La semana que viene, el profesor Peter Gotszche, Catedrático de Diseño y Análisis de Investigaciones Clínicas y fundador de la Cochrane Collaboration, estará en Madrid (19 de septiembre, salón de actos de la Fundación ONCE; c/Sebastián Herrera 15, a las 17 horas) y Barcelona (20 de septiembre, Alibri Llibreria, c/Balmes 26, 19:15 horas) presentando su último libro «Psicofármacos que matan y denegación organizada».
Merece la pena recordar la crítica del libro del Dr Alberto Ortiz Lobo, de la Asociación Madrileña de Salud Mental, la organización que patrocina la presentación en Madrid.
«En un panorama saturado de propaganda pseudocientífica, donde adultos y escolares mejoran su producción con nuevas anfetaminas sofisticadamente caras, los antidepresivos triplican sus ventas en poco más de diez años y los antipsicóticos amplían mercado en ancianos y niños, este texto señala, como en el cuento de Andersen, que el emperador está desnudo, aunque casi nadie se atreve a decirlo. Lo que nos cuenta Gøtzsche en su libro no es nuevo, ya lo han argumentado psiquiatras como Peter Breggin, Sami Timimi o Joanna Moncrieff y psicofarmacólogos como David Healy, pero el material que aporta el danés a este debate es de muy buena calidad.
Peter Gøtzsche no es psiquiatra, es médico y Máster de Ciencia en Biología y Química. Fue director del Nordic Cochrane Center y actualmente es catedrático de Diseño y Análisis en Investigación Clínica en la Universidad de Copenhague. Esta mirada no psiquiátrica y experta en investigación es la mayor fortaleza de su texto. En él, Gøtzsche realiza un análisis concienzudo de los hallazgos que han sostenido la creencia en la eficacia de los psicofármacos, su lugar privilegiado en el tratamiento de los problemas mentales y su aparente inocuidad. Durante su empeño, a veces se pregunta cómo los psiquiatras hemos dejado que las compañías farmacéuticas tomen el control de nuestra disciplina y determinen cómo han de ser tratados nuestros pacientes.
A lo largo del texto, Gøtzsche despedaza cuidadosamente la metodología de los ensayos clínicos aleatorizados que ha financiado la industria farmacéutica para que se aprueben sus productos y comercializarlos. Señala, de forma didáctica, los errores de diseño de los estudios, reclutamiento, enmascaramiento, cómo se realizan las comparaciones con placebo, medidas de eficacia, abandonos… Y así lo hace con los antidepresivos, antipsicóticos, estimulantes, “estabilizadores del ánimo”… y su empleo en las personas diagnosticadas de los distintos trastornos mentales. Pone de relieve cómo estos ensayos se diseñan para intentar demostrar una eficacia a corto plazo y que, convenientemente, no se focalizan en sus efectos adversos ni pueden dar cuenta de una mejora de la calidad de vida a largo plazo. Gøtzsche se toma la molestia de discriminar todos estos aspectos y poner sobre el papel los datos, también en términos de daños y muertes que son alarmantes, relacionados con el uso actual de los psicofármacos. Todo este análisis podría parecer arduo, y probablemente lo sea porque no se renuncia a la precisión y a la fundamentación bibliográfica de los argumentos, pero la prosa que lo conduce es ágil, llena de ejemplos y anécdotas que propician una lectura entretenida.
Gøtzsche ha empleado sus vastos conocimientos en investigación para cuestionar lo establecido. En sus dos libros anteriores, primero destapó el fabuloso y dañino negocio del cribado del cáncer de mama con mamografías y en el segundo, “Medicamentos que matan y crimen organizado”, diseccionó el entramado de corrupción de la industria farmacéutica y las muertes que provoca. Esto ha supuesto que tenga muchos detractores que, en este caso, le acusen de ir contra la psiquiatría. Como he apuntado, Gøtzsche no es psiquiatra y esto le proporciona una ingenuidad que le permite acercarse de forma privilegiada a nuestra peculiar disciplina, sostenida por evaluaciones subjetivas, diagnósticos por consenso y tratamientos supuestamente “validados empíricamente”, pero de los que desconocemos a la postre cómo y por qué pueden funcionar. Pero esta ingenuidad también resulta un lastre en alguna ocasión. En su demonización fundamentada del uso actual de los psicofármacos, se echa de menos la experiencia clínica con problemas mentales graves que matice sus afirmaciones y que no le lleve a idolatrar la psicoterapia como la salvadora de los pacientes (sin pasarla por el tamiz crítico que emplea con la medicación). Evidentemente, el problema de la atención en salud mental no es una cuestión dilemática de rango técnico: pastillas o psicoterapia, malos o buenos. Pero no nos confundamos, el valor y el objetivo de este libro es poner el dedo en la llaga, no curarla.
