Juan Simó es un médico de familia que tiene un blog llamado «Salud, dinero y atención primaria«. ¡Qué maravilla de rigor y trabajo serio! El solito nos ha dado la información comparada y agregada que todo un Ministerio de Sanidad es incapaz de generar sobre gasto farmacéutico, tendencias presupuestarias sanitarias de los últimos años, consecuencias negativas y positivas del copago de medicamentos o inequidades generadas por el sistema de mutualismo, entre otras cosas.

En su última entrada explora un concepto que le oí a él por primera vez: el descremado sociológico de la atención primaria. Según esta tesis, es muy difícil que la atención primaria pueda mejorar su calidad si no es utilizada por colectivos o grupos socioeconómicos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media, capaces de incidir política y socialmente en su defensa.

Y eso es lo que está pasando con la atención primaria en España:

«España muestra una inequidad pro-ricos en la utilización del médico especialista y una inequidad pro-pobres en la utilización del médico general. En el fondo, todo gira alrededor de una “dualización sanitaria” responsable de que las clases medias-altas hayan tenido y tengan un mejor (más “libre”, menos “obstaculizado”) acceso al médico especialista, incluso cuando la consulta a éste se financiaba públicamente».

Se apoya Simó en datos consistentes de dos encuestas europeas patrocinadas por la OCDE, publicadas en los años 2000 y 2009, y en un trabajo español publicado en el 2011. Todos los resultados muestran que «la utilización del médico especialista en España tiene bastante que ver, mucho más que en otros países desarrollados, con la renta del individuo y menos con la necesidad sanitaria«.

¿Cuáles son las razones de que la atención primaria se esté convirtiendo en una asistencia para pobres y la hospitalaria para ricos?

Hay varias:

1- El doble aseguramiento de las clases más acomodadas: en 2015, 6,6 millones de españoles contaban con un seguro privado que básicamente permite el acceso directo de los pacientes a la atención especializada.

2- El mutualismo administrativo (Muface, Isfas y Mugeju): unos 2 millones de funcionarios y asimilados tienen un seguro privado financiado con fondos públicos y sustitutivo de la atención en el Sistema Nacional de Salud, por tanto, con acceso directo a la atención especializada.

Estas dos primeras razones se deberían a lo que Simó llama una dualización institucional del sistema, con un apoyo político cada vez más evidente:

«Se trata de una dualización institucional consustancial a la propia organización del sistema sanitario público (mutualismo administrativo, empresas colaboradoras, mutualidades sustitutorias de la SS, asociación de la prensa, etc.) y los incentivos que le rodean (compatibilización público-privada de sus médicos, incluidos jefes de servicio hospitalarios; desgravación fiscal del seguro médico privado, entre otros) que implica desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión»

Habría otras razones.

3- Amando Martín Zurro, en un comentario a la entrada de Simó sin desperdicio, y que de Atención Primaria sabe un rato, expone una de ellas: «.. factores culturales relacionados con el mayor grado de confianza en la especialización y en la tecnología, mensaje que se transmite de forma constante e intensa desde todos los ámbitos sociales«

Efectivamente, las personas con más cultura o poder adquisitivo exigen ser atendidas por especialistas cuando acuden a las consultas de atención primaria y, finalmente, son derivados con más frecuencia que los pobres, más cautos o sumisos al criterio de su médico.

Cualquiera que haya pasado una consulta de atención primaria sabe que es muy difícil negar una derivación a un especialista sin un paciente lo exige.

Esta situación hablaría, como expresa Martín Zurro, de una desconfianza de la población en los médicos de atención primaria y de un mayor prestigio social de los especialistas.

Y ¿es verdad que los especialistas lo hacen mejor? Depende de lo que se mida.

Cuando se mide la calidad de la atención por patologías (en relación con su adherencia a los protocolos), efectivamente, los especialistas lo hacen mejor que los generalistas.

Sin embargo, en términos de salud general del paciente, eficiencia y resultados poblacionales agregados, la atención primaria tiene mejores indicadores.

 

A esta situación se la denomina la «paradoja de la atención primaria«:

«La paradoja de la atención primaria es la observación de que los médicos de atención primaria proporcionan peor atención que los especialistas a las enfermedades específicas pero que, sin embargo, la atención primaria se asocia con una mayor salud general de la persona, más equidad, menos costos y mejores resultados en salud a nivel poblacional.»

Ni los pacientes ni ningún sistema sanitario público puede permitirse, por tanto, renunciar a los beneficios de lo que los ingleses llaman «expert generalist care» que tiene, no obstante, unos evidentes retos de futuro (espectacular esta reflexión del Royal College of General Practitioners):

No vale la retórica, dicen los británicos. Tampoco las quejas. Hay que demostrar la necesidad de la AP y ganarse la confianza de la sociedad, entre otras cosas, comunicándonos mejor con élla (ya oímos, en este vídeo de «1 cada 8», a Salvador Casado hablando al respecto).

En el documento de los médicos generales británicos queda claro:

«Sin una comprensión clara de nuestros valores y prioridades profesionales, corremos el riesgo de perder la dirección y olvidar el sentido del propósito. … Sin embargo, nuestra ambición debe ser algo más que crear falsas esperanzas«

Parece necesaria, pues, una re-profesionalización de la atención primaria desde dentro, pero apoyada por las administraciones y gobiernos con presupuestos y campañas de comunicación para equilibrar tanto el déficit comparativo de financiación como el bombardeo de los medios de comunicación con el omnipresente «visite usted a su especialista» (sin que esto signifique reducir ni un ápice la importancia y necesaria complementariedad de la atención especializada). 

