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«Las tasas de desaparición de enfermedades infecciosas fatales a lo largo del siglo XX son un ejemplo del enorme éxito de la ciencia médica. Un aumento simultáneo, aunque menos pronunciado, de la resistencia bacteriana contra los antibióticos, sin embargo, ha matizado gradualmente esta historia de éxito, recordándonos que toda intervención médica tiene costos asociados»

Para los autores, existe un problema teórico de fondo que ha impedido comprender y adelantarse al reto de las resistencias antibióticas:

«(las resistencias antibióticas) se vuelven explicables si se perciben en el marco de la teoría de la selección natural de Darwin, según la cual el uso cada vez mayor de antibióticos selecciona un número cada vez mayor de bacterias resistentes a los antibióticos.»

En la medicina contemporánea, este tipo de fenómenos emergentes y paradójicos son cada vez más frecuentes.

El artículo, que nos llega vía el psiquiatra y epistemólogo Carlos Soler, conceptualiza y explica el origen epistémico de las insuficiencias teóricas que están en el fondo de diversos y prevalentes problemas médicos.

Problemas médicos con insuficiencia teórica 

Comienzan los autores con un interesante listado de problemas médicos con «insuficiencia teórica»: 

1 Gradientes sociales: la enfermedad está distribuida de manera desigual lo que ha sido tradicionalmente interpretado como un fenómeno causado por las elecciones individuales o el estilo de vida en lugar de por las condiciones sociales como la pobreza.

2 Morbilidad múltiple: cada paciente puede reunir varias enfermedades y dolencias que, de acuerdo con la clasificación biomédica, tienen cada una su propia etiología específica y prognosis

3 Epidemia de riesgos: existe un número creciente de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades que debido a la fragmentación creciente del cuerpo humano se vuelven ilimitados e inmanejables

4 Síndromes sin explicación médica, clasificados como «enfermedades funcionales» o por somatización (por ejemplo el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia, etc..) que en el «mapa» médico del cuerpo se «superponen» tanto espacial y temporalmente

5 Polimedicación: diferentes medicamentos, evaluados por separado, se acumulan en el cuerpo de los pacientes con enfermedades múltiples y crónicas sin que existan pruebas empíricas de su impacto agregado.

6 Sobrediagnóstico y sobretratamiento: una consecuencia del desarrollo médico-tecnológico, vinculado principalmente a la búsqueda de síntomas tempranos (detección precoz) y a la utilización masiva de imágenes médicas y parámetros analíticos. Estas medidas preventivas pueden, paradójicamente, aumentar el sufrimiento y la enfermedad.

7. Placebo y Nocebo: los correlatos fisiológicos de los significados subjetivos son fenómenos significativos dentro de todo tipo de tratamiento médico, aún apenas entendidos, pero controlados sistemáticamente en los diseños de los estudio

El caso de Anna

Los autores proponen un caso clínico

Anna tiene 53 años de edad y está viviendo con su pareja; tiene tres hijos adultos de un matrimonio anterior. Trabaja como asistente social pero actualmente está de baja por enfermedad desde hace meses debido a dolores musculares extensos, fatiga y problemas para dormir. Otros diagnósticos: hipertensión, diabetes tipo 2 (poco controlada), obesidad, baja densidad ósea, depresión y ansiedad. Después de muchos años con ciclos menstruales anemizantes fue histerectomizada. Ha sufrido infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior en los últimos años, tratadas con antibióticos. Ella es fumadora a pesar de haber sido advertida repetidamente de que deje de hacerlo. Recetas regulares: dos tipos de medicamentos para la hipertensión, dos medicamentos para la diabetes, antidepresivos, pastillas para dormir y un número amplio de analgésicos cada mes. Anna creció en una familia desfavorecida socialmente y ha tenido una vida personal difícil. 

Supuestos biomédicos

Los autores defienden que en la medicina moderna existe un «marco naturalista» que está determinando los criterios más relevantes de calidad de la asistencia: objetividad y la neutralidad de valores.

