Oxímoron es una figura literaria que une dos conceptos contradictorios en una sola expresión y que genera un tercer concepto absurdo. En poesía y literatura fuerza al lector a comprender el sentido metafórico de la expresión: por ejemplo, un instante eterno. En oncología, el oxímoron que significa la unión de estas dos palabras, quimioterapia y paliativa, no tiene ninguna virtud metafórica sino unas consecuencias bien reales. La quimioterapia es un tratamiento activo, con importantes efectos secundarios y que además, según un reciente artículo del BMJ, desencadena una serie de decisiones clínicas que nada tienen que ver con la filosofía de los cuidados paliativos ya que son agresivas, producen sufrimiento, ignoran las preferencias de los pacientes y conducen finalmente a una muerte intervenida, a una muerte expropiada.
Ya hemos hablado aquí de los nuevos tratamientos antineoplásicos, de sus desorbitados precios en relación con su efectividad y de la baja calidad de los ensayos clínicos que los avalan. También hemos comentado una muy interesante iniciativa del Sloan Center, uno de los hospitales oncológicos más reputados del mundo que, por decisión profesional, decidió establecer una moratoria a la compra de antineoplásicos debido a sus precios absolutamente descabellados.
La oncología es una de las especialidades que como la psiquiatría parecen fuera de control. La industria farmacéutica ha encontrado, como con los problemas emocionales, un importantísimo nicho de mercado que, en este caso, a diferencia de la psiquiatría, no se basa en la ambigüedad de las categorías diagnósticas sino en la desesperación del que ve cerca la muerte.
Peter Gøtzsche, director del Centro Nórdico Cochrane en su libro «Dealdly medicines and organides crime: How Big Pharma has corrupted halth care» cuenta como la investigación oncológica está basada fundamentalmente en variables intermedias o subrrogadas: «Los pacientes pueden estar sufriendo o morir mientras su variables subrrogadas mejoran». Además, debido a la des-regulación a la que está sometida el área, en nombre de la urgencia y la gravedad de las enfermedades, la mayoría de los antineoplásicos se introducen en el mercado con una mínima comprobación de su efectividad: de 27 indicaciones diferentes aprobadas en Europa, la documentación clínica que la justificaba consistía en pequeños estudios de un solo brazo en 8 casos. El número total de pacientes no superaba los 240 de media y en la mitad de los casos solamente evaluaban variables subrrogadas como la remisión parcial o total del tumor. Los estudios que medían la supervivencia, no aportaban más de 1 mes de prolongación de vida. Sin embargo, el costo de 12 nuevos antineoplásicos aprobados en Europa entre 1995 y el 2000, sin aportar ninguna mejora significativa, era 350 veces más caro que los más antiguos.
En el estudio del BMJ que justifica el título de la entrada, «Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients’ end of life care and place of death: prospective cohort study» los autores miden el grado de asociación entre la utilización de quimioterapia paliativa y variables utilizadas comunmente para evaluar la calidad de los cuidados al final de la vida. Los resultados son realmente duros.
Los pacientes tratados con quimioterapia paliativa tuvieron tasas más altas de reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica o ambos en la última semana de vida. Además fueron derivados a centros de cuidados paliativos de manera más tardía que el grupo control y sin que se encontraran diferencias en la supervivencia. Los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa murieron con más frecuencia en una unidad de cuidados intensivos y tuvieron muchas menos probabilidades de morir en sus casas o donde les hubiera gustado que los pacientes que no la recibieron.
Los autores concluyen: «Nuestros resultados sugieren que un menor uso de la quimioterapia paliativa entre los pacientes con una esperanza de vida de seis meses o menos puede reducir la utilización de cuidados intensivos al final de la vida y un acceso más precoz a los servicios de cuidados paliativos, mejorando así la calidad de la atención al final de la vida de los pacientes con cáncer avanzado»
En el editorial del mismo número, el autor escribe: «Para todos los pacientes, es el momento de aclarar el alcance de los posibles daños»
Como diría Des Spencer, la quimioterapia paliativa es mala medicina.
Trabajo en consulta de enfermería de radioterapia.
Enhorabuena por este artículo. Hay que darle difusión.
Importantisimo tema: Como para abordar la calidad de vida al final de está, ante la desesperación he comprobado que las personas se someten a lo que haga falta pero sin la suficiente información, de nuevo tenemos un problema de mala praxis que afecta de forma determinante a la forma de morir, dramáticamente deshumanizada en general.
Me he preguntado muchas veces como lxs oncologxs no se cuestionan estos tratamientos.
Soy Oncologo y pienso acorde a lo que dice el artículo,, estoy en contra de prolongar la agonía,, lo que si es verdad que en la literatura siempre dice como seguir pero pocas veces cuando parar,,
Gracias Mario y Antonio por vuestro testimonio
Totalmente en desacuerdo. Como no quiero dejar aquí un «tocho», mi respuesta en el blog…
http://oncoblog-bulbul.blogspot.com.es/2014/03/quimioterapia-paliativa-eficaz-cuando.html
Gracias Bulbul por el texto. Creo que el foco del artículo no es la efectividad de la quimioterapia paliativa sino la descripción de un problema en la toma de decisiones: los pacientes terminales con un tratamiento «activo» no son tratados como tales y sus muertes son intervenidas, la instauración de los tratamientos paliativos más tardía y la muerte, con más frecuencia, tiene lugar en el hospital, la UCI o en un lugar que el paciente no deseaba. Ese es el verdadero problema: el proceso de toma de decisiones global es irracional y maleficente cuando existe un tratamiento activo y, sobre todo, si hablamos de uno que está investido del prestigio que ha adquirido la quimioterapia.
En cuanto a la calidad de los ensayos, me temo que el número de pacientes incluidos en los ensayos de antineoplásicos es bastante menor al que comentas. En un reciente artículo también comentado en nuestro blog (http://www.nogracias.eu/2014/01/26/mala-ciencia-detras-de-los-nuevos-medicamentos-y-tecnologias-sanitarias/) se evaluaba la calidad de las evidencias que respaldaban los nuevos medicamentos destacando a los antineoplásicos como los peor evaluados: mediana de pacientes en el grupo intervención 154; más de la mitad de los 55 ensayos no fueron randomizados y casi todos utilizaron variables subrogadas (este es el artículo de referencia: JAMA 2014 http://www.nogracias.eu/wp-content/uploads/2014/01/Jama.pdf).
Gracias por el post.
Trabajo con pacientes paliativos y cierto es el ver cómo se van deteriorando por el transcurso de su enfermedad y sobre todo al seguir muchas veces trstamientos quimioterápicos q desde luego y en muy contadas ocasiones sirven para enlentecer la progresión del cáncer, pero a cambio de unos efectos secundarios que no les dan calidad de vida. Es bueno q busquemos a nuestros compañeros oncólogos y les preguntemos el motivo por seguir con una segunda o tercera línea de quimioterapia tras comprobar la progresión de enfermedad.
Es cuestión de ensanchar la vida y no de alargarla como sea.
Hay algún esquema donde esté por agente wuimioterspico si aumenta supervivencia y/o calidad de vida? Y en cuanto tiempo se prolonga la vida con quimioterapia en cánceres sólidos?