Un éxito el Congreso de la Sociedad Murciana de Medicina de Familia y Comunitaria (SMUMFyC). Participación, independencia y pensamiento crítico. A todo ello, ha ayudado la ausencia de patrocinadores comerciales, siempre, de alguna u otra manera, con capacidad para establecer la agenda.
Tuve el honor de ser invitado a participar en un debate sobre Guías de Práctica Clínica. En la siguiente entrada pretendo compartir el trabajo de Enrique Molina, un joven residente, que planteó el esquema de la mesa y las preguntas así como mis respuestas.
PREGUNTA:
Las GPC se han ido incorporando cada vez con más fuerza en los últimos 20/30 años. Son una herramienta básica de la MBE. Para los residentes es muy habitual hablar de Uptodate, NICE o guiasalud en nuestra rutina formativa.
Y, sin embargo, la variabilidad en la práctica médica sigue siendo hoy día un gran problema. En la misma Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, las hospitalizaciones potencialmente evitables tienen una variabilidad muy notable
Quizá se trate de un fenómeno de transición normal. Habiendo vivido todo este cambio,
¿cómo os ha afectado la introducción de GPC? ¿Cómo creéis que nos afectan a los nuevos médicos de familia?
RESPUESTA:
Yo he vivido inicialmente este movimiento con enorme fascinación
Supongo que muy parecida a la de mis compañeros
¡Un instrumento para reducir la incertidumbre!
Pero, una vez pasada la fascinación, hemos de colocar la MBE y las GPC en su sitio que, en mi opinión, es mucho más limitado de lo que pensábamos y que, además, si no es bien interpretado, acarrea más problemas que ventajas
El principal problema de las GPC es la estandarización de la práctica clínica que conllevan
La estandarización del contexto clínico, para transformarlo en un contexto técnico, supone una pirueta epistémica de la que no solemos ser conscientes
Los contextos técnicos se mueven en el ámbito de lo que denominamos «rigor». Los contextos clínicos lo hacen en el de la «relevancia»
La incertidumbre disminuye y desde luego los profesionales preferimos manejarnos con los instrumentos y la claridad y orden que establece el contexto técnico
Con el rigor que nos aporta la MBE y las GPC podemos contestar a preguntas como. «¿Baja este fármaco el colesterol?
La respuesta «se descubre» mediante la investigación empírica. Es un problema cerrado cuya solución solo aporta conocimiento empírico
En cambio, los terrenos de lo relevante, que son los que definen los contextos clínicos, son más incómodos
Las preguntas que se intentan responder en la clínica (sobre todo en atención primaria) son (casi) siempre de otro orden
y las respuestas no «se descubren» sino que «se deciden» (muchas veces con ayuda del conocimiento empírico pero éste no es más que eso, una ayuda). De ninguna manera lo relevante puede ser sustituido por lo riguroso
Las controversias epistémicas no son baladí.
En este asunto, en un extremo, el cientificismo, afirma que todas las respuestas pueden descubrirse mediante procedimiento de investigación empírica.
En el otro extremo, que podríamos denominar postmodernismo, estarían los que creen que todo «se decide», ya que la metodología científica estaría cargada de valores y elecciones interesadas
Lo que está claro es que la mayoría de los problemas clínicos tienen que ver con lo relevante.
También que decidir si un problema merece una respuesta rigurosa o relevante no es una decisión técnica.
Este proceso, es lo que Shon llama «enmarque del problema».
Enmarcar un problema es un proceso reflexivo.
Utilizar siempre herramientas técnicas para responder a los problemas clínicos es una simplificación que nos da una falsa seguridad a expensas de los intereses de los pacientes.
La estandarización de la práctica clínica vista como una herramienta para reducir la variabilidad ha conducido a un efecto indeseable: la sobre-confianza
¿Cómo afecta la MBE y la práctica centrada en la Guía a los residentes? Pues no soy muy optimista en mi visión sobre ellos y ellas.
Pero no es su culpa.
La confusión epistémica es generalizada y mi visión sobre los residentes es extensible a todos los profesionales sanitarios (aunque generalizar es desde luego un terrible error epistemológico)
PREGUNTA:
Una de las críticas más feroces a la MBE es que genera un conocimiento construido en condiciones ideales, con férreos criterios de inclusión/exclusión, alejado de la complejidad de nuestros pacientes,
¿crees que las GPC son una herramienta útil en la gestión de procesos tan prevalentes como la HTA, diabetes o hipercolesterolemia?