(1) El cuerpo objetivado

La biomedicina actual evolucionó a partir de una suposición central de la modernidad: la naturaleza se rige por las leyes de la física y la causalidad lineal. Dentro de esta cosmovisión, el cuerpo humano se define como materia, está sujeto a las leyes naturales y, como tal, es completamente explorable por medio de métodos fragmentadores basados ​​en la presunción de que la Verdad sobre la esencia de las cosas reside en sus partes más pequeñas:

«El cuerpo humano se convirtió así en un objeto natural que no solo podía sino que debía estudiarse de acuerdo con las reglas de la ciencia, independientemente de su vida con otros seres humanos.»

Esta perspectiva reduccionista ignora los contextos históricos, políticos, socioculturales, biográficos y personales del cuerpo que son eliminados como factores relevantes en todos los intentos por desentrañar sus secretos naturales:

«Como objeto natural, el «cuerpo» se convirtió en el lugar de producción de conocimiento y el conocimiento biomédico eliminó sujeto y contexto.»

Los autores definen esta perspectiva como un «cisma» que está en el origen de otra insuficiencia teórica, la materialidad del cuerpo

«la materialidad del cuerpo, la dinámica fisiológica y todo lo que estaba más allá de la piel fueron definidos como «dentro»»

Por ejemplo, los genes, son interpretados como lo que está «más adentro» y todo lo que está «alrededor» del cuerpo es el «entorno». Esta separación genera una serie de dicotomías establecidas como «naturales»:

«Las dicotomías construidas, tales como mente/cuerpo, naturaleza/cultura, herencia/medio ambiente y subjetivo/objetivo fueron establecidas como distinciones «naturales»

https://moffittcaspi.com/sites/moffittcaspi.com/files/Rutter_2010_DA.pdf

(2) La separación de ética y medicina

Y el problema es que, a pesar de ser incompatibles con el conocimiento biológico contemporáneo, todavía prevalecen estas dicotomías que, además, están en el origen de la separación entre ética y medicina, entre ciencias duras y blandas:

«Lo que se definía como ‘naturaleza’ ahora pertenecía a la ciencia; y todo lo que se identificó como no natural -los aspectos metafísicos, espirituales, mentales, éticos, estéticos, sociales, culturales, relacionales, emocionales y personales de la vida humana- se relegó al ámbito de las humanidades y las ciencias sociales.»

El cuerpo humano se «liberó» de los sistemas de valores, símbolos y significados que caracterizan el mundo de la vida humana:

«El cuerpo genera un conocimiento que desatiende las premisas centrales de la existencia humana, la experiencia más notablemente subjetiva y relacional, los proyectos de vida personal y los contextos históricos y culturales»

Esto es importante porque es la propia «metodología» científica la que está rechazando los valores y significados que definen los conceptos de salud y enfermedad y, en última instancia, ignorando que «el significado solo puede ser captado por «alguien»: un sujeto» y no por «algo», un método.

El conocimiento médico actual se sustancia en un «cuerpo promedio», desprovisto de características personales, que sirve como base para las creencias médicas sobre la enfermedad y la justificación de los abordajes asistenciales de las personas enfermas.

Pero tal conocimiento es insensible a una dimensión central de la enfermedad: el sufrimiento, que se origina cuando la persona se ve obstaculizada para llevar a cabo su proyecto de vida subjetivo. La enfermedad dificulta la búsqueda de una función óptima de desarrollo de la persona.

En consecuencia, los médicos se enfrentan a un fenómeno cargado de valor con una metodología y unos conceptos que (creen) los ignoran. Ignorar los valores es una decisión cargada de valores.

En el caso de Anna está claro que ella no está en posición de rechazar ninguno de los 10 diagnósticos y 7 medicamentos que le han sido administrados: la participación de Anna es ilusoria.

