisión pública tradicional.
Inexistencia de barreras de entrada y salida de los proveedores.
Acceso a la información.
Imposibilidad de selección de los usuarios por parte de los proveedores o al menos limitación.

Fuente de Tablas 5 y 6. Elaboración propia a través de Esparrells, 1999; Villaroya, 2000.

Los cuasimercados comenzaron a ponerse en funcionamiento en los 80 fundamentalmente en el mundo anglosajón y se han desarrollado con fuerza en el ámbito educativo (es la configuración en la que los colegios concertados compiten por los alumnos con los públicos en una determinada área educativa) y en ocasiones en el sanitario como alternativa a la concesión administrativa de un área entera (modelo Alzira).

Sin embargo existen en su conceptualización, en su diseño y en su implantación muchas disfunciones que se intentan resumir en los siguientes ítems:

  1. Costes de transacción: la regulación, la administración y el control son complejos en el cuasimercado y en los operadores y generan una serie de costes. Se tiene por verdad aceptada en gestión sanitaria que el operador privado es más eficiente que el público, pero perdería esta superioridad en estos costes.
  1. Selección adversa o selección de riesgos: tendencia a atraer o a tratar pacientes menos complejos porque esto redundaría en un coste menor y en unas menores dificultades de manejo. Este fenómeno se intenta prevenir mediante instrumentos de financiación selectiva (López, 2003), es decir, establecer cápitas diferenciadas en función de características como la edad y/o la morbilidad.
  1. Riesgo moral: si el anterior es una advertencia respecto al paso anterior a la prestación del servicio éste lo es posterior. Es la deriva que lleva a disminuir la calidad de un servicio con el objeto de reducir costes.

Tanto la selección adversa como el riesgo moral son disfunciones que surgen respecto al acceso a la información (Villarroya, 2000).

  1. Principio de no quiebra. Aunque hay barreras de entrada al cuasimercado, el Estado puede ayudar a este proceso bien en la licencia bien en la conformación del operador privado con alguna decisión o acción. Asimismo, las razones y el proceso de salida suelen ser motivo de controversia y se ponen medios para ser evitada. La elección es simulada y limitada por lo que el sector público, ante amenaza de quiebra o disfunción del privado, decidirá intervenirlo o cogestionarlo.

No solamente el Estado puede actuar sobre el operador privado sino también sobre el reparto de los lotes a concesionar, lo que pone en entredicho la libre concurrencia.

  1. Ascendencia sobre los profesionales. Los nuevos operadores privados intentarán atraer pacientes o adaptarse a sus necesidades y esto generará modificaciones en la demanda. La empresa deberá tener poder sobre las condiciones de trabajo de los profesionales (flexibilidad laboral, derecho privado) para adaptarse a esta demanda y lo hará, entre otras cosas, introduciendo incentivos.
  1. La dispersión geográfica o la poca densidad de población son, en principio, condiciones poco óptimas de partida para la introducción de operadores privados, lo que es un modo de selección adversa a nivel de la macrogestión, pues la parte más costosa para prestar los servicios es administrada y provista por el Estado.
  1. Orientación a los indicadores y no al proceso. El proceso es una parte importante en el proceso asistencial sanitario. Por esta razón las organizaciones sanitarias del sector público son calificadas como “procedimentales” (Parrado, 2015).
  1. Existencia de incentivos: la competencia para ser efectiva, como comenta Parrado, debe tener consecuencias, teniendo que ir acompañada la financiación a la elección (Parrado, 2021).
  1. Los operadores privados se quedan con la provisión de la parte asistencial pero hay un gran inversión de recursos públicos en la parte general (Salud Pública). Y dentro de la parte asistencial no es infrecuente que intenten llevar a cabo selección de riesgos, centrándose en la parte más lucrativa (Cabiedes, 2003). Un ejemplo muy ilustrativo de este fenómeno fue cuando se intentó concentrar en la Comunidad de Madrid la atención de los pacientes con más edad y más patologías en un centro de agudos y media estancia en el Hospital de La Princesa, en el contexto de un plan de extender el número de centros sanitarios de gestión privada (Comunidad de Madrid, 2013).

Cabe realizar alguna reflexión antes de seguir. Los operadores privados que entran al cuasimercado corren riesgos relativos, escasos o inexistentes. En primer lugar la Administración tiene interés porque un actor esté “conformado ya para entrar” o si no se encargará ella de conformarlo rebajando o modificando las barreras de entrada. En segundo lugar la Administración tiene que repartir los lotes a concesionar y todos recordamos el reparto amañado que hizo Lasquetty cuando los repartió, presentándose milagrosamente una concesionaria casualmente a cada uno de ellos. Es decir la Admon tiene mucho que decir y diseña las condiciones y facilita lo que tenga que facilitar y hace lo que sea para tener un operador privado en el juego. Una vez conformado el cuasimercado una salida de un operador puede dar lugar a una situación muy problemática por lo que la Admon no solo facilita la entrada sino también el “mantenimiento” mediante diferentes fórmulas e instrumentos. Por estos motivos eso de que las empresas arriesgan…

El caso de la Comunidad de Madrid.

En la Comunidad de Madrid existen 5 hospitales de gestión privada que conviven con los de gestión tradicionalmente pública. Esa configuración da lugar a una serie de fenómenos que merece la pena estudiar y comentar.