RESPUESTA:
Por supuesto que sí.
Reflexionar sobre los límites del paradigma técnico y criticar sus excesos no es lo mismo que rechazar su aportaciones.
La ciencia es una creación humana que ha tenido un lento proceso de generación que hemos de conocer y valorar.
Bacon y Descartes serían sus padres fundadores
Newton, es quien estableció las reglas básicas del método científico, liberando la interpretación de la realidad de sesgos especulativos, mitos y dogmas
La introducción de la ciencia en medicina fue todavía más costosa, precisamente debido a las propiedades que definen los contextos clínicos: Cabanis o Risueño de Amador, de la escuela tradicionalista médica de Montpellier se opusieron duramente a la introducción de la estadística en medicina
Los precursores de la MBE como Louis o Gavarret eran los «radicales» para la inmensa mayoría de los médicos (hoy, al contrario, los que defendemos una medicina menos sesgada por la ciencia somos los que somos acusados de radicales)
Los franceses de la escuela de París no demasiado éxito y necesitaron de la poderosa escuela bioestadística británica
Para que, finalmente, un bioestadístico británico, en 1946 llevara a cabo el primer ensayo clínico.
La medicina había incorporado un instrumento verdaderamente científica 2 siglos después de que lo hicieran otras ciencias como la física o la química
Pero aun en estas fechas, la resistencia de la clínica era notable
De hecho, para los historiadores, la introducción del ensayo clínico en medicina no fue una iniciativa profesional sino de la sociedad
No podemos olvidar esta historia y la necesidad de dar cuenta de nuestras decisiones no remitiéndolas a una especie de intuición sobrenatural.
El conocimiento generado por la (buena) ciencia es una herramienta muy útil en la toma de decisiones con los pacientes
Sí, debemos evitar los dos extremos: medicina (solo) como arte y medicina (solo) como técnica
Y acercarnos a una conceptualización capaz de aunar las ventajas de ambos paradigmas: la medicina como práctica reflexiva
La labor de los médicos es mucho más compleja que la de aplicar las recomendaciones de las GPC a los pacientes
¿Ayudan las GPC a tomar decisiones en relación con el colesterol? La respuesta es SI. ¿Son suficientes estas recomendaciones para tomar decisiones relevantes con los pacientes? La respuesta en NO.
PREGUNTA:
Entonces, estamos de acuerdo en que la MBE y las GPC han revolucionado nuestra forma de entender la medicina… Sin embargo, a menudo, encuentro recomendaciones muy dispares entre distintas guías. Me dificulta mucho la síntesis de información y a veces tengo la impresión de que depende de la interpretación que haga el mismo profesional que la pone en práctica. Ya me ha ocurrido en distintos servicios por los que he rotado…
¿por qué son tan heterogéneas?
RESPUESTA:
La pregunta no debería ser por qué son tan heterogéneas las GPC sino ¿por qué nos sigue sorprendiendo que lo sean?
Sitges-Serra lo cuenta bien en su artículo «Las GPC en la picota»
La elaboración de las GPC está sometida a diversas fuentes de sesgos difícilmente evitables.
El primero, el sesgo intelectual, en la selección de los expertos participantes o la inevitable especificidad del enfoque
Además de los sesgos intelectuales están los sesgos económicos. Las GPC como productos humanos son susceptibles de ser influidas por los intereses económicos.
El principio de infra-determinación hace que hoy en día no sea difícil encontrar hipótesis contrarias justificadas empíricamente con la misma fuerza.
La investigación científica, debido a sus limitaciones inevitables, puede servir para apoyar una intervención o para contraindicarla.
Por eso, los factores no epistémicos, es decir, los que tienen que ver con la credibilidad de la fuente, son cada vez más importantes
Por ejemplo, en una reciente polémica entre asociaciones científicas sobre la incorporación temprana de la vacuna de la varicela, ambas instituciones daban argumentos científicos. Asumiendo que sean igual de válidos, será importante decidir qué organización nos parece que tiene más credibilidad por ser más independiente de la influencia de otros intereses, como los comerciales.
