Traigo a estas páginas la traducción y comentario de un texto que me parece fundamental para el generalismo publicado por Laurence Foss en 1989 y titulado «The Challenge to Biomedicine: A Foundations Perspective«
Introducción
«El cuerpo es una máquina, construida y compuesta de nervios, músculos, venas, sangre y piel, de tal modo que, aunque no hubiera mente en él, seguiría desempeñando las mismas funciones.»
René Descartes, Traité de l’Homme
«En última instancia, si los teólogos nos lo permiten, todos somos un conjunto de células organizado con forma de bípedo.»
S. L. Robbins, Pathologic Basis of Disease
«Hace una docena de años, George Engel lanzó un desafío a la biomedicina, reclamando un nuevo modelo médico (1977). La premisa básica de la medicina científica actual, decía, es que el «libro del hombre» está escrito en el lenguaje de las ciencias biológicas, en último término la genética molecular y la bioquímica. El paciente es una criatura biológica, y la enfermedad es una desviación respecto de la norma de los parámetros somáticos. Al mismo tiempo, se informa de que muchas de las principales enfermedades contemporáneas tienen componentes psicológicos y socioculturales en su etiología. De ahí el desafío: ¿cómo puede un modelo médico ser a la vez científico y conceptualmente adecuado para todo el espectro de enfermedades, sin adoptar medidas draconianas, es decir, reduccionistas?
Sostengo que la «solución orgánica» —la biomedicina— tiene sus raíces en la revolución científica del siglo XVII. Además, ciertas ciencias contemporáneas, «posmodernas», apoyan premisas alternativas, no reduccionistas, o autoorganizacionales. Al hacerlo, ofrecen una infraestructura para un modelo médico que sea al mismo tiempo científico y sensible a las enfermedades de que se trata. Tal modelo reconoce al paciente como «una nueva manera de ser un animal en el mundo» y la enfermedad como una desviación respecto de la norma tanto de parámetros somáticos como extrasomáticos que se activan mutuamente.»
La solución orgánica
El debate actual entre mente y cuerpo en medicina, una microversión del debate de las «dos culturas», tiene su origen en la conversación del siglo XVII iniciada por René Descartes y Blaise Pascal. Como su prototipo, el debate contemporáneo gira en torno a ideales profundamente arraigados de racionalidad y de método científico. Comprender los compromisos que implica exige recordar los problemas científicos y metacientíficos para los que el dualismo cartesiano, piedra angular de la medicina occidental, ofreció una solución.
La idea de que, desde el punto de vista clínico, el cuerpo es una máquina carente de mente nunca ha sido sometida a verificación experimental. Más exactamente, el axioma de Descartes citado anteriormente no se refiere, en última instancia, a una cuestión empírica. Entendido más correctamente como una directriz heurística, anunció una auténtica revolución en el pensamiento occidental. Esa revolución resuena en el propio título del estudio de Richard Carter, Descartes’ Medical Philosophy: The Organic Solution to the Mind-Body Problem.
«El pensamiento moderno parte de las cuestiones planteadas por las investigaciones y la teoría médica de Descartes sobre asuntos tales como la definición de la vida, la base neuroanatómica de la percepción y del pensamiento, y la relación entre la mente y el cuerpo» (1983).
Si abordamos el cuerpo humano como un organismo biológico complejo —propone el axioma cartesiano—, una obra maestra de la biomecánica, podremos desarrollar la medicina como una ciencia. Podremos, por ejemplo, recurrir a un grupo bien definido de ciencias físicas y biológicas, las cuales, a su vez, presuponen un nivel fundamental de descripción, para explicar gran parte de aquello que requiere explicación en relación con las enfermedades humanas.
En una palabra, podremos situar la medicina sobre una base científica, en lugar de una base filosófica o meramente ad hoc: las ciencias físicas y biológicas ya existen —o pronto existirán— y dichas ciencias avanzan conforme a una determinada lógica de investigación.
Proceden como si la organización macroscópica pudiera explicarse mediante el conocimiento de sus microconstituyentes y de las relaciones existentes entre ellos (reduccionismo); y como si, una vez conocidas las condiciones de contorno y las leyes que gobiernan el comportamiento de los componentes del sistema, pudiera predecirse su estado futuro (determinismo).
Guiándose por estas y otras directrices heurísticas, podemos avanzar de manera fructífera hacia la explicación de numerosos aspectos de las alteraciones funcionales del organismo que todavía no comprendemos. Y, en efecto, la audaz apuesta de Descartes dio extraordinarios frutos. La descripción de Kepler del mecanismo dióptrico mediante el cual el ojo produce la imagen retiniana y el logro fundamental de Harvey al explicar la circulación de la sangre no fueron sino los primeros indicios de lo que estaba por venir.
Históricamente, por tanto, la medicina occidental surgió de la revolución científica del siglo XVII y del complejo conjunto de problemas metacientíficos que ésta resolvió. Estos problemas pueden resumirse en la siguiente pregunta: ¿mediante qué imagen o «ideal de orden natural» podemos llegar con mayor eficacia a comprender el mundo y nuestra experiencia en él? ¿Está el libro de la naturaleza escrito en el lenguaje del mito y la religión (animismo presocrático), de la filosofía natural (organicismo neoaristotélico) o en algún otro lenguaje?
La respuesta decisiva del siglo XVII fue que estaba escrito en el lenguaje de las matemáticas y validado mediante el proceso de experimentación objetiva —es decir, ajena tanto a la religión como a la filosofía— característico del mecanicismo galileano-newtoniano.
Esta respuesta, al descartar determinadas formas de abordar el problema mente-cuerpo (por ejemplo, el vitalismo), abrió el camino a la solución orgánica. Dicha solución autorizó la separación entre el mundo dotado de mente y autoconciencia (res cogitans), inaccesible al lenguaje de la Nueva Ciencia, y el mundo carente de mente y de autoconciencia de los átomos y de sus complejas interrelaciones (res extensa).
Era éste el mundo cuya biografía estaba escrita en el transparente lenguaje de las matemáticas y publicada posteriormente bajo el título de Principios matemáticos de la filosofía natural. Bajo la luz atomizadora del nuevo análisis, las cualidades secundarias quedaron reducidas a cualidades primarias. La naturaleza quedó al descubierto.
En medicina, la solución orgánica transformó a la persona enferma en el cuerpo enfermo. Este cuerpo, a su vez, quedó sometido a una descripción unidimensional en términos de la fisiopatología. La fisiopatología era coherente con las ciencias de la física, la química y la biología, y al mismo tiempo encontraba en ellas su fundamento. Como resultado de esta transformación —cuya primera gran confirmación fue la obra de Harvey De motu cordis (La circulación de la sangre)—, el objeto de estudio de la medicina pasó a ser el complejo organismo biológico humano, y la enfermedad pasó a definirse como una desviación respecto de la normalidad de los parámetros somáticos (biológicos).
La gramática médica resultante —la gramática de los sistemas biológicos— imponía la solución orgánica: desde el punto de vista médico, la mente carecía de importancia. El paciente era un sistema biológico parcialmente cerrado. Ya podemos anticipar el programa docente de la medicina del mañana: «…el objeto de estudio propio del médico es la bioquímica» (Murphy, 1978, p. 126).
La importancia de otorgar primacía a las cualidades biofísicas de una entidad constituye un auténtico punto de inflexión en la historia de la ciencia médica. Al optar por la presunta objetividad que ofrecía el lenguaje unidimensional de la fisiopatología —hasta el extremo de traducir los estados cognitivos y afectivos a los procesos neurobiológicos que los acompañan—, la medicina pudo evitar los escollos precientíficos asociados a los lenguajes del vitalismo y del holismo. En este sentido, la solución orgánica fue verdaderamente revolucionaria. Piedra angular de la primera revolución médica, elevó la medicina a la categoría de ciencia.