En ese sentido, estamos ante una magnífica crítica, fundamentada y pormenorizada de la psiquiatría biocomercial, del daño que provocamos con un empleo de los psicofármacos excesivo, pretencioso e irreflexivo. La industria farmacéutica ha secuestrado el pensamiento psiquiátrico y los profesionales somos partícipes con una práctica incondicional que resulta perjudicial para los ciudadanos. Gøtzsche nos ayuda a tomar conciencia de que la buena intención es insuficiente y la ignorancia (o la fe, que a veces es lo mismo) resulta muy peligrosa cuando prescribimos psicofármacos. De modo que tenemos que ser más escépticos y cautos, la vida de nuestros pacientes está en juego.
Como bien dices, resulta sorprendente que estos autores abracen las psicoterapias o el ejercicio como alternativas (G0TZSCHE, IRVING KIRSCH, ETC) sin pasarlas por el tamiz crítico que emplean para los psicofármacos. En otras ocasiones, llama la atención el cambio radical de opinión. Por ejemplo, Joanna Moncrieff publicaba en 2005 una revisión en Cochrane donde afirmaba que los antidepresivos eran eficaces para la distimia (Drugs versus Placebo for Dysthymia (Cochrane Library, April 20, 2005). A mi personalmnete me ha gustado mucho el último libro de Peter Kramer, Ordinarily Well. Como psicoanalista defensor de los antidepresivos, critica la industria, fármacos y psicoterapias, y los criterios morales que tienen los científicos antes de empezar a hacer una revisión. Peter Kramer, igual que Gotzsche o Ioannidis, fueron seleccionados por BMJ como especialistas independientes. Saludos
Hola Israel, las psicoterapias pasan por pruebas de evaluación con criterios metodológicos, al parecer, más rigurosos e independientes que los psicofármacos. Un ejemplo, el instituto británico NICE sitúa los tratamientos psicológicos como intervenciones de primera elección en la inmensa mayoría de los trastornos mentales. Puedes comprobarlo. Curiosamente, y a pesar del enorme poder que tiene la industria de las pastillas, los tratamientos psicológicos van ganando terreno día a día a los psicofármacos. Este avance, en un escenario tan adverso, es muy significativo. Tampoco entiendo la (interesada) tendencia a incluir las intervenciones psicológicas en el mismo saco que las médicas, para hacer una crítica conjunta. No tienen nada que ver. Un saludo.
Hola Guillermo. En 1980, la NIMH estableció una filial para la investigación de las psicoterapias (Psychosocial Treatments Research Branch) a cargo de Morris Parloff. Morris estimó que existen 250 escuelas de psicoterapia. Cada una podría tener ua decena de objetivos -esquizofrenia, depresión, anorexia, dependencia a alcohol, etc-, con distintos grupos potenciales de adultos -adolescentes, ancianos, personas con enfermedad médica, etc-. De esta manera, evaluar cada combinación de tratamiento, trastorno, y grupo de pacientes, requeriría unos 6.800 a 18.000 ensayos clínicos aleatorizados. El Gobierno tuvo problemas para encontrar financiación para uno sólo (Bambi Meets Godzilla, AJP 1982)
Los estudios que se realizan tiene como ppal complicación cómo diseñar un comparador placebo frente a psicoterapia. Cuando no se utiliza el «treatment as usual» como comparador la propia terapia cognitivo-cpnfductual presenta beneficios menores en depresión (Arch Gen Psychiatry 1989).
En ningún momento niego que algunas psicoterapias, son eficaces en algunas patologías, en algunos grupos de pacientes, sobretodo porque todos los clínicos hemos constatado que funcionan en nuestra práctiac diaria. Lo que señalo es que cuando se exige la pureza de el tipo de estudios que acepta Cochrane o NICE es dificil incluir pacientes representativos y demostrar eficacia frente a placebo.