(3) Asimetría estructural

El tratamiento tecnológico y la curación son considerados superiores a los cuidados. La tecno-medicina se hace cada vez más potente gracias a que el marco de referencia naturalista se ha convertido en la medida de todas las cosas, tanto en la producción del conocimiento como en la práctica clínica.

La tecno-medicina es un hipervalor que está más allá de la crítica, haciendo que todos los demás tipos de conocimiento sean menos relevantes o menos fiables. Este es un grave error instrumental porque la objetivación de los enfermos que establece el marco naturalista prioriza la definición del enfermo y no su comprensión:

«reconocer que el paciente es un sujeto que experimenta e interpreta.. cuando esta persona presenta signos de dolencias corporales, no es un mero objeto corporal con anatomía y fisiología, sino que siempre es un sujeto corporal imbuido de experiencia y vida vivida.»

Para los autores este reconocimiento por parte de los profesionales sanitarios es una llamada a la responsabilidad y la humildad:

«cada encuentro con un paciente es un encuentro con algo desconocido. Es imposible comprender a un ser humano que sufre subordinándolo a categorías definidas a priori.»

Durante las últimas décadas, los dos aspectos del mandato médico, curación y cuidado, han engendrado dos movimientos paralelos:

1) intervenciones técnicas, exploradas y evaluadas de acuerdo con las reglas de la medicina basada en la evidencia (MBE) estructurada jerárquicamente; y

(2) atención centrada en el paciente (ACP) ,

El enfoque de EBM ha provocado críticas considerables. El modelo de ACP que podría parecer más adecuado en realidad no cuestiona la validez clínica del cuerpo de conocimiento biomédico y sigue actuando como si el conocimiento biomédico poseyera una «ventaja epistémica». Por lo tanto, persiste la asimetría estructural implícita independientemente de las intenciones del profesional. 

(4) MBE: medicina sin contexto

Lo que preocupa a los autores es que la MBE, independientemente de sus logros, sea considerada como la única base para determinar la calidad de la atención profesional:

«en lugar de ser considerada una herramienta, un medio para ser aplicado a las actividades clínicas, ahora se usa para definir los objetivos de tales actividades»

En estudios de grupos de individuos, los factores que cambian con las variables de causa y efecto estudiadas, son excluidos sistemáticamente. Sin embargo, el solo hecho de eliminar la variación entre individuos elimina las características específicas de estos individuos y sus condiciones de vida particulares. Si estas características son, de hecho, de importancia para la etiología y el desarrollo de la enfermedad, entonces la metodología producirá una comprensión errónea:

«En resumen, uno puede concluir que la evidencia biomédica actual sobre el cuerpo humano y el efecto de las intervenciones es un conocimiento sobre un cuerpo promedio desprovisto de la vida de «alguien».

Para paliar esta situación se pide a los profesionales que en cada encuentro médico consideren los valores, las preferencias y las condiciones clínicas particulares del paciente. Esto puede funcionar en casos con problemas médicos muy bien definidos (como las enfermedades agudas), pero comprender la multimorbilidad, la polimedicación, el sobrediagnóstico o los síndromes sin causa médica definida requiere la aplicación de un marco mucho más sofisticado.

¿El estado del arte?

La visión despersonalizada del cuerpo humano aplicada tanto a los encuentros entre profesionales y pacientes como a otros niveles clínicos, administrativos y académicos del sistema de atención médica es actualmente un marco casi no impugnado. Esta posición es la fuente de lo que se ha denominado «injusticia epistémica, testimonial y hermenéutica», en otras palabras, injusticia con respecto al saber, el narrar y el interpretar:

«La narración, interpretación y conocimiento de un paciente está, en todos los entornos, subordinado al conocimiento biomédico; en consecuencia, el profesional sanitario pierde la posibilidad de obtener una visión única del sufrimiento del paciente.»