Martín Zurro, en su comentario a Simó, está menos fino en las soluciones que en el diagnóstico: la solución a la dualización, en su opinión, no iría tanto por la re-profesionalización que propone el Royal College sino por estrategias más organizativas:

«Una conceptualización más integrada de la atención primaria con el resto de los servicios de atención ambulatoria, … en la que deben participar los recursos de asistencia especializada de uso más frecuente… (como) la salud mental, rehabilitación, atención a la mujer, oftalmología, ORL, pediatría… (Se) promovería el trabajo conjunto de médicos de familia y otros especialistas y, al tener un marco territorial de responsabilidad y referencia, podría facilitar un abordaje inter-sectorial y mucho más participativo de los determinantes y problemas de salud«

Tenemos nuestras dudas de que esta sea una verdadera solución.

4- Habría otra razón más prosaica: los ciudadanos con más nivel económico y cultural suelen tener más amigos sanitarios capaces de «colarlos» en el sistema especializado.

Son los «recomendados».

¿Los recomendados son un problema para la equidad del sistema?

Con seguridad. Considerando el número de profesionales que trabajan en la sanidad pública y que el «criterio de recomendado» se ha ido «relajando» con el tiempo -ampliándolo a amigos, vecinos, parientes lejanos o «dueño del bar donde se toma el café todas las mañanas»- la posibilidad de que una persona llegue a la atención especializada por esta vía es muy alta; obviamente, es una vía de entrada no equitativa, ya que estaría restringida, mayoritariamente, a los ciudadanos que comparten nivel social con los propios profesionales.

En una apreciación personal, fruto de mi experiencia como gestor, en determinadas consultas como dermatología, neurología, cardiología o reumatología, los recomendados pueden llegar a ser el 20% de las consultas citadas cada día. Una barbaridad.

En un informe reciente sobre la corrupción en el sistema de salud que ya analizamos, los recomendados utilizarían lo que se denominan sobornos informales:

“Los pagos informales a menudo se insertan en una cultura en la que los profesionales sanitarios asumen que tienen derecho a recibir “algo extra”. Esta creencia está especialmente viva en los países de Europa del Sur y hace que las políticas de lucha contra la corrupción sean más difíciles de instaurar porque estas sociedades no perciben los pagos informales como corrupción, sino como una práctica común”

Agradecimientos que se «cobran» de otra manera -como una atención privilegiada en un restaurante, una pastelería o por parte de un fontanero-, regalos, prestigio social… son algunas formas de soborno informal.

Los profesionales españoles, creo, estamos demasiado acostumbrados a utilizar esta vía sin pararnos a pensar la injusticia que ello supone para otros pacientes «sin amigos» sanitarios.

¿Hay que dejar de tener recomendados?

Creo que no es realista recomendarlo. Pero, sí es necesario limitar esta vía al máximo si verdaderamente defendemos la sanidad pública.

Tres propuestas:

1- Reducir el concepto de recomendado a los familiares directos (abuelos, padres y hermanos). Para los demás, el consejo de los sanitarios debería ser la de acudir al médico de atención primaria, por su bien y por el del sistema.

2- La atención a los recomendados siempre debería hacerse fuera del horario de consulta, es decir, sin «ocupar un hueco», de manera que sea un favor personal de un profesional a otro, sin que haya perjuicio para terceros.

3- Por supuesto, es inaceptable «colar» a los recomendados en las listas de espera quirúrgicas o de determinadas tecnologías . 

En suma, la equidad está amenazada.

La dualización de la atención sanitaria española no es buena ni en términos poblacionales ni individuales.

 

Las culpas se reparten, en mayor o menor medida:

(1) los políticos son los primeros culpables porque (a) sin discriminación política pro-atención primaria, la atención hospitalaria se lleva la mayor parte de los presupuestos (como ha demostrado también Juan Simó; ver imagen de arriba); además, (b) favorecen descaradamente la medicina privada (el doble aseguramiento con desgravaciones fiscales y financiando con dinero público la atención de los funcionarios mediante las mutualidades)

(2) los médicos de atención primaria que tienen que ser capaces de re-profesionalizar su cometido sin quejas o complejos y

(3) el conjunto de los profesionales que trabajamos en la atención sanitaria pública y que con demasiada ligereza utilizamos el acceso privilegiado con el que contamos para saltarnos al médico de cabecera con los recomendados. En mi opinión, evitar al máximo los recomendados e intentar no saltarse al médico de cabecera puede ser tan importante para defender la sanidad pública como ir a una manifestación de la marea blanca. Con este acto, trasmitimos a nuestros amigos y familiares confianza en la atención primaria y paulatinamente, entre todos, podemos ir cambiando la percepción social.

Cuando la equidad en la distribución de los recursos asistenciales está amenazada, siempre lo pagan los pobres, no porque vayan menos a los especialistas (que con frecuencia, como hemos visto, se asocia a mejor salud general) sino porque cuando es necesario ir, debido a alguna patología que debe ser manejada en el hospital, tienen que esperar más de lo que sería óptimo si las consultas y los quirófanos no estuvieran llenas de ricos y/o recomendados, frecuentemente, gracias a su condición social, con menores necesidades objetivas en salud.

Abel Novoa