Respecto tus dudas sobre realizar una critica conjunta a fcos y psicoterapia (o ejercicio) es precisamente el que señalas, los conflictos de interés or parte de la Industria, una escuela psicoterapeutica, Administraciones de Hospitales que no quieren sufragar un tartamiento,…
Por ejemplo, las recomendaciones del grupo NICE no sólo se basan en la aplicación ateórica de los resultados de los metaanálisis, y también dependen de los gustos sobre la forma preferida de afrontar los retos en la vida.
Para la depresión leve-moderada recomienda favorecer el ejercicio e incluso la «auto-ayuda guiada», en lugar de los antidepresivos, aunque los propios grupos NICE no han enciontrado efecto del aumento de la actividad física sobre la depresión (BMJ 2012). No es la primera vez que el nievl de ejercicio recomendado por la OMS no muetsra un impacto significativo sobre el desarrollo de enfermedades crónicas (The Guardian 2016). NICE ha afirmado que está revisando sus recomendaciones ….
Ante todo debe generarse un debate crítico ante todo tipo de tratamiento (farmacológico, homeopático, etc) y como los valoramos (MBE vs deseo del paciente), y desconfiar de las revisiones al servicio de una ideología previa.
Me importa muy poco si mi paciente mejora por un fármaco, la psicoterapia o la lotería. Saludos cordiales, de verdad.
El tratamiento placebo frente a la psicoterapia es el grupo control con «apoyo psicológico». Es decir, se elimina todos los componentes activos del tratamiento y se mantiene las sesiones, la presencia de psicólogo, su atención,… Por ejemplo, el tratamiento de exposición en vivo es muy superior al apoyo psicológico. Pero lo que interesa es la comparación con los psicofármacos A LARGO PLAZO. Y es sobre todo en ese terreno donde la superioridad del tratamiento psicológico es muy clara. Es curioso que compares la «ideología previa» o como se quiera llamar (preferencias, inclinaciones, prejuicios, sesgos formativos, e incluso intereses profesionales) con la estructura y estrategia monstruosa y aberrante de la industría farmacológica, solo orientada al beneficio aún a costa de la salud de los pacientes. No es comparable. El primer caso es tolerable para una sociedad, incluso comprensible, quizás inevitable, pero el otro es insoportable e inmoral. Mencionas los resultados de algunos estudios y recomendaciones clínicas. En este campo tan manipulado, cuestionado y viciado (protocolos, guías, revisiones, …) yo no me centraría en el detalle, lo concreto, un metaanálisis, una guía,… sino que miraría desde una posición mas elevada, con perspectiva. Y entonces comprobarías que aunque el suelo y la corteza de los árboles son de color marrón fármaco, el bosque de la salud mental siempre se ve verde psicológico. No es un estudio, es una tendencia imparable en esta área. Créeme, los psicofármacos han fracasado, ya es solo cuestión de tiempo. Serán gradualmente sustituidos por tratamientos psicológicos eficaces, especialmente el cognitivo-conductual, apoyados por pautas farmacológicas sensatas, moderadas y limitadas en el tiempo. Claro que puede que me jubile antes. Un abrazo Israel.
Considerar que el «apoyo psicológico» es un buen placebo en los estudios para valorar eficacia de las psicoterapias es muy cuestionable, y solo hace falta ver estudios que comparan psicoterapia vs placebo pastilla vs psicoterapia placebo (The Placebo Is Powerful: Estimating Placebo Effects in Medicine and Psychotherapy From Randomized Clinical Trials, Wampold 2005).
En segundo lugar, si poder realizar estudios metodológicamente sofisticados sobre 250 psicoterapias, en decenas de indicaciones (esquizofrenia, tr panico, tr personalidad), en diversos grupos de pacientes (adolescentes, con toxicomanias), ya es economicamente inviable, realizarlos a largo plazo resulta casi una quimera.
