La resistencia a los antibióticos es un problema internacional cada vez mayor. Provoca infecciones graves de muy difícil tratamiento, algunas imposibles de curar. El aumento de la resistencia se está produciendo en casi todas las bacterias que infectan a personas, incluyendo algunas tan comunes como la Escherichia coli o el Staphylococcus aureus.

Debido a la resistencia a antibióticos mueren unas 700.000 personas en el mundo cada año (Gérvas compara este número ignorado de muertes con el -poco más elevado pero que cuenta con mucha más atención pública- de fallecimientos por accidente de tráfico: 1.200.000). La previsión es que en el año 2050 las muertes por bacterias resistentes lleguen a los 10 millones anuales, superando la mortalidad que produce el cáncer. 

Además, la resistencia antimicrobiana supone un importante consumo de recursos económicos al necesitar fármacos más caros, incrementar las estancias hospitalarias y, por supuesto, ser una causa de muerte precoz; en total se ha calculado que para el año 2050, el daño económico de las bacterias resistentes supondrá entre el 2 y el 3% del PIB de los países.

En el informe «Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations» encargado por el gobierno británico y publicado en 2014 podemos leer:

«Intervenir para paliar una devastadora amenaza para las poblaciones y los sistemas de salud está más que justificado. Sin embargo, sus consecuencias económicas muestran que es una cuestión que trasciende las políticas de salud. Incluso sobre una base estrictamente macroeconómica tiene sentido que los gobiernos actúen de manera contundente, trabajando en coalición con la comunidad científica, la industria y el mundo académico» 

¿Por qué está aumentando la resistencia a antibióticos? Hay varias razones: la más comúnmente esgrimida es la sobreutilización y, por tanto, el mal uso, de antibióticos en humanos y animales.

Sin embargo, la evidencia empírica disponible señala que la correlación entre exceso de antibióticos y resistencias no es homogénea y los investigadores buscan otros factores que puedan explicar este incremento mundial de resistencias y dar con nuevas claves para luchar contra ellas.

En el año 2015 unos investigadores australianos intentaron validar sus sospechas: no sólo es la sobreutilización de antibióticos sino la falta de políticas de control de las infecciones multi-resistentes en los hospitales, la falta de transparencia sobre las tasas de infecciones multiresistentes en cada hospital, la mala utilización de los antibióticos por parte de los profesionales -que se favorece cuando las instituciones ni rinden cuentas a la sociedad ni controlan factores asociados a la falta de calidad de la prescripción como la influencia de la industria farmacéutica y otros incentivos- o sistemas de control de la cadena alimentaria y las aguas que no funcionan.  

Los investigadores australianos asumieron que esta falta de rigor y cultura democrática de los sistemas de salud y las instituciones reguladoras seguramente era paralela a la existente en la sociedad y cruzaron los datos globales de corrupción de cada país con las tasas de infecciones por baterias multi-resistentes; además también estudiaron otras asociaciones previamente analizadas como la relación con la cantidad de antibióticos utilizados, el grado de desarrollo económico, el nivel educativo o el tipo de sanidad (más pública o privada) de cada país. El estudio fue realizado en Europa, por tener más datos que otras regiones, considerando el periodo comprendido entre 1998 y 2010.

¿Cómo midieron los investigadores el nivel de corrupción de los países europeos analizados? Utilizaron un indicador de la llamada Country Risk Guide (ICRG) desarrollada por el Political Risk Services Group. Este indicador mide la calidad del gobierno en términos de control de la corrupción sobre la base de una evaluación subjetiva realizada por expertos (esta es una de las limitaciones del estudio, aunque el indicador es ampliamente utilizado y goza de gran prestigio académico). El ICRG se ejecuta en una escala de siete puntos de 0-6; los valores más altos representan menos corrupción (o un mayor control de la corrupción). 

En la gráfica de arriba se puede ver la correlación entre utilización de antibióticos y las resistencias bacterianas: 0,40 (cuanto más cerca esté el coeficiente de correlación a -1 ó +1 mayor es la asociación, positiva o negativa, de las variables; cuanto más cerca a cero, menor)

Sin embargo, el coeficiente de correlación es más fuerte cuando se compara las resistencias con los índices de corrupción: los países más corruptos, con puntuaciones menores del ICRG, tienen claramente más resistencias a antibióticos. 

En términos de magnitudes de los coeficientes, una mejora de una unidad en el índice ICRG de corrupción reduce la resistencia a antibióticos en 0,4 unidades. Una reducción similar en el uso de antibióticos disminuye la resistencia en 0,3 unidades. 

Los hallazgos son importantes ya que:

– corroboran que la disminución de la utilización de antibióticos disminuye las resistencias

– demuestran que la resistencia a los antibióticos se correlaciona mejor con el tipo de sanidad que con el desarrollo económico de país: cuanta más sanidad privada más resistencia a antibióticos (los investigadores creen que esto es debido a que la asistencia privada tiene un menor control)

–  muestran claramente que los países menos corruptos, donde las instituciones funcionan mejor, los controles son más rigurosos y la transparencia y la rendición de cuentas más determinantes, tienen menos resistencia a antibióticos:

«Postulamos que cuando la calidad de la gobernabilidad es pobre, entonces es probable que sean menos eficaces los controles de uso de antibióticos (no sólo en las personas, sino también en el sector de los animales). Por lo tanto, no sólo las bacterias resistentes a los antibióticos se desarrollarán más sino que su propagación también será más fácil. Esto se debe a que habrá una menor supervisión y aplicación de las leyes, no sólo en la medicina humana sino también en la calidad y seguridad de la alimentación y el agua.»