La infraestructura de la medicina
Esta compleja interacción entre la metodología que guía una disciplina aplicada como la medicina, los hallazgos de las ciencias básicas que la sustentan y las consiguientes restricciones formales que éstas imponen sobre su vocabulario, puede esclarecerse mediante un diagrama de varios niveles. Adoptar una determinada tradición o modelo médico significa aceptar todo un conjunto de premisas, presupuestos y compromisos interrelacionados; en una palabra, una visión integrada del mundo. En palabras de Thomas Kuhn, significa aceptar una «tradición coherente particular de investigación científica» (1970, p. 10) o, en el caso de un paradigma emergente, aquello que promete convertirse en una de esas tradiciones. La Figura 1 ofrece un esquema de los componentes de esa visión del mundo, destacando algunas de las características del paradigma biomédico.
El nivel 3 comprende las disciplinas que integran el currículo de las facultades de medicina: fisiología, anatomía, patología, bacteriología, etc. El nivel 2 comprende las ciencias básicas que constituyen la formación premédica: física, termodinámica, química, biología, etc. Finalmente, el nivel 1 comprende las directrices metodológicas que conforman la lógica de investigación que guía a esas ciencias básicas; en la figura se enumeran algunas de ellas. En conjunto, los niveles 1 y 2 constituyen el paradigma moderno de las ciencias naturales surgido de la revolución científica del siglo XVII.
El nivel 1 —la estrategia explicativa— es el nivel más fundamental. Es aquí donde pueden identificarse los presupuestos metafísicos o las directrices estratégicas que determinan la forma en que el científico aborda el objeto de investigación. Estas directrices modelan el enfoque metodológico, definen cuáles son los problemas relevantes y determinan qué datos pueden considerarse significativos. La naturaleza de estas directrices viene determinada por las ciencias biofísicas básicas (nivel 2), pero, al mismo tiempo, también influye sobre ellas (de ahí la flecha ascendente del diagrama). Al orientar la forma de investigar de esas ciencias, estas directrices condicionan la dirección de sus investigaciones y contribuyen a configurar el carácter de sus resultados; inversamente, los éxitos explicativos alcanzados por esas ciencias refuerzan la confianza en dichas directrices. A su vez, las ciencias básicas proporcionan el fundamento de «ciencia dura» que asegura teóricamente los principios de la ciencia aplicada (nivel 3). Del mismo modo, los éxitos explicativos obtenidos por la ciencia aplicada incrementan todavía más la confianza en la solidez del conjunto de ese edificio conceptual (de ahí la flecha descendente situada en la parte superior del diagrama).
En conjunto, estos tres niveles proporcionan el marco integrado que permite a una comunidad profesional desarrollar su actividad y ampliar progresivamente las fronteras de su conocimiento. Constituyen su paradigma, proporcionando, en palabras de Kuhn, «el fundamento para la práctica ulterior» (1970, p. 10). Los éxitos alcanzados en el nivel 2 refuerzan las estrategias explicativas del nivel 1 y aumentan la confianza en que la investigación del nivel 3 debe continuar reflejando el compromiso con la visión del mundo expresada en el nivel más profundo del paradigma.
Arthur Zucker resume acertadamente esta estructura multinivel de la medicina cuando observa que, como estrategia científica, reducir la medicina a la fisiología significa únicamente que, siempre que sea posible, la investigación debe orientarse hacia los mecanismos moleculares.
El presupuesto del reduccionismo en medicina es que toda enfermedad consiste en una fisiología que se ha desviado de su curso. Allí donde no existe verdaderamente un problema fisiológico, no hay enfermedad… El objetivo ideal de la medicina reduccionista sería realizar el diagnóstico mediante una exploración bioquímica y biofísica del cuerpo del paciente. Idealmente, los problemas psicológicos quedarían capturados por esta técnica. Forma parte del supuesto de la medicina reduccionista que, como mínimo, los estados mentales tienen correlatos físicos clínicamente útiles (1981, pp. 149-150).
A medida que las ciencias sustentadas en las directrices del nivel 1 alcanzan éxitos explicativos, esas mismas directrices adquieren además el papel de generalizaciones de fondo acerca de la estructura fundamental del mundo. Se convierten, en palabras de Ernest Nagel, en «consecuencias analíticas de lo que comúnmente se entiende por «ciencia teórica»» (1961, p. 324). Aunque en el momento de su adopción parezcan neutrales y libres de valores («procedamos como si existiera un único nivel fundamental de realidad», etc.), el mundo acaba ajustándose a la imagen que dichas directrices presuponen, en la medida en que las ciencias desarrolladas conforme a ellas alcanzan sus objetivos explicativos y predictivos.
A medida que estas ciencias, incluida la medicina, logran sucesivamente esos objetivos o llegan a ser percibidas como si los hubieran alcanzado («Hemos desarrollado el mejor esfuerzo de investigación biomédica del mundo y nuestra tecnología médica no tiene rival», Knowles, 1977, p. 7), aumenta la confianza en las directrices que orientan su investigación. A partir de su condición inicial de supuestos de fondo para la práctica científica, estas directrices pasan a inducir inferencias que, de manera tácita, las dotan del estatuto de principios metafísicos. Terminamos contemplando el mundo como si poseyera las propiedades que metodológicamente hemos supuesto que posee.
Dos de estas propiedades del mundo aparecen identificadas en la Tabla 1: la existencia de un nivel fundamental de realidad y la permanencia del mundo externo. La primera refleja la directriz reduccionista: las entidades complejas se comprenden mejor remitiéndolas a entidades fundamentales que actúan como bloques básicos de construcción. La segunda refleja la directriz dualista: la materia (res extensa) es independiente de la idea o de la mente (res cogitans) y puede considerarse separadamente de ellas.
En la medida en que los principios de la biomedicina derivan su autoridad del paradigma de las ciencias naturales sobre el que descansan, estas propiedades del mundo generan, a su vez, propiedades derivadas propias de la concepción médica del mundo. Dos de ellas aparecen recogidas en la Tabla 2: la enfermedad entendida como mecanismo y la naturaleza física del paciente. Asistimos así a la progresiva consolidación de un paradigma que, en palabras de Kuhn, «proporciona el fundamento para la práctica ulterior».
Esta estructura organizada en varios niveles muestra por qué, para refutar el axioma de Descartes, no basta con citar un número creciente de estudios experimentales, más o menos rigurosos, que correlacionan cambios en los estados mentales y emocionales con alteraciones patogénicas. Tales evidencias pertenecen al nivel 3 de la ciencia y, consideradas aisladamente, no resultan convincentes. Ésta es una de las razones por las que la enorme proliferación de este tipo de estudios durante las dos últimas décadas —Mind and Immunity (1983) recoge más de 1.300 trabajos publicados entre 1976 y 1982— apenas ha influido en el pensamiento médico dominante.
Pero refutar el dualismo exige también recurrir a un cuerpo bien definido de conocimientos procedentes de las ciencias físicas y de las ciencias de la vida que: (1) proceda conforme a una lógica de investigación diferente —no reduccionista y no determinista— y (2) proporcione una explicación teórica de los hallazgos de esos estudios, es decir, que ofrezca una nosología o una red de vías causales interconectadas capaz de darles sentido.
Mientras no dispongamos de ello, la única respuesta propiamente científica seguirá siendo la ejemplificada por el neurofisiólogo de los NIH Herbert Spector: «Esta nueva investigación deja clara una cosa. Las actitudes pueden importar. Ahora el objetivo debe ser descubrir los mecanismos implicados. La pregunta es: ¿cuál es la bioquímica de todo esto?» (1985). Es decir, realizar el giro biomédico.
Comentario
En este primer bloque del artículo Foss no intenta todavía construir una alternativa a la biomedicina. Su objetivo consiste en explicar por qué el paradigma biomédico posee una extraordinaria estabilidad intelectual y por qué resulta tan difícil modificarlo mediante la simple acumulación de nuevos datos experimentales.
La clave de su argumento es que la medicina no constituye un sistema de conocimientos autónomo, sino una ciencia aplicada cuya estructura conceptual depende de una infraestructura epistemológica heredada de la revolución científica del siglo XVII. Esa infraestructura está formada por distintos niveles que se sostienen mutuamente: unas estrategias explicativas fundamentales —dualismo, reduccionismo y determinismo— orientan las ciencias básicas, éstas proporcionan el fundamento teórico de la medicina y, finalmente, los éxitos de la medicina refuerzan retrospectivamente la confianza en los supuestos filosóficos de partida.