Ahí es donde entra la ideología previa, en tu caso parece la psicoterapia cognitivo-conductual, que lejos de tener que medirse por aquello que exiges a los fcos (la guía NICE fue tu sugerencia), se debe valorar su eficacia en base a una «posición más elevada» (¿moral?), que permite determinar que los fármacos son malos y las psicoterapias buenas y desinteresadas. Cualquier persona en el mundo académico sabe que el monopolio de los cursos de formación son muy lucrativos. Personalmente me gustaría que tuvieras razón, y que los abordajes psi- solucionasen gran parte de los problemas bio-psico-sociales, pero lo cierto es que cada vez existen más entidades y grupòs que requieren taratmiento (psicogeriatría, trastornos del desarrollo, problemas asociados a consumo de drogas, …). Saludos
Cualquier intervención sin ningún componente activo es el concepto de placebo. O dicho de otra manera, el placebo es en esencia una expectativa de respuesta. Existen muchas clases de placebos psicológicos, y para cada estudio se diseña el más adecuado. Insistes en querer poner a prueba cientos de psicoterapias y obviamente te parece inviable. Pero la psicología clínica no se organiza así. Desde hace mucho tiempo, la psicología experimental, la psicología del aprendizaje, y su desarrollo clínico, la terapia cognitivo-conductual, conforman el cuerpo de conocimiento teórico-prácticos fundamentales. Es la llamada psicología científica, aquella que desde principios del siglo XX decidió someterse a los límites del método científico. Y fuera de este ámbito, existe muchas «psicoterapias» pero no son aceptadas como científicas ni puestas a prueba en el ámbito académico. Un ejemplo es el psicoanálisis, que sorprendentemente es profesado por la mayoría de psiquiatras. Supuestamente abrazan la ciencia para lo bio, pero prefieren la especulación en lo psico.
Mi valoración moral no va dirigida a los fármacos (malos) frente a la psicoterapia (buena). Esa no es la base de la comparación, porque ambos no son buenos ni malos. Lo inmoral es la conducta, sea de quien sea. Lo que se reprocha es la mentira, la manipulación y el uso de prácticas dañinas a sabiendas. Y si, tienes razón, cada vez hay mas entidades y grupos a los que tratar. El negocio es el negocio. Un saludo.
No se debe considerar el placebo como un efecto logrado por la expectativa sino como un conjunto de variables incómodas a controlar. Es más correcto hablar de paquete de efectos placebo (package of palcebo effects, Gerald Klerman 1986). En diferentes ensayos, el contenido del paquete – la cantidad y proporciones- diferirá, porque engloba todas las influencias accidentales. Si no fuera así, no haría falta incluir en un ensayo un grupo con placebo, simplemente compararíamos el resultado de una medicación con un número universal, el efecto placebo. Además, a día de hoy, no sabemos cual es el componente activo de las distintas psicoterapias, para poder aislarlo, y la mayoría de autores coinciden en que existe un efecto común inespecífico asociado a la presencia de un terapéuta empático experto (Jerome & Julia Frank, Persuasion &Healing). Calificar la TCC como la única científica no es ni riguroso ni cierto, y otras han superado el estricto control de la MBE (terapia interpersonal en depresión y bulimia, EMDR en estres postraumático, terapia dinámica breve para depresión, …). Lo que si es cierto es que la TCC copa la mayoría de cargos de poder en universidades y en los planes de formación p.e. de los PIR (que no aprenden a hacer EMDR, por ejemplo), pero eso es por motivos socioculturales complejos y no solo científicos. Como bien dices, mi objetivo es querer poner a prueba las psicoterapias. Y a los fármacos. Y al ejercicio. Y a los omega 3. La cuestión es que los estudios de MBE con fcos y placebo tienen muchas limitaciones, y parece que se obvia en las psicoterapias. Y si, sin duda es muy dificil (no diría inviable) realizar un estudio con un buen placebo en psicoterapia cognitivo-conductual, pero todavía más en psicoanálisis. Por cierto, esta es una de las razones por las que el psicoanálisis ha desaparecido de las universidades, la falta de estudios, más que la falta de eficacia ….