La federación de sociedades científicas norteamericana tiene un documento llamado «Código ético para las relaciones entre las sociedades científicas y las empresas» que precisamente pretende establecer la necesidad de ganarse esta credibilidad ante la sociedad y los profesionales mediante transparencia
La CMSS establece una serie de criterios
Al estudiar ambas asociaciones, es obvio que SESPAS tiene más credibilidad de AEP y, por tanto, sin entrar a debatir las evidencias que una y otra organización aportan, lo más prudente parece aceptar como «menos sometidas a posibles sesgos» las recomendaciones de la primera.
No incorporar factores no epistémicos en la evaluación del conocimiento es muy peligroso para los pacientes y la sociedad.
Los factores no epistémicos (en este caso económicos) capaces de influir en la elaboración de GPC están muy presentes en la actualidad y nunca podrán ser completamente eliminados
Sin embargo, existen iniciativas para intentar reducir la variabilidad (nunca se podrá evitar del todo) de las GPC:
La tercera razón de la variabilidad de las GPC tiene que ver con falta de calidad del conocimiento que utilizamos en medicina.
Si las GPC pretenden ser un compendio del conocimiento existente y éste es de mala calidad, inevitablemente tendremos GPC de mala calidad.
Según Chalmers y Glaziu se están desperdiciando el 85% de los recursos dedicados a la investigación biomédica ya que no producen ciencia de calidad
Por utilizarse para responder a preguntas no relevantes
Por ser investigación sesgada metodológicamente
Por ser investigación cuyos resultados no son públicos
Por ser investigación cuyos resultados se publican de manera sesgada
En total, el 85% de los recursos dedicados a investigación son desperdiciados. Haciendo una inferencia poco rigurosa, el 85% de las GPC podrían estar basadas en conocimiento inútil o sesgado
Para reducir la heterogeniedad de las GPC necesitamos mejor ciencia y mejores instituciones pero, aun así, la heterogeneidad es inevitable y, probablemente, necesaria en cierto grado
PREGUNTA:
Entiendo que, por tanto, la heterogeneidad de las GPC en gran parte se debe a la interpretación que se realiza sobre la evidencia. La objetividad pasa a ser uno de los elementos a evaluar… No toda la evidencia es de calidad (ejemplo de las guías ACC/AHA) pero es que, además, he podido leer bastante literatura que habla sobre la disminución de umbrales diagnósticos (Ionnidis), etapas pre-enfermedad/pre-FR (Moynihan), variables surrogadas (McAlister) e importantes conflictos de interés (Moynihan/Morris).
En líneas generales, ¿existen GPC fiables o debemos dejarnos impregnar por el escepticismo? ¿Debemos centramos en dominar la evidencia o luchar contra la que se genera de forma interesada?
RESPUESTA:
Una cosa es ser lúcido sobre el contexto en el que se desarrolla, difunde y aplica el conocimiento biomédico y otra es pensar que no es posible ni mejorar su calidad ni mejorar su interpretación (el arte de la medicina).
Tan irracional es dudar de todo como tener una confianza ciega en la ciencia.
En todo caso, para responder a la pregunta sobre dónde reside el arte de la medicina llevé a cabo una revisión sobre las creencias epistemológicas y realicé un pequeño estudio de campo que después sirvieron como tesis doctoral
En estas dos conceptualizaciones, los aspectos esenciales (arte de la medicina y maestría clínica) quedan sin definir.
El constructo creeencias epistemológicas ¿podría ayudarnos?
Su definición:
La revisión realizada nos permitió concluir que las personas se encuentran en diferentes estadios de creencias epistemológicas, que van desde las más naives (posiciones objetivistas) a las más maduras (posiciones constructivistas)
En el trabajo que comentamos definimos unos modelos tácitos de práctica clínica asociados a cada una de los tipos de creencias epistemológicas.
La práctica clínica más madura intelectualmente sería la que desarrollarían los constructivistas maduros.
En el estudio empírico realizado, los médicos con más de 10 años de experiencia profesional tras acabar la formación especializada, tenían creencias epistemológicas que se corresponderían como posiciones intelectuales regresivas en el 45% de los casos
Entre los médicos residentes (casi todos de primer año) las creencias epistemológicas no estarían bien definidas (algo que interpretamos como pluripotencialidad) y un 20% ya serían constructivistas maduros (muy cerca de la cifra de 30% que habría entre los médicos con experiencia)
Tanto la revisión bibliográfica como el estudio empírico nos ayudó a explicitar un modelo de desarrollo intelectual en los médicos.
La mayoría pasaríamos por un estadio pluripotencial en nuestras creencias (aunque cerca de una cuarta parte de los residentes ya serían maduros intelectualmente en el momento de iniciar su formación especializada).