Foss introduce aquí una idea especialmente sugerente. Los principios metodológicos dejan progresivamente de percibirse como simples estrategias heurísticas y pasan a convertirse en descripciones de la propia realidad. Lo que inicialmente era una decisión metodológica —estudiar el cuerpo como si fuera una máquina— termina transformándose en una afirmación ontológica: el cuerpo es una máquina. De igual modo, el reduccionismo deja de entenderse como una estrategia de investigación para convertirse en una teoría implícita sobre la naturaleza del mundo.
Desde esta perspectiva resulta comprensible la enorme resistencia del paradigma biomédico frente a los estudios que muestran relaciones entre estados mentales, factores sociales y enfermedad. Tales investigaciones pueden acumular evidencias empíricas, pero permanecen confinadas en el nivel de la ciencia aplicada. Mientras no exista una infraestructura científica alternativa capaz de proporcionar una lógica de investigación diferente y una teoría coherente que explique esos hallazgos, el paradigma dominante tenderá inevitablemente a reinterpretarlos mediante el lenguaje de la fisiopatología. Por eso, ante cualquier nueva evidencia, la pregunta acaba siendo siempre la misma: «¿cuál es la bioquímica de todo esto?».
En este sentido, Foss no critica la biomedicina por ser falsa, sino por haber convertido una estrategia extraordinariamente eficaz para investigar determinados fenómenos en un marco explicativo que aspira a abarcar toda la realidad clínica. La cuestión no consiste en abandonar la fisiopatología, sino en preguntarse si constituye el único lenguaje científicamente legítimo para comprender la enfermedad.
Relación con el generalismo clínico
Este bloque me ayuda a fundamentar filosóficamente una idea que atraviesa buena parte de mis trabajos sobre el generalismo clínico. Con frecuencia se afirma que la atención primaria necesita incorporar una perspectiva biopsicosocial, considerar los determinantes sociales o prestar mayor atención a la experiencia del paciente. Sin embargo, Foss muestra que el verdadero problema no consiste en añadir nuevos contenidos al razonamiento clínico, sino en revisar la infraestructura epistemológica que determina qué tipo de conocimiento se considera legítimo.
En mis trabajos he defendido que la práctica clínica generalista exige un modo de razonar distinto del que predomina en la enseñanza médica. La diferencia no radica únicamente en que el médico de familia atienda enfermedades diferentes, sino en que trabaja con problemas clínicos cuya estructura causal permanece inicialmente abierta. En estos casos, la fisiopatología constituye una fuente imprescindible de conocimiento, pero rara vez basta por sí sola para comprender lo que ocurre. La exploración debe mantenerse abierta a la biografía, al contexto, a la temporalidad de los síntomas, a las relaciones familiares, a las experiencias previas y a las preferencias del paciente, no como elementos accesorios, sino como posibles componentes de la explicación clínica.
La lectura de Foss me permite expresar esta idea con mayor precisión. La biomedicina dispone de una gramática que organiza el razonamiento alrededor de la búsqueda de mecanismos fisiopatológicos. El generalismo clínico, en cambio, necesita una gramática más amplia, capaz de integrar distintos niveles de organización sin renunciar al rigor científico. La exploración expansiva, el procesamiento participativo, el conocimiento conectado, el razonamiento analógico o la implementación adaptativa pueden entenderse, desde esta perspectiva, como herramientas destinadas a operar en ese espacio epistemológico ampliado.
Al mismo tiempo, creo que aquí se hace visible una diferencia importante entre la propuesta de Foss y la mía. Foss dirige su atención hacia la infraestructura de la ciencia médica; intenta mostrar por qué el paradigma biomédico posee los límites que posee y qué tipo de ciencia sería necesaria para superarlos. Mi trabajo se sitúa en un plano diferente. Parto de la aceptación de esa complejidad y me pregunto cómo debe razonar el clínico cuando necesita tomar decisiones antes de disponer de una explicación mecanicista completa. En ese sentido, el generalismo clínico no constituye una teoría alternativa de la enfermedad, sino una teoría del conocimiento clínico adecuada para una medicina que reconoce la existencia de múltiples niveles de organización y de causalidad.
Seguimos con la traducción
El giro biomédico y las enfermedades de nuestro tiempo
¿Cuáles son las implicaciones de adoptar este giro? En su conferencia plenaria pronunciada en 1987 ante la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia, el premio Nobel Arthur Kornberg expuso algunas de esas implicaciones. En sus palabras podemos vislumbrar la medicina del futuro:
«El primer y formidable obstáculo consiste en aceptar sin reservas que la forma y la función del cerebro y del sistema nervioso no son más que química. La mente es materia y nada más que materia. La química cerebral puede ser novedosa y extraordinariamente compleja, pero se expresa mediante los mismos elementos familiares —carbono, nitrógeno, oxígeno, hidrógeno, fósforo y azufre— que constituyen el resto del organismo» (p. 7).
Para Kornberg, «la vida es un proceso químico», y el lenguaje de la química «nos permite formular las afirmaciones más claras sobre nosotros mismos como individuos, sobre nuestro entorno e incluso sobre determinados aspectos de nuestra sociedad». Donde Kornberg dice «las afirmaciones más claras», bien podríamos leer «las únicas afirmaciones científicas».
La brecha entre las «dos culturas» no se sitúa, como cabría esperar, entre las ciencias y las humanidades. Por el contrario, puesto que la vida —incluso la vida humana— es un proceso químico, la verdadera brecha se establece entre la biología y la química: «Mientras persista la falta de atención hacia la química enzimática y la bioquímica básica, las cuestiones fundamentales del crecimiento y del desarrollo celular no podrán resolverse y se retrasará su aplicación a las enfermedades degenerativas y al envejecimiento» (Kornberg, 1987).
Aquí encontramos el plano de la «nueva medicina», como la denomina el folleto de presentación del recién creado Centro de Medicina Molecular y Genética de la Universidad de Stanford. Esta nueva medicina se fundamenta en «la convicción actual de que casi todas las enfermedades humanas están determinadas, de una u otra forma, por los genes y de que, si se alcanza un conocimiento preciso de la estructura, la organización y los procesos reguladores de los genes, muchas enfermedades podrán prevenirse o curarse» (s. f., p. 3).
Esta convicción constituye el fundamento de uno de los pilares de la nueva medicina: la biología del desarrollo. El biólogo Irving Weissman describe su programa como el intento de comprender «cómo un óvulo fecundado se desarrolla hasta convertirse en un ser humano completo y funcional». En consecuencia, la medicina basada en la biología del desarrollo pretende esclarecer «cómo determinados genes se expresan en las células en desarrollo para dar lugar a tejidos y órganos vulnerables a la enfermedad» (1985, p. 11).
La premisa fundamental de la nueva medicina es que los tejidos y los órganos son vulnerables a la enfermedad como consecuencia de lo que S. L. Robbins denomina las «dos grandes clases de factores etiológicos»: los factores genéticos y los adquiridos (infecciosos, nutricionales, químicos, físicos, etc.) (1984, p. 1). Existen vectores causales internos, biológicos («genéticos»), y vectores causales externos, ambientales («adquiridos»), y la enfermedad es el producto de la interacción entre ambos. «Los factores genéticos influyen claramente sobre las enfermedades inducidas por el ambiente, y el ambiente puede ejercer profundas influencias sobre las enfermedades genéticas» (Robbins, 1984, p. 1).
La enfermedad puede representarse formalmente como una función de los valores asignados a estas dos variables de estado interactuantes (Figura 2). En conjunto, ambas definen y quedan definidas por el concepto de paciente propio de la biomedicina, ya se trate del Cuerpo de Descartes o del «conjunto de células» (cell bundle) de Robbins.
Resulta instructivo examinar el impacto que tiene este vocabulario de la patogenia, basado en la química, cuando se aplica a las enfermedades características de nuestra época, las denominadas enfermedades relacionadas con el estilo de vida («enfermedades de la civilización», «enfermedades de la mala adaptación»). En muchas de ellas —enfermedades cardiovasculares, numerosos cánceres, trastornos respiratorios, depresión, por citar solo algunos ejemplos— parece que los factores psicosociales desempeñan con frecuencia un papel decisivo en su aparición (por ejemplo, Bartrop, 1977; Greer, 1979).