Sin embargo, conocer, narrar e interpretar fenómenos es central en la vida biológica de los seres humanos. Ningún organismo enfermo y menos un ser humano enfermo puede ser comprendido correctamente sin una evaluación de los sistemas endocrino, inmunológico y neurológico. Estos sistemas se desarrollan en respuesta a las características del «entorno» y se adaptan a las condiciones de la persona durante su infancia, adolescencia y vida adulta. Tal visión se desprende naturalmente de una comprensión evolutiva de la vida tal como se presenta en nuestro planeta:

«La evolución ha engendrado al ser humano y configurado las trayectorias para su ontogénesis»

Los autores realizan una interpretación de la teoría de la evolución interesante:

«Desde la perspectiva de la evolución, la función anula la estructura. Por ejemplo, la visión (como una función) se ha desarrollado a partir de diversas estructuras en diferentes especies, lo que indica que la función de la visión ha surgido siguiendo una variedad de caminos. De la misma manera, las funciones engendradas por los sistemas adaptativos del cuerpo humano – defensa inmunológicas, por ejemplo – también han tenido múltiples fuentes… Cualquier análisis de una estructura tal como se representa en un momento determinado se pierde el proceso adaptativo. En consecuencia, el objeto de estudio, como puede ser una enfermedad, está destinado a ser malinterpretado.»

La evidencia es cada vez más inequívoca, señalan los autores:

«la biología humana está saturada de significado humano, la experiencia está inscrita en el cuerpo hasta el nivel subcelular»

La medicina tiene que reconocer que falta un agente inevitable: el sujeto. La mente y el cuerpo no están separados. Los humanos son criaturas híbridas: integran naturaleza y cultura. Este reconocimiento debe conducir necesariamente a la abolición de las terminologías dicotómicas tradicionales para instaurar un lenguaje que reconozca la indivisibilidad. 

¿Qué falta?

Un marco naturalista sería suficiente si el objetivo de la medicina fuera únicamente diagnosticar y manejar la enfermedad. Sin embargo, como el mandato de la profesión sanitaria es curar y cuidar a los seres humanos enfermos, este marco de referencias es insuficiente porque no permite una investigación exhaustiva de la naturaleza humana:

«La experiencia, la subjetividad y la intersubjetividad están excluidas de la producción de conocimiento médico cuando lo que se considera hecho en el cuerpo humano está cargado de valores inherentes a la vida relacional y social de las personas.»

«Mi propio cuerpo» (le corps propre, en palabras de Merleau-Ponty) es un cuerpo inscrito, marcado e informado por todo tipo de experiencias, pero especialmente por aquellas que llamamos adversas.

El reconocimiento del «cuerpo vivido» debería ser el punto de partida de los enfoques para asistir a las personas enfermas y sufrientes y proporciona la premisa necesaria para el cuidado apropiado de cada persona en particular, lo que, en principio, es una condición previa para su curación.

Conclusiones

«Parece haberse olvidado que las dicotomías hecho/valor, cuerpo/mente, naturaleza/cultura o ciencia/humanidades son todas «nociones» realizadas por humanos; en otras palabras, son literalmente artefactos. Como tales, pueden desaparecer y, afirmamos, es necesario que desaparezcan. Engendran un número cada vez mayor de problemas médicos irresolubles: anomalías aparentes que en realidad son consecuencia de la aplicación de métodos de investigación inapropiados para el fenómeno en cuestión. El desafío inherente es adoptar un marco de referencia diferente para la investigación médica y la producción de conocimiento. La medicina debe revisar sus suposiciones básicas sobre los seres humanos y el cuerpo humano, ya que el conocimiento neutral no parece encajar en un sistema en el que los seres humanos se preocupan por seres humanos. Un artefacto altamente problemático del marco actual es que ha creado un sistema de atención de la salud complicado, costoso y expansivo que parece inmanejable tanto para las personas como para la sociedad en general, a pesar de algunos beneficios notables, como los antibióticos, que ha aportado la tecnología médica. El pensamiento médico necesita ser cambiado, no para «cerrar la brecha» entre la subjetividad humana y la materialidad, sino para darse cuenta de que estos dos conceptos nunca estuvieron separados.»

Edición y traducción: Abel Novoa

 

 

 

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