La psicología científica, como cualquier otra ciencia y como establece la epistemología, es aquella que utiliza el método científico como único procedimiento para la creación de conocimiento. En lo demás que expresas no puede estar más en desacuerdo. Cualquier práctica psicológica ajena a la ciencia es tan inaceptable en un centro sanitario como la utilización del curanderismo en sustitución de la medicina. O dicho de otra manera, la TCC es a la medicina lo que la homeopatía al psicolanálisis. La eficiacia de la TCC está basada en elementos tan específicos y conocidos como los procesos de aprendizaje conscientes e inconscientes. Es tan así, que el análisis funcional nos permite acercarnos o determinar las causas de los desórdenes mentales, diseñando intervenciones centradas en estas variables. E insisto, no es comparable el sesgo en los estudios de la industria farmacológica, basado en una estrategia diseñada, planeada, ejecutada, involucrando a médicos, políticos, autoridades sanitarias,…, con reparto indecente de beneficios, y causando un daño a la salud pública a sabiendas; con supuestos sesgos «corporativistas» de los estudios psicológicos. Es comparar un resfriado con un cáncer terminal. Obviamente, sólo es por el afán de incluir a la «competencia» en el mismo saco: todos somos igual de malos. Por cierto, yo también he compartido muchas sesiones clínicas durante 25 años con médicos y psiquiátras, y eso no me convierte en médico.
No soy un experto en investigación, pero parece que confundes las variables independientes (incluido las del grupo placebo) con las variables extrañas que deben controlarme mediante aleatorización. Me da la impresión que eres un observador externo a la psicología. Es mucho lo que conocemos de los componentes activos de algunas técnicas psicológicas, incluido sus ingredientes no conscientes. Comparar la EMDR o la terapia interpersonal con la TCC es llamativo. La TCC es un cuerpo extenso de conocimientos científicos teóricos y prácticos, troncales en psicología clínica. La EMDR no es más que una técnica que ha demostrado cierta eficacia. Además, todas estás prácticas clínicas eficaces son incorporadas a la TCC, cada vez más sinónimo de psicología clínica científica. Por tu forma de razonar, debo entender que la homeopatía no se integra en la medicina porque le falta defensores en la universidad. Yo pensaba que era una cuestión de método científico. Te aseguro que si psicoanálisis fuera eficaz lo utilizaríamos en las usm.
He estado 15 años trabajando en Hospitales de Barcelona y Madrid, con diversas estancias de formación en Unidades Punteras en Londres, Newcastle y Tokyo, y he compartido sesiones y visitas con psicoterapautas especialistas del más alto nivel en psicoanalisis, TCC, EMDR, Interpersonal, etc. Los pacientes y colegas solemos elegir el psicólogo por su grado de experiencia y sus características personales muy por encima de su escuela teórica. Los fármacos y las psicoterapias, cuando son eficaces, suelen serlo en bases a elementos inespecíficos (ni la depresión se produce por un deficit de serotonina ni por una tríada cognitiva), y separar las herramientas más eficaces es muy dificil. La MBE es un modelo teórico para elegir las más eficaces, pero como demuestran los escándalos con la Industria está sujeta a muchos sesgos. ESos ssgos tb afectan a la TCC, y hacen difíciles hacer estudios sobre otras psicoterapias, ejercicio, homeopatía. Sin embargo con acupuntura es sencillo (puntos reales vs falsos) y existen numerosos estudios de alta calidad metodológica. En tu razonamiento sería importante que definieras a qué te refieres como psicología científica …
«Estudiantes de psicología y psicoterapeutas hemos vivido inmersos en una guerra donde los académicos decidían que era y que no era lo importante, lo correcto y lo más adecuado para los pacientes. Sin embargo, esto parece que por fin está cambiando.
En los últimos años cada vez mas estudiosos y clínicos empiezan a darse cuenta de que hay ciertas cosas mucho más relevantes a la hora de facilitar el cambio terapéutico que las técnicas propiamente dichas.
Autores como Lambert (1992) y Norcross (2001) han llevado a cabo diversas investigaciones que demuestran como hay ciertas actitudes, características y habilidades de los terapeutas que parecen ser más relevantes a la hora de generar el cambio en el paciente que las técnicas específicas utilizadas.
Lambert (1992) habla de los factores comunes a todo proceso terapéutico y plantea que son este tipo de factores los que tienen mayor impacto en los resultados de la terapia, llegando a influir un 40% en comparación con el 15% de efecto que tienen las técnicas específicas de cada corriente psicológica.»
https://www.psyciencia.com/2016/27/que-necesita-un-buen-terapeuta-aspectos-facilitadores-del-cambio/