Un ejemplo representativo lo ofrecen los resultados de un estudio sobre enfermedad coronaria (Figura 3). Los investigadores, que evaluaron el efecto del asesoramiento psicológico sobre la recurrencia de episodios cardíacos en más de 900 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio, concluyeron que sus resultados «…demuestran por primera vez, dentro de un diseño experimental controlado, que modificar [un determinado síndrome de personalidad] reduce la morbilidad y la mortalidad cardíacas en pacientes postinfarto». Asimismo, estos resultados sugieren que dicho síndrome «mantiene una relación causal con la progresión continuada de la enfermedad coronaria clínica» (Friedman, 1986, p. 653).
Para los fines del presente trabajo, el interés de este estudio reside únicamente en que sus conclusiones son, en términos generales, paralelas a las de un amplio conjunto de investigaciones publicadas durante la década precedente. Precisamente a raíz de los resultados de un estudio aparecido para refutar las conclusiones de Friedman, el cardiólogo Joel Dimsdale emprendió una revisión crítica de estos trabajos.
¿Cuál es el estado de la evidencia sobre la relación entre un patrón conductual específico, el «tipo A», y la enfermedad coronaria? Se planteó esta pregunta y se concluyó que, aunque lo que denominó «el modelo simple que vincula la conducta tipo A con la enfermedad coronaria» ya no era sostenible, sin embargo, «es importante reconocer que algo está ocurriendo en términos de la relación entre la personalidad y la enfermedad cardíaca» (1988, p. 112). Mi preocupación, expuesta a continuación, es si los recursos conceptuales de que dispone el modelo biomédico son capaces de dar cuenta de ese «algo». ¿Son esos recursos adecuados para afrontar este desafío?
Para centrar esta cuestión, supongamos por un momento que, al desarrollarse dentro de un modelo más «complejo», los resultados resumidos en la Figura 3 pueden generalizarse; es decir, que los estudios posteriores cumplen las condiciones empíricas necesarias para inferir una relación causal entre dos fenómenos, A y B. Aquí se entiende que la causalidad posee cinco propiedades: precedencia temporal, covariación, ausencia de carácter espurio, reproducibilidad y un mecanismo de acción o nosología conocidos (Blum, 1982). Obsérvese que las cuatro primeras propiedades corresponden a condiciones empíricas (estudios basados en datos), mientras que la quinta corresponde a una condición teórica, proporcionando un marco propio de una ciencia de la enfermedad (patho-science). En este caso, los fenómenos serían un determinado síndrome de personalidad o estado cognitivo-afectivo (A) y la progresión de la enfermedad coronaria (B).²
¿Quién tiene razón: los investigadores que realizaron este estudio y sostienen que la evidencia sugiere que los estados cognitivo-afectivos pueden ejercer una influencia causal directa sobre la enfermedad, o quienes, como uno de los editores del New England Journal of Medicine, afirman que «ha llegado el momento de reconocer que nuestra creencia de que la enfermedad es un reflejo directo del estado mental es, en gran medida, una tradición sin fundamento» (Angell, 1985, p. 1572)?
Esta cuestión constituye una versión actualizada del problema cartesiano: si no hubiera mente en el cuerpo, ¿presentaría éste los mismos síntomas? O, por el contrario, ¿presentaría síntomas cualitativamente diferentes? ¿Podrían los acontecimientos mentales, por sí solos o en combinación con los acontecimientos corporales, producir síntomas de enfermedad que de otro modo no aparecerían? Tanto en el siglo XVII como en el XX, la tendencia ha sido considerar esta cuestión como un problema empírico, resoluble mediante el número y la calidad de los estudios experimentales disponibles. De ahí la intensa controversia generada por el editorial del New England Journal of Medicine (Letters, 1985).
Aunque la cuestión de la importancia causal de los factores mentales y emocionales en el inicio y la evolución de la enfermedad puede suscitar un intenso intercambio en el ámbito del debate editorial, la agenda principal de la investigación biomédica continúa avanzando como si dicha controversia no existiera. El vocabulario de la biomedicina hace referencia a características físicas entendidas de forma reduccionista. En consecuencia, una determinada orientación psicológica hacia el tiempo solo puede identificarse mediante las descargas neuronales que acompañan a la decisión (sea o no consciente) de adoptar esa orientación. De ello se sigue que los estados cognitivo-afectivos a los que se hace referencia constituyen simplemente una forma abreviada de designar determinados estados neurofisiológicos (somáticos) complejos que constituyen su sustrato biológico. Concluir lo contrario supone cometer un error categorial. Así, el caso queda efectivamente cerrado: los acontecimientos mentales, en cuanto tales, no pueden causar enfermedad orgánica, y fue improcedente que los investigadores de aquel estudio llegaran a esa conclusión.
Comentario
El esquema anterior permitía comprender que la biomedicina no es simplemente un conjunto de conocimientos sobre enfermedades, sino una infraestructura epistemológica completa que delimita qué entidades pueden existir, qué relaciones causales son aceptables y qué tipo de evidencia puede considerarse válida. En este capítulo, Foss lleva esa idea un paso más allá. La cuestión ya no es únicamente cómo se organiza el conocimiento biomédico, sino cuáles son las consecuencias de adoptar esa organización cuando intentamos comprender las enfermedades predominantes de nuestro tiempo.
La medicina molecular aparece como la culminación lógica del paradigma biomédico. Si toda enfermedad puede entenderse como el resultado de la interacción entre vectores genéticos y ambientales que actúan sobre un organismo concebido esencialmente como un sistema fisicoquímico, entonces el objetivo de la investigación consiste en identificar esos mecanismos biológicos cada vez con mayor precisión. La enfermedad queda representada como una función de dos variables —los factores genéticos y los factores ambientales—, ambos finalmente traducibles al lenguaje de la biología molecular. En este modelo no existe ningún tercer nivel explicativo.
Sin embargo, Foss advierte que precisamente las enfermedades más frecuentes de las sociedades contemporáneas ponen de manifiesto los límites de este planteamiento. La enfermedad cardiovascular, la depresión, numerosos cánceres o muchas enfermedades respiratorias muestran una asociación reiterada con factores psicológicos, sociales o biográficos que difícilmente pueden reducirse a simples exposiciones ambientales o a alteraciones genéticas. Incluso cuando la evidencia epidemiológica sugiere una relación causal consistente, el paradigma biomédico encuentra dificultades para incorporarla como una explicación legítima.
El problema, sostiene Foss, no reside en la calidad de la evidencia. Aunque los estudios demostraran de forma inequívoca que determinados estados cognitivo-afectivos modifican la evolución de una enfermedad, la biomedicina seguiría reinterpretando esos resultados como efectos mediados exclusivamente por procesos neurofisiológicos. El estrés, la desesperanza o la personalidad dejarían de ser considerados causas para convertirse únicamente en nombres abreviados de determinadas alteraciones neuroquímicas. La explicación siempre termina desplazándose hacia el nivel biológico.
Aquí aparece uno de los argumentos centrales del libro. La discusión sobre la causalidad entre mente y enfermedad no es, en realidad, un problema empírico sino conceptual. El paradigma biomédico ha definido previamente qué puede contar como una causa aceptable. Al reducir todo fenómeno clínico a su sustrato fisicoquímico, excluye por definición la posibilidad de que procesos psicológicos, relacionales o sociales posean eficacia causal propia. Por eso Foss afirma que el debate queda «cerrado» antes incluso de examinar la evidencia: no porque ésta sea insuficiente, sino porque el lenguaje disponible ya ha decidido cuáles son las únicas explicaciones admisibles.
Desde la perspectiva del generalismo, esta crítica adquiere una relevancia extraordinaria. Buena parte de la práctica clínica en atención primaria consiste precisamente en intervenir sobre dimensiones que no pueden describirse adecuadamente en términos moleculares: las expectativas del paciente, los significados atribuidos a la enfermedad, las relaciones familiares, la biografía, las condiciones laborales, el sufrimiento emocional o la capacidad de adaptación. Sin embargo, estas intervenciones producen con frecuencia cambios clínicos objetivables. La eficacia terapéutica no depende exclusivamente de modificar moléculas, sino también de reorganizar procesos que emergen en niveles superiores de organización del sistema humano.