La experiencia sola no sirve para mejorar la manera de pensar de los médicos; antes bien, puede contribuir a establecer posiciones regresivas intelectuales (la sobreconfianza en la ciencia, por ejemplo, o el escepticismo radical)
En el actual contexto formativo, por tanto
Y el buen médico nace, no se hace
Naturalmente es necesario cambiar esta tendencia
Cambiando objetivos y metodologías
Ante la pregunta efectuada ¿debemos dejarnos impregnar por el escepticismo?
La respuesta es NO, aunque es normal pasar por ese momento intelectual
A la pregunta ¿Debemos centramos en dominar la evidencia o luchar contra la que se genera de forma interesada?
Hay que ser lúcidos con el contexto actual del conocimiento biomédico y, sin duda, hay cosas que hacer para mejorarlo: cosas cercanas al activismo democrático político: transparencia, rendición de cuentas y participación.
Pero ni con las mejores GPC podremos evitar los problemas de la estandarización si seguimos utilizando el conocimiento empírico de una manera ingenua (objetivismo)
PREGUNTA:
En este sentido creo que hay un gran eslabón entre lo que se induce a partir de un ensayo clínico y lo que ocurre en realidad. No puedo evitar acordarme del efecto sobre la mortalidad que tiene el screening de diabetes o el impacto que ha tenido la introducción del PSA o la mamografía. Es necesario hablar de cuestiones como el sobrediagnóstico o el sobretratamiento. Hay GPC que incluso han realizado recomendaciones erróneas que aumentan la mortalidad (Bbloqueo perioperatorio).
¿Vivimos en una época de exceso médico? ¿se ha evaluado el impacto sobre la salud que tienen GPC que se emplean actualmente en atención primaria?
RESPUESTA:
SÍ. Vivimos en una época de exceso de la medicina porque hay una sobrevaloración de lo científico. Ello es debido a la debilidad epistemológica de la racionalidad médica
El problema comienza con el estatuto que los médicos damos a los hechos
El principio empírico más asumido por los médicos es «ver es creer»
Pero, esta afirmación no está tan clara
Aunque la imagen en nuestra retina sea la misma, lo que vemos no tiene porque serlo
De hecho, en ciencia es fundamental aprender a mirar
Para aprender mirar (una placa de Petri, un cultivo celular o un radiografía de tórax) hemos de asumir unos modelos teóricos previos. Es decir, la comprensión de la realidad (empezando por lo que parecía más inmediato como es la observación) siempre está mediada
Los modelos teóricos explicativos que nos permiten organizar la observación no están nunca completamente basados en datos empíricos: son como mapas que nos ayudan a comprender el terreno que pisamos: la realidad; y los mapas para una misma realidad pueden ser distintos, dependiendo de nuestros intereses
La visión de esta radiografía cambia cuando cambiamos la rejilla para mirarla al saber que pertenece a Marilyn Monroe
La observación nunca es completamente objetiva. Siempre obdece a una organización previa de la visión
A esta organización previa de la visión, Shon le llamó encuandre
A pesar de lo dicho, de manera pragmática no solemos contestar todas las teorías previas que hay en la observación
Si esto ocurre con aquello que nos parecía más inmediato, como la observación ¿cuanto más no pasará con un producto tan elaborado como una GPC?
Desde el punto de vista epistemológico, la separación entre ciencias y humanidades no se sostendría
Clásicamente se ha dividido lo científico de lo no científico a través del método científico que actuaría como criterio de demarcación
Como mucho, Dilthey argumentó a favor de la existencia de un método científico distinto para las ciencias del espíritu
Ahora, debido a la crítica epistemológica del positivismo, el esquema cambiaría. La medicina, como todas las ciencias, es un producto cultural como un grado de infra-determinación empírica muy elevado e inevitable
Volvemos al esquema inicial (pregunta 1) para responder a las preguntas formuladas al principio de este apartado: No podemos pretender conocer qué impacto tienen las GPC sobre la salud mediante evidencias. Aunque sí que hay pocas evidencias de que la MBE esté mejorando los resultados de la atención a las enfermedades
PREGUNTA:
Creo que estamos viviendo una época de cambio… Movimientos como Choosing Wisely, las guías NICE Do Not Do o los recientes Compromisos de “No Hacer” de distintas sociedades científicas españolas lo están demostrando.