Para realizar un estudio comparado entre hospitales de gestión pública y privada se recogieron cuatro de ellos que coincidían en la misma oleada de concesión y se les asignó como comparadores otros tantos verificando que tanto el nivel de complejidad, población asignada y características demográficas de la población fueran similares dando lugar a:

Nivel de complejidad Población de referencia
Hospital Universitario Infanta Elena Baja 122.232
Hospital General de Villalba Media 121.484
Hospital Universitario Rey Juan Carlos Media 181.390
Hospital Universitario de Torrejón Media 153.706

Hospitales de gestión privada que operan en la red pública de la Comunidad de Madrid.

Nivel de complejidad Población de referencia
Hospital El Escorial Baja 113.114
Hospital Universitario de Móstoles Media 170.922
Hospital Fundación de Alcorcón Media 172.492
Hospital Universitario Severo Ochoa Media 194.731

Hospitales control que se seleccionaron para comparar con los hospitales caso.

A su vez se recogieron las 4 dimensiones que se incardinan como fines públicos: eficacia, eficiencia, libertad de elección y equidad que se midieron, respectivamente:

Eficacia y eficiencia: se midieron mediante una serie de indicadores recogidos del observatorio de resultados de la Comunidad de Madrid.

Libertad de elección: se consignaron el número de consultas entrantes y salientes.

Privada 1 2
I.Elena 9.352 1.172
Villalba 16.788 2.411
RJC 26.489 2.511
Torrejón 9.342 2.362
Públicos 1 2
Escorial 970 7.086
Móstoles 3.011 7.921
Alcorcón 5.356 2.559
S. Ochoa 1.248 9.793
  1. Número de citas entrantes.
  2. Número de citas salientes.

Equidad: se midieron datos de lista de espera

Privada LEQ Especialista Pruebas
1 2 1 2 1 2
I.Elena 5.381 10,72 5.381 10,72 2.154 8,8
Villalba 844 11,49 1.064 4,74 104 2,01
RJC 2.402 25,9 8.127 4,4 3.460 6,31
Torrejón 3.434 77,66 20.966 41,27 2.471 12,58
Pública LEQ Especialista Pruebas
1 2 1 2 1 2
Escorial 799 55,71 7.612 20,55 1.912 40,56
Móstoles 1.934 61,69 13.969 29,87 4.406 29,4
Alcorcón 2.536 64,19 16.016 31,98 2.715 65,44
S. Ochoa 2.647 76,6 21.218 55,16 2.448 51,29
  1. Número de pacientes en lista de espera.
  2. Demora media en días.

LEQ: lista de espera quirúrgica.

Especialista: demora para consulta con médico especialista del hospital.

Pruebas: demora para realizarse una prueba diagnóstica.

En el caso de los datos de libertad de elección y datos de población de referencia éstos están actualizados a 2020, ya que de este año datan las últimas memorias publicadas

En el caso de la equidad la lista de espera está referenciada al último dato disponible, es decir, febrero de 2022.

El análisis de eficacia y de eficiencia da lugar a una serie de indicadores que muestran heterogeneidad. No lo transcribo porque no me parece que aporte mucho pero se pueden consultar los datos en el archivo pdf que adjunto al final y que contiene la totalidad del trabajo.

En la libertad de elección y en la equidad se observan tendencias nítidas.

En la libertad de elección los centros de gestión privado son receptores netos de pacientes mientras que los de gestión pública tradicional expulsan pacientes a otras áreas.

En la equidad la tendencia es clara: la lista de espera en centros de gestión privada es anecdótica, con la excepción de Torrejón. En centros de gestión pública la lista de espera es mucho mayor.

Enuncia Parrado la certera afirmación de que “la elección es una prerrogativa de las clases medias”. Posee el capital cultural para hacerse cargo de la situación y los recursos (económicos, apoyos familiares) para cruzarse Madrid y ser así atendido en un hospital que le queda lejos del suyo de referencia. El capital social también ayuda a la clase media y media-alta a esperar menos que la baja (contactos, recursos, atajos, insistencia, saber formular adecuadamente sus demandas) en su hospital de referencia.

El comportamiento en el modelo es claro. No es cuestión de casos individuales, hay unos determinantes que generan flujos de pacientes de la gestión pública a la privada y que vienen definidos en torno a la lista de espera: grande en lo público y pequeña en lo privado. Los pacientes no eligen planta de medicina de medicina interna valorando la tasa de reingreso por insuficiencia cardíaca a los 30 días, eligen con la cercanía geográfica y con la lista de espera en la mano. Un call center bien adiestrado se encargará de proporcionar el empujoncito (nudge) final.

Se genera así un incentivo para los centros de gestión privada, pues la facturación intercentros aumentará los ingresos de los hospitales de gestión privada. La parte pública no tiene incentivos para atraer pacientes y no puede porque siempre parece al límite de sus capacidades tanto físicas (las instalaciones no dan para más, no hay más camas, no hay más consultas, no hay más personal). La parte privada crece y la parte pública mengua. El Estado ha conseguido una transferencia de recursos con una mano invisible que en principio solo se iba a utilizar para construir operadores privados competitivos que incentivara a la parte pública a ser competitiva y competir pero la parte pública no puede competir con nadie porque está ahogada y se dedica solamente a sobrevivir. Este escenario será usado para justificar la entrada de más operadores privados hasta que todos lo sean.

Limitaciones: sería interesante estudiar las cápitas que se le pagan a los hospitales de gestión privada, cuánto por paciente, y cómo han variado a lo largo de los años, estudiando los recálculos y los rescates si los hubieren.

La investigación o reflexiones recogidas en este post parten de un trabajo de investigación académico que he realizado que puede consultarse aquí. La bibliografía figura al final del mismo.

Roberto Sánchez es presidente de NoGracias.