En este sentido, el generalismo no niega la biología ni cuestiona la existencia de mecanismos moleculares. Lo que cuestiona es la pretensión de que esos mecanismos constituyan el único lenguaje posible para comprender la enfermedad. La clínica cotidiana obliga continuamente al médico generalista a integrar mecanismos biológicos, procesos psicológicos, relaciones sociales y trayectorias biográficas dentro de un mismo razonamiento causal. La enfermedad deja así de entenderse como la simple interacción entre genes y ambiente físico para convertirse en un fenómeno emergente, resultado de la interacción entre múltiples niveles organizativos que no pueden reducirse unos a otros sin pérdida de capacidad explicativa.
Desde esta perspectiva, Foss no propone abandonar la biomedicina, sino reconocer que su vocabulario resulta insuficiente para explicar buena parte de la medicina que realmente practican los médicos de familia. Su crítica constituye, por tanto, una de las justificaciones filosóficas más sólidas para desarrollar un marco epistemológico capaz de incorporar esos niveles superiores de organización sin renunciar al rigor científico. Precisamente ahí es donde el generalismo puede entenderse no como una alternativa a la biomedicina, sino como una ampliación de su capacidad explicativa para abordar la complejidad característica de la práctica clínica real.
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La cuestión de los fundamentos
Lo interesante de esta línea de razonamiento es que no surge de una investigación empírica sobre los trastornos cardiovasculares, sino de una exigencia formal del propio modelo o paradigma. Es decir, se deriva de responder afirmativamente a la pregunta metacientífica planteada en la Figura 4.
La justificación de la respuesta biomédica (estrategia 1), decíamos, era la única opción compatible con la práctica de una «ciencia teórica». Considerada especulativamente, constituye un argumento poderoso; de hecho, muchos dirían que decisivo. Clínicamente, sin embargo, encierra ciertas dificultades.
Franz Inglefinger identifica una de ellas cuando advierte al médico contra la asunción de responsabilidades respecto a enfermedades cuyos determinantes no parecen ser de origen físico, enfermedades que denomina relacionadas con el estilo de vida o degenerativas. Puesto que «no cabe esperar que el médico desempeñe un papel principal en la modificación de aquellos estilos de vida que puedan resultar perjudiciales, no consideraría que el hecho de que el médico no practique una medicina holística constituya una prueba sustancial de una práctica inferior».
Y continúa:
«Irónicamente, el énfasis actual en eliminar los «malos» estilos de vida y optar por una vida moderada refleja el éxito de la práctica médica basada científicamente en el control de las enfermedades agudas y, precisamente por ello, pone de manifiesto la importancia de las enfermedades degenerativas y la relativa incapacidad de la medicina para hacer algo respecto a ellas» (1978, p. 943).
La medicina científica actual, idealmente equipada para tratar muchas enfermedades agudas importantes, parece estar bastante peor preparada para abordar otras. Se trata de enfermedades crónicas y degenerativas, con frecuencia atribuibles a «malos estilos de vida».³
¿Existe alguna forma de salvar esta distancia entre una medicina científica que trata adecuadamente una importante clase de enfermedades —las agudas— y una «medicina holística» que aborda otra clase de enfermedades, aquellas que quedan fuera de la capacidad curativa de la medicina?
Naturalmente, de acuerdo con la Estrategia 1, podemos emitir pagarés sobre el futuro respecto a estas últimas enfermedades. Podemos suponer que, con el tiempo, una vez que hayamos traducido los factores psicosociales que supuestamente causan las enfermedades relacionadas con el estilo de vida al lenguaje científico de la neurobiología y disciplinas afines, estaremos también en condiciones de tratarlas. Es decir, su tratamiento pasará a formar parte de la medicina curativa o científica, y dejará de pertenecer únicamente al ámbito de la medicina preventiva, que actualmente se ocupa en gran medida de aquello que todavía queda fuera de la red explicativa de la medicina científica.
El director del National Institute of Mental Health, Rex Cawdry, sugiere que lo prudente es mantenerse en ese rumbo. Refiriéndose al descubrimiento de un vínculo entre un defecto genético específico y un trastorno mental —la depresión maníaca— afirma:
«Si todavía quedaba alguien que dudara de la naturaleza biológica de la enfermedad mental, este descubrimiento constituye una demostración decisiva de ese hecho… Ayudará a los pacientes y a otras personas a comprender que la enfermedad mental no es un problema de voluntad o de falta de autocontrol, sino una enfermedad médica, igual que las cardiopatías o la hipertensión arterial» (1987).
A pesar de esta perspectiva esperanzadora —y de que el anuncio de este tipo de descubrimientos se ha convertido casi en una rutina en la prensa médica⁴—, el crítico neopascaliano se reserva el juicio respecto al argumento de la reducibilidad última.
Porque se pregunta: ¿cómo podemos saber de antemano que una investigación cada vez más profunda sobre las complejidades de la neurobiología producirá los mismos resultados terapéuticos sorprendentes que obtuvieron los investigadores del estudio de Friedman mediante el asesoramiento psicológico?
¿No incurre esta suposición en una petición de principio, al apoyarse precisamente en la validez de la estrategia cuya solidez está siendo cuestionada?
De otro modo, existe una cierta equivocidad al hablar del descubrimiento de «la naturaleza biológica de la enfermedad mental». Sin duda, toda actividad mental humana posee un componente biológico. Pero la cuestión —dice este crítico— es si los procesos biológicos determinan y, por tanto, son capaces de explicar el comportamiento mental (Estrategia 1). ¿O, por el contrario, puede el propio comportamiento mental —sin excluir la actividad neurobiológica concomitante— activar también procesos biológicos, al tiempo que es activado recíprocamente por ellos (Estrategia 2)?
¿Se limita el cerebro humano a gobernar el cuerpo, o la mente-cerebro humana gobierna también el cuerpo, del mismo modo que podríamos decir que un programa «controla» un ordenador, aunque en este caso lo haga de manera autoconsciente?
Cuando un filósofo de la ciencia como Nagel o Hempel insta al científico a «persistir en la búsqueda de teorías físico-químicas fundamentales para explicar los fenómenos biológicos, en lugar de resignarse a pensar que los conceptos y principios de la física y la química son incapaces de ofrecer una explicación adecuada del fenómeno de la vida» (Hempel, 1966, p. 106), ¿cómo sabemos que no estamos subiendo al árbol más alto para descubrir finalmente que no conduce a la Luna?
La preocupación neopascaliana aumenta cuando, en medicina, la apuesta se eleva todavía más y se promete que los conceptos de la física y de la química podrán explicar adecuadamente no sólo los fenómenos de la vida, sino también los de la mente.
El crítico recuerda que la estrategia de la que deriva esta promesa es la misma cuyos defensores se ven obligados a realizar verdaderos malabarismos semánticos para describir nuestras experiencias cotidianas de la influencia de la mente sobre el cuerpo. Así, por ejemplo, la medicina define el efecto placebo haciendo referencia a las «necesidades simbólicas» de una persona.⁵
Se pregunta entonces el neopascaliano: ¿ha encerrado la ciencia moderna, con su insistente reduccionismo, a la medicina —una ciencia aplicada al ser humano— en un callejón sin salida, entre la espada y la pared de las «ciencias duras»?
Frente a la teoría molecular o genética de la causalidad de la enfermedad, este crítico propone una hipótesis alternativa según la cual las propias necesidades simbólicas pueden, por sí mismas, activar procesos corporales que hacen que los tejidos y los órganos sean vulnerables a la enfermedad. Así, cuando dispongamos de toda la evidencia y lleguemos a conocer todo cuanto pueda saberse sobre la estructura, la organización y los procesos reguladores de los genes, e incluso podamos manipular esos procesos con precisión mediante técnicas de ingeniería genética, seguirá quedando una pregunta adicional: ¿qué papel desempeñaron las necesidades simbólicas del paciente en la alteración de esos procesos reguladores?