¿Para cuándo un ejercicio similar que afecte a la aplicación de GPC?¿Consideras que es necesaria una redefinición? ¿Cómo lo harías?
RESPUESTA:
Creo que más que definir las GPC que son lo que son, hay que saber integrarlas en la práctica clínica
Asumiendo los problemas epistémicos que la ciencia produce en la clínica
Sin renunciar a sus enormes avances, hoy, cuando la utilización espuria de la ciencia debería tenernos más alerta que nunca, estamos más ciegos que los médicos franceses del siglo XVIII, Cabanis o Risueño, cuando se oponían a la cuantificación de la clínica con buenos argumentos
La preponderancia de la visión científica en medicina está siendo tan intensa que se están desdibujando sus fines
Con graves consecuencias para la sociedad y los pacientes
La ciencia no es suficiente para practicar la medicina. La medicina quizás hoy en día no está tan necesitada de conocimiento empírico (rigor) a los problemas como de mejores criterios para responder con relevancia
¿Qué criterios utilizamos entonces? Aquellos que vayan a favor de ciudadanos y sociedades emancipadas
Se establecería sí una nueva jerarquía, donde el conocimiento crítico tendría una categoría superior tanto al cualitativo como al cuantitativo
Tenemos demasiado conocimiento sobre los medios pero muy poco sobre los fines
Hemos de redefinir el estatuto del conocimiento científico en medicina y comprender las limitaciones existentes para su utilización sabiendo que el principal interés de la ciencia médica solo puede ser emancipador
PREGUNTA:
¿Qué papel tienen los usuarios en todo esto?
Si algo está claro es que son los primeros afectados.
¿Se les ha dado un papel protagonista? ¿Cómo podrían intervenir? ¿Crees que se les debería imponer algún límite?
RESPUESTA:
Con la re-colocación epistémica de la ciencia biomédica en la medicina contemporánea, ahora es necesario recolocar a los profesionales. Las respuestas a las preguntas relevantes no se obtendrán con ciencia sino con procedimientos de decisión democráticos
Para ello, hemos de renunciar a la visión romántica de la profesión como una práctica privilegiada moralmente (modelo de confianza social)
Esta posición del profesionalismo ha sido duramente criticado tanto por los liberales desde un punto de vista del mercado
como por posiciones políticas más radicales
También desde posiciones epistemológicas post-modernas
Ya no vale, como expresa Freidson, la retórica de la buena intención
Hay que abogar por un modelo democrático de profesionalismo médico rechazando los dos extremos
En la tabla, las diferencias entre los tres modelos de ejercicio profesional
La participación de los ciudadanos es una condición indispensable para que la medicina logre su función emancipadora
PREGUNTA:
Durante los orígenes de la atención primaria, se le dio un gran énfasis a la medicina comunitaria, a los determinantes sociales de la salud, al domicilio del paciente
¿crees que la hipertrofia de la MBE o las GPC, centradas fundamentalmente en aspectos biológicos, es una muestra de los valores perdidos de nuestra profesión? ¿Cómo se podrían integrar estas cuestiones?
RESPUESTA:
La hipertrofia d ela MBE es especialmente problemática en AP
La atención especializada está «condenada» a jugar en el terreno del rigor
Como dice Juan Gérvas
Sin embargo, la atención primaria debe asumir que su función tiene que ver con la relevancia. La paradoja de la atención primaria podría estar mostrándonos el camino
No es fácil saber a qué se debe esta paradoja. Probablemente factores organizativos pero, en mi opinión, también epistémicos: integramos mejor las evidencias en los contextos clínicos que los especialistas.
Es necesario explicitar esta excepcionalidad epistémica
En el fondo, no hay un dilema entre rigor y relevancia.
La práctica médica necesita rigor y relevancia.
Pero hay que saber que los caminos del rigor y la relevancia son diferentes pero igual de importantes. Su activación estratégica es una de lasa claves de la práctica reflexiva.
Muy bueno, Abel. Como suelo decir las guía ayudan a disminuir la probabilidad de error, pero una de nuestras tareas más intereesantes e importantes es la de personalizar esas guías al paciente concreto que tengo ante mi.
Abel, de nuevo, otra entrada imprescindible.
Cada pantallazo motivo para detenerse, para la reflexión.
Muchas gracias por tu trabajo, por tu brillantez, por tu eficacia y por tu extrema generosidad.
Un saludo