Y concluyen:

«La reducción de la resistencia a los antimicrobianos requiere una combinación de políticas destinadas a limitar el uso de antibióticos en las personas y, quizás más importante aún, el desarrollo de mejores controles sobre la corrupción.»

Ese mismo año, desde una perspectiva política, el «The Quality of Goverment Institute» de la universidad sueca de Gotemburgo, publicó un Working Paper en el que estudiaba la relación entre la corrupción de un país y la utilización de antibióticos. La corrupción era medida con otro indicador: el European Quality of Government Index.

Este indicador tiene tres ventajas sobre el utilizado por los investigador australianos:

(1) permite evaluar diferencias dentro de los propios países, ya que mide la corrupción de manera regionalizada, y está basada en la percepción ciudadana a través de una encuesta telefónica amplia (n=84.000) y no en la opinión de unos pocos expertos;

(2) se pregunta específicamente sobre la percepción ciudadana de la corrupción en el sistema de salud

(3) diferencia entre la que se llama «gran corrupción» o corrupción política, en relación con el grado de captura del sector público por parte del sector empresarial; y «pequeña corrupción» o corrupción burocrática que se refiere a la corrupción en las relaciones del día a día entre ciudadanos y los proveedores de servicios públicos (sobre todo, necesidad de sobornos para ser atendidos). Como dicen los autores, la corrupción en el sistema sanitario contempla ambos tipos.

 

En la imagen de arriba hemos destacado las cuatro CC.AA españolas que hemos encontrado en esa sopa de letras: Cataluña, Valencia, Madrid y Galicia. La correlación entre corrupción del sistema de salud («gran corrupción») y la utilización de antibióticos es de -0,44: cuanta menos captura de la política sanitaria por las compañías privadas y/o más transparencia y/o mejor gestión de los conflictos de interés, menos utilización de antibióticos.

Arriba vemos la correlación entre uso de antibióticos y la percepción de la necesidad de sobornos a los profesionales del sistema de salud para ser atendidos. El coeficiente de correlación es de -0,43 (menos sobornos, menos antibióticos) aunque las comunidades españolas detectadas en el gráfico parecen una especie de excepción: la alta utilización no se asocia con la percepción ciudadana de que los profesionales reciben sobornos por parte de los pacientes.

¿Por qué esta relación entre corrupción y utilización de antibióticos? Los autores creen que:

«La existencia de un mercado influyente de proveedores y de empresas farmacéuticas crea un riesgo de corrupción y la discrecionalidad con la que los profesionales tienen que decidir qué medicamentos y en qué cantidades se usan, aumenta la oportunidad de abusos«

¿Cómo influye la industria en un médico para que recete más antibióticos? Sobre todo estimulando los tratamientos empíricos. Un reciente informe de un experto en ciencia regulatoria, señalaba efectivamente el fomento de los tratamientos antibióticos empíricos como una de las estrategias de la industria utilizadas para incrementar sus ventas a costa de aumentar las resistencias:

«La terapia empírica utilizada de forma rutinaria con los antibióticos expone a los pacientes a un exceso de daño. Por ejemplo, se ha sugerido que más del 50% de las personas tratadas con medicamentos contra la malaria no tienen malaria… El uso empírico estimula el aumento de las ventas y, por tanto, de los beneficios.»

También son importantes las debilidades de los procesos regulatorios:

«La aprobación por las agencias reguladoras de fármacos basados en «conjuntos de datos limitados» y luego la utilización amplia de esos fármacos sin diagnóstico etiológico causa daño. Actualmente no hay ningún incentivo para que las compañías farmacéuticas desarrollen herramientas de diagnóstico ya que la falta de un diagnóstico apropiado en los estudios de no inferioridad hace que el nuevo fármaco aparezca con mas probabilidad como «no inferior» a un agente efectivo. Se debería exigir a las compañías, con los nuevos antibióticos, que fueran capaces de definir lo más exactamente posible las características de los pacientes que se beneficiarán y, por tanto, desarrollar pruebas de diagnóstico rápido útiles en la práctica clínica que permitan poder seleccionar a los pacientes que potencialmente se beneficiarán de los antibióticos»

En definitiva,

(1) la corrupción política en general,

(2) la falta de control y buen funcionamiento de las instituciones en relación con la gestión de las infecciones multi-resistentes

(3) la mínima transparencia y rendición de cuentas de las instancias administrativas, reguladoras y sanitarias,

(4) la capacidad de la industria para promover una prescripción inadecuada

(5) la debilidad de las agencias de regulación que aprueban los nuevos antibióticos con mínimas garantías, 

(6) la privatización de la sanidad

son todas causas que están conduciendo tanto a la sobre-utilización de antibióticos como al incremento de las resistencias bacterianas.

La corrupción mata.