Según esta hipótesis, existen estrategias evolutivas diferentes, aunque relacionadas, para «escapar de la desintegración en el caos atómico». Un sistema biofísico, como un animal, manifiesta lo que el físico Erwin Schrödinger denomina el «asombroso don de concentrar una corriente de energía sobre sí mismo» (1967, p. 82). Se trata, en gran medida, de una actividad refleja o autónoma.
Un sistema psicobiofísico, especialmente un ser humano, posee ese mismo don, pero además otro: el de concentrar una corriente de orden sobre sí mismo de manera no refleja o reflexiva. Esta diferencia estratégica representa un salto evolutivo cualitativo. Existen aquí dos niveles organizativos distintos, aunque relacionados desde el punto de vista del desarrollo, caracterizados por diferentes propiedades sistémicas: la autorreferencialidad refleja (animales) y la autorreferencialidad refleja y reflexiva (seres humanos).
Aunque ambas estrategias son autorreferenciales —el sistema actúa sobre sí mismo—, únicamente la segunda es propiamente subjetiva: el sistema puede hacerlo voluntariamente. Desde una perspectiva evolutiva, esto resulta verdaderamente asombroso. En términos clínicos, significa que el paciente puede modificar intencionadamente el ambiente interno en el que la enfermedad se desarrolla.
Basándose en los resultados de sus experimentos clínicos de biofeedback, Barbara Brown describe esta capacidad como el producto de «un sistema interno, presumiblemente cerebral, de procesamiento de información capaz de discriminar información útil y activar mecanismos fisiológicos para producir cambios fisiológicos específicos y dirigidos» (1978, p. 22).
Mientras que en el caso de los animales (y también de los seres humanos) hablamos de la «sabiduría del cuerpo», únicamente en el caso de los seres humanos podemos hablar de la insensatez del cuerpo consciente: las enfermedades de la civilización.
Sólo en el caso del cuerpo-mente humano los «programas» cognitivo-afectivos —quiero que este medicamento sea eficaz (respuesta placebo)— pueden anular programas biológicos e influir causalmente sobre el inicio, la evolución o la gravedad de una enfermedad. (El cerebro-cuerpo de los primates únicamente puede «querer» en un sentido metafórico o condicionado conductualmente, tal como ocurre en la respuesta placebo. Lo mismo sucede con la aplicación de otros conceptos del léxico cognitivo-afectivo —pensar, decidir, creer). En contraste con los presupuestos de la Estrategia 1, esta hipótesis sostiene que las influencias causales pueden vincular los estados cognitivo-afectivos y los estados neurofisiológicos mediante un circuito de retroalimentación causal mutua.
Los experimentos con animales de Robert Ader (1982) ilustran cómo las necesidades simbólicas que la biomedicina postula pueden desempeñar un papel causal en la producción de la enfermedad. En estos experimentos, la expectativa condicionada de las ratas respecto a la ciclofosfamida produce el mismo efecto (inmunosupresión) que produce el propio fármaco citotóxico. La sinergia entre una sustancia químicamente inerte (agua con sacarina) y las expectativas de la rata hace que sus tejidos se vuelvan vulnerables a una enfermedad, el lupus eritematoso sistémico. En términos antropomórficos, no es la sustancia, sino su significado para la rata, lo que constituye el agente patógeno relevante. La rata «simboliza» el agua con sacarina como si fuera una toxina.
Extrapolando estos hallazgos a los seres humanos, podemos inferir que un parámetro psicológico o sociocultural (por ejemplo, un síndrome de personalidad o el choque cultural) puede funcionar de manera análoga. Así, el mismo conjunto de acontecimientos que despierta hostilidad y una sensación de presión temporal en un gemelo monocigótico con un determinado síndrome de personalidad (llamémoslo tipo A), pero no en su hermano gemelo, desempeña en el experimento de Friedman el papel de la sustancia químicamente inerte. Aquí, es el significado de los acontecimientos, y no los acontecimientos en sí mismos, lo que constituye un vector patógeno. Uno de los gemelos simboliza el tiempo como una «fecha límite». Se trata de una categoría semántica, un parámetro extrasomático o, más exactamente, psicobiofísico, definido por la diferencia existente entre lo que la sustancia (el conjunto de acontecimientos) es desde un punto de vista fisicoquímico y lo que significa intencionalmente. Esta diferencia, en combinación con otros vectores, ha sido identificada experimentalmente como capaz de hacer vulnerable a la enfermedad un órgano de la persona (en este caso, el corazón).
De este modo, el enfoque neopascaliano pretende recordarnos que hoy existen dos, y no una sola, opciones plausibles para la investigación médica. Una de ellas es la opción ascendente (bottom-up) o genética, que fundamenta el programa de investigación de la medicina basada en la biología del desarrollo: los procesos reguladores a nivel de la célula y, en última instancia, del gen, en combinación con vectores «adquiridos» (es decir, ambientales), determinan la vulnerabilidad de los tejidos y los órganos frente a la enfermedad. La otra opción sostiene que esos procesos reguladores, en combinación con los vectores ambientales, únicamente introducen parámetros específicos de control que establecen el rango de posibilidades y la naturaleza de las restricciones propias de la vulnerabilidad humana —a diferencia de la vulnerabilidad de los animales, los tejidos y los órganos— frente a la enfermedad. Y dentro de esas restricciones, otras instancias de acción, en particular las simbólicas, también pueden afectar a la vulnerabilidad.
Así, los estados mentales y emocionales, modulados intencionalmente, pueden por sí mismos, mediante su mediación neurofisiológica, ejercer una influencia causal mensurable sobre la vulnerabilidad de los tejidos y los órganos frente a la enfermedad. Esta constituye una opción epigenética y sirve de fundamento para la nosología que sustenta una futura patociencia de la Estrategia 2.
Se basa en la lógica de la autoorganización (Atkins, 1984), que postula el poder creativo de la disipación en sistemas alejados del equilibrio. Por analogía, podemos denominarla medicina psicobiológica del desarrollo (patopsicobiología).
Describe un modelo infomédico, cuyo protomecanismo aparece representado en la Figura 5. En ella, la variable z, escrita en cursiva, representa un elemento sobre cuya programación el sistema puede ejercer cierto grado de control voluntario, ya sea para favorecer la salud o, por el contrario, la enfermedad. En determinadas circunstancias, el propio paciente puede modificar deliberadamente el entorno interno en el que la enfermedad se desarrolla.
COMENTARIO
La Figura 5 sintetiza la propuesta epistemológica de Foss y representa el núcleo de su alternativa al paradigma biomédico convencional. Frente a un modelo que atribuye la vulnerabilidad a la enfermedad exclusivamente a la interacción entre los programas genéticos y los factores ambientales, Foss incorpora un tercer eje de causalidad: los programas simbólicos. La enfermedad deja así de entenderse como el resultado de una simple interacción entre genes y ambiente para convertirse en una función de tres dimensiones —genética, ambiental y simbólica— que se influyen mutuamente.
La aportación verdaderamente novedosa no consiste en reconocer que los factores psicológicos o sociales puedan influir sobre la salud, algo ya ampliamente aceptado, sino en atribuirles un estatuto causal equiparable al de los mecanismos biológicos. Los significados, las expectativas, las creencias, la interpretación de los acontecimientos o la identidad personal no son concebidos como meros acompañantes subjetivos de la enfermedad, sino como auténticos programas capaces de modular, a través de mecanismos neurofisiológicos, la vulnerabilidad de los tejidos y los órganos. En otras palabras, el significado deja de ser únicamente objeto de comprensión clínica para convertirse también en objeto de explicación científica.
Resulta especialmente significativo que Foss identifique este nivel simbólico con la variable z, la única sobre la que el propio individuo puede ejercer cierto grado de control deliberado. Mientras la dotación genética y buena parte del entorno escapan al control personal, los programas simbólicos pueden modificarse mediante procesos de aprendizaje, adaptación, elaboración emocional o transformación de la experiencia. Esta afirmación introduce una dimensión dinámica de la causalidad que trasciende el determinismo biológico y abre la posibilidad de intervenciones clínicas dirigidas a modificar no sólo el comportamiento, sino también el significado que el paciente atribuye a su enfermedad y a su propia vida.
Desde la perspectiva del generalismo, este planteamiento resulta especialmente relevante. La práctica clínica en atención primaria trabaja precisamente en el espacio donde convergen estos tres niveles de explicación. El médico generalista no sólo identifica enfermedades y factores de riesgo, sino que explora cómo la biografía, las relaciones, las expectativas, los valores y el contexto social configuran la forma concreta en que una persona enferma. Lo que Foss denomina «programas simbólicos» constituye, en gran medida, el objeto cotidiano del razonamiento clínico generalista. La consulta deja así de ser únicamente un lugar para aplicar conocimientos biomédicos y pasa a convertirse en un espacio de integración de distintos niveles de causalidad.
Esta formulación proporciona además una fundamentación teórica a una intuición ampliamente compartida por los médicos de familia: que comprender el contexto vital del paciente no es un complemento humanístico de la medicina, sino una parte esencial del conocimiento clínico. Desde esta perspectiva, la diferencia entre la práctica especializada y el generalismo no reside únicamente en el ámbito asistencial o en el tipo de pacientes atendidos, sino en el nivel epistemológico sobre el que se construye el razonamiento clínico. Mientras la medicina especializada tiende a concentrarse en los mecanismos somáticos de la enfermedad, el generalismo incorpora de forma sistemática los procesos simbólicos como parte constitutiva de la explicación clínica, integrándolos con la biología y el ambiente en un único marco interpretativo.
Seguimos con la traducción
Una nosología alternativa
El objetivo de esta estrategia alternativa puede resumirse como la acumulación de dos niveles de comprensión cibernética. El primer nivel consiste en comprender los programas o la gramática que gobiernan las interacciones del funcionamiento interno del paciente como sistema psicobiofísico. En este nivel se modelizan las reglas que regulan la interacción entre los distintos niveles del sistema. El segundo nivel consiste en comprender qué mensajes «informan» al sistema y cuál es la naturaleza de ese impacto. En este contexto, informar significa dar forma o reformar (in-form o re-form, literalmente). Los mensajes procedentes de un nivel de organización pueden remodelar y, a su vez, ser remodelados por los mensajes provenientes de otro nivel de organización. Por ello, no pueden entenderse de forma aislada. Es necesario tener en cuenta tanto el entorno en el que circula el mensaje como el estado del sistema. Interpretar estos mensajes los transforma en información que el médico (o el propio paciente) puede utilizar para contrarrestar su potencial patógeno o potenciar su capacidad terapéutica.
En el caso del sistema psicobiofísico, estos mensajes incluyen, además de los mensajes somáticos y biosféricos, mensajes extrasomáticos; por ejemplo, un déficit de un sustrato metabólico, una dosis de radiación ultravioleta o una «fecha límite». Estos mensajes interactivos corresponden, respectivamente, a los vectores etiológicos genéticos, ambientales y simbólicos. Obsérvese que el término «simbólico» designa aquí simplemente una propiedad de los sistemas autorreferenciales reflexivos: el «asombroso don» de ser capaces de concentrar un flujo de orden (un mensaje) sobre sí mismos y hacerlo de manera voluntaria. Así, aunque un vector simbólico sea extrasomático, no es por ello no somático ni inmaterial (res cogitans). Se trata, más bien, de una actividad psicobiofísica coordinada, comparable a levantar los brazos en señal de victoria.
La Figura 5 encuentra una ilustración práctica en el estudio de un único caso comunicado por R. G. Smith y sus colaboradores. Mediante técnicas de visualización consciente durante la meditación, la paciente consiguió modificar su reacción de hipersensibilidad retardada frente a la administración repetida del antígeno del virus de la varicela-zóster. Como señalan los autores, se trataba de «los primeros datos publicados sobre una modulación psicológica intencional y directa del sistema inmunitario humano» (1985, p. 2110).
Los hallazgos de Smith ejemplifican además el hecho de que las células del cerebro y las del sistema inmunitario comparten receptores para neuroquímicos mensajeros, proporcionando así una red de comunicación mediante la cual los mensajes extrasomáticos —en este caso, la intención de alcanzar un estado fisiológico específico— activan las células nerviosas para producir, a través de mensajes somáticos, cambios corporales.
Puesto que un sistema de este tipo puede darse forma a sí mismo (in-form itself), tanto de manera consciente como inconsciente, este modelo sucesor nos permite anticipar hallazgos que, de otro modo, parecerían anómalos. Como todo buen modelo, posee un excedente de contenido empírico. Uno de esos hallazgos, al que ya se ha aludido, es que el significado que un medicamento tiene para el paciente —un vector extrasomático— puede prevalecer sobre sus efectos farmacológicos, que constituyen un vector somático (Benson, 1977). Otro hallazgo es que, entre los pacientes con trastorno de personalidad múltiple, las modificaciones de los síntomas físicos —como la urticaria o las ampollas por agua, por ejemplo— se correlacionan con cambios en las subpersonalidades (Braun, 1986).
Frente al sistema biofísico «silencioso» representado en la Figura 2, la Figura 5 reformula el propio concepto de paciente. Como consecuencia, también se transforma el concepto de enfermedad, que no deja de ser un artefacto derivado del concepto de paciente. Las enfermedades humanas reflejan el resultado de la interacción entre los programas que determinan las respuestas de las variables de estado somáticas, extrasomáticas y biosféricas que constituyen al huésped de la enfermedad. Más exactamente, reflejan la información (los mensajes) procesada por dichos programas.
Desde esta perspectiva, cualquiera que sea la causa inmediata de la enfermedad —viral, genética, metabólica o neoplásica—, el estado simbólico constituye un codeterminante de su prevalencia, de su causalidad y de su desenlace. De este modo, la crisis de la medicina a la que se refería Engel —originada por «la inferencia lógica de que, puesto que la “enfermedad” se define en términos de parámetros somáticos, los médicos no necesitan ocuparse de los problemas psicosociales que quedan fuera de su responsabilidad y autoridad» (1977, p. 129)— queda resuelta. Pero el precio de esa resolución consiste en abandonar los presupuestos fundamentales de la biomedicina.
El desafío
La medida en que estas preocupaciones neopascalianas no se plantean en los foros médicos —revistas profesionales, reuniones de asociaciones o planes de estudio de las facultades de medicina— refleja hasta qué punto, en los círculos médicos actuales, se apuesta por la ciencia biológica y por la inevitabilidad de la estrategia explicativa moderna que la sustenta. «La ciencia biológica es aquello por lo que la mayoría de nosotros, en medicina, apostamos para el futuro», afirma Lewis Thomas (1977, p. 111).
Sin embargo, fuera de los círculos médicos, las apuestas están distribuidas de otro modo y de forma mucho más equilibrada. En esos ámbitos, conceptos como la autorreferencialidad, la causalidad mutua, las bifurcaciones y la autoorganización forman parte del funcionamiento normal de numerosas disciplinas (por ejemplo, Margulis, 1986; Chaisson, 1987). A partir de ellos emerge inevitablemente una cuestión de carácter fundacional:
¿La lógica de investigación forjada sobre el yunque de la ciencia moderna define la racionalidad científica per se, o representa simplemente una concepción históricamente condicionada de dicha racionalidad?
Si se acepta la primera posibilidad, entonces máximas metodológicas como las formuladas por Nagel (1961), tales como el reduccionismo y la causalidad eficiente, serían consecuencias analíticas de lo que entendemos por ciencia teórica en sí misma y, como ya he defendido, no existiría otra opción científica que mantener el rumbo de la Estrategia 1. Pero si se acepta la segunda posibilidad, es decir, que el paradigma moderno de las ciencias naturales constituye únicamente una solución particular surgida de un conjunto variable de circunstancias históricas, entonces existe la posibilidad de que la Estrategia 2 represente una opción científica plenamente legítima. Lo que está en juego es nada menos que la universalidad de los métodos que han dado forma a la ciencia moderna y, en consecuencia, la dirección futura de la medicina.
Así como la solidez de la crítica kantiana dependía del carácter incondicionado de la síntesis newtoniana, también puede afirmarse que la solidez de la estrategia biomédica depende del carácter incondicionado de los principios heurísticos que informan la ciencia moderna, de los cuales la síntesis newtoniana constituye una piedra angular. Poner de manifiesto el carácter condicionado de la mecánica de Newton debilitó la crítica de Kant, ya que el noúmeno descansaba sobre una idealización extraordinariamente creativa. La tarea fundamental consiste ahora en determinar si la estrategia explicativa que guía a las ciencias naturales modernas —y con ellas a toda la empresa biomédica— posee realmente un carácter incondicionado.
En otras palabras, ¿es la estrategia explicativa que impregna el paradigma moderno de las ciencias naturales un componente inherente a la práctica misma de la ciencia teórica? ¿O, por el contrario, depende de los descubrimientos que las ciencias básicas van produciendo dentro de ese paradigma, de manera que esos mismos descubrimientos —obtenidos precisamente mediante la aplicación de dicha estrategia— puedan obligarnos a modificarla? ¿Podrían, por ejemplo, los hallazgos de la termodinámica irreversible, relativos a la ruptura de simetrías, las bifurcaciones y el comportamiento de sistemas alejados del equilibrio, obligarnos a reconsiderar la validez estratégica de las directrices heurísticas reduccionistas y deterministas?
Existen indicios que apuntan precisamente en esa dirección. Todo ello cuestiona los presupuestos fundamentales del paradigma científico moderno. Parece que las propiedades del mundo implícitas en dicho paradigma son incompatibles con el mundo que revelan las ciencias contemporáneas (Toulmin, 1981). La importancia de esta cuestión para nuestro análisis es que las opciones médicas dejarían de estar limitadas únicamente a aquellas que, según Ingelfinger, permiten una práctica médica «científicamente fundamentada», sustentada bien sobre la disociación dualista entre mente y cuerpo, bien sobre la presunta práctica científica de una «medicina holística». Las opciones dejarían de limitarse a una medicina que, siendo dualista, se considera científica, o a una medicina que, aun no siendo dualista, se considera no científica. Entonces podríamos plantear el verdadero desafío: ¿puede un modelo médico ser, al mismo tiempo, científicamente sólido y conceptualmente capaz de responder al espectro completo de las enfermedades?
Podemos vislumbrar el comienzo de una respuesta a esta cuestión —y al problema fundacional del que depende— si observamos que, al conferir un estatus causal a un parámetro conductual, los investigadores de Friedman, sin ser plenamente conscientes de ello, estaban adoptando la Estrategia 2. Es decir, estaban avanzando hacia una ecuación alternativa de la enfermedad, una ecuación postbiomédica, que postula la interacción mutuamente irreductible entre los vectores somáticos y extrasomáticos en la producción y la remisión de la enfermedad.
Las implicaciones revolucionarias de esta propuesta se hacen evidentes cuando advertimos que semejante interacción contradice la lógica de investigación o estrategia explicativa característica del paradigma moderno de las ciencias naturales (Figura 1). En lugar del reduccionismo, el dualismo y el determinismo, que constituyen los pilares metodológicos de ese paradigma, esta interacción exige orientaciones diferentes. Como sugiere el diagrama de la Estrategia 2 (Figura 4), el reduccionismo es sustituido por el interaccionismo, y el determinismo (causalidad unidireccional) por la circularidad cibernética (causalidad mutua).
En resumen, esta ecuación de la enfermedad exige una estrategia explicativa alternativa, que implica una concepción del mundo distinta de la descrita por las propiedades del mundo 1 y 2 y, con ello, un paradigma diferente de las ciencias naturales. ¿Cuál es el fundamento científico de esta propuesta? Es aquí donde se pone de manifiesto la fuerza del modelo biomédico. Como un edificio construido en múltiples niveles, incorpora toda la trayectoria histórica de la ciencia moderna. Como pretendía demostrar el argumento anterior, para desplazar ese edificio se requiere mucho más que hallazgos procedentes de la literatura médica. Es igualmente necesario cuestionar la infraestructura científica sobre la que se sostiene. Las evidencias pertinentes son también multinivel y actúan simultáneamente en varios frentes.
La Estrategia 1 fue adoptada apoyándose en la autoridad conjunta de las ciencias básicas que conformaron el paradigma moderno de las ciencias naturales —la física, la termodinámica estadística, la biología darwiniana— y en la estrategia explicativa que guiaba la investigación en esas disciplinas: reduccionismo, dualismo y determinismo. La concepción del mundo implícita en esas directrices era coherente con los resultados obtenidos por dichas ciencias (o, al menos, no era contradicha por ellos). Pero, ¿sigue siendo así? ¿Continúan esas ciencias, o las que las han sucedido, produciendo resultados compatibles con esa visión del mundo?
De la respuesta a esta pregunta depende el futuro de la biomedicina. Si la respuesta es afirmativa, no existe ninguna evidencia de carácter estructural que justifique abandonar la Estrategia 1. Si, por el contrario, la respuesta es negativa, entonces este hecho, unido a evidencias prima facie como las representadas en la Figura 3, constituye el inicio de un desafío a la Estrategia 1. El desafío completo exige desarrollar el contenido de los tres niveles representados en la Figura 1, pero ahora desde una aplicación postbiomédica.
¿Cuáles son las perspectivas de construir un desafío de este tipo? Hemos visto que la ecuación de la enfermedad propuesta por la Estrategia 2 implica orientaciones alternativas para la investigación: se nos invita a buscar vínculos causales mutuos entre las variables de estado somáticas y extrasomáticas, es decir, entre los factores etiológicos genéticos y simbólicos, entendidos como niveles de organización que interactúan entre sí. Mientras que el sistema biofísico sólo puede interactuar de forma reflexiva consigo mismo o darse forma a sí mismo (in-form itself), según la propuesta alternativa únicamente un sistema psicobiofísico puede hacerlo de manera verdaderamente reflexiva; es decir, puede constituirse en un sistema parcialmente autoorganizado de forma voluntaria. Se trata de un caso particular del potencial creativo de la disipación en sistemas alejados del equilibrio. Pero esta posibilidad está en desacuerdo con la lógica reduccionista (y cartesiano-interaccionista) de la ciencia. Para reivindicar efectivamente la Estrategia 2, por tanto, necesitamos implantar un paradigma sucesor.
Este consistiría en un paradigma posmoderno de las ciencias naturales con los niveles 1′ y 2′ (donde el apóstrofo indica “sucesor de”). Además, necesitamos coordinar los hallazgos de la literatura médica con este paradigma, articulándolos en una patociencia o nosología sucesora, correspondiente al nivel 3′, que disponga de mecanismos de acción propios. En resumen, necesitamos promover una auténtica revolución (Figura 6).
CONCLUSIÓN
El desarrollo completo del argumento necesario para llevar a cabo una revolución de este tipo queda fuera del alcance del presente artículo. Mi propósito aquí ha sido aclarar el papel que desempeña un análisis de los fundamentos al evaluar la capacidad de respuesta continuada de un modelo médico y mostrar la magnitud del desafío que supone cuestionar la estructura biomédica actualmente dominante. He tratado estos problemas con mayor profundidad en otro trabajo (Foss, 1987).
En este artículo se han expuesto las condiciones necesarias para decidir entre un paradigma médico basado en los sistemas biológicos y otro basado en sistemas autoorganizados. En el plano conceptual, esta decisión podría marcar la diferencia entre una ciencia médica capaz de integrar todos los factores relevantes de la enfermedad y otra incapaz de hacerlo. En el plano clínico, podría traducirse en la disponibilidad de un abanico mucho más amplio de opciones terapéuticas científicamente fundamentadas para abordar tanto los síntomas como las causas de la enfermedad, así como sus mecanismos y sus orígenes.
EPÍLOGO
Los defensores de la Estrategia 1 suelen objetar que la evidencia experimental que atribuye un papel etiológico a factores extrasomáticos es únicamente sugestiva, incluso anecdótica; una evidencia “blanda”. Aunque esto es cierto (y he ofrecido una razón de ello: la ausencia de una nosología subyacente), se supone que es preferible mantener el rumbo y no desviarse hacia la maleza de lo psicosocial.
Sin embargo, si la propia evidencia «dura» comienza a mostrar grietas, esa objeción pierde buena parte de su fuerza:
«El hecho que invita a la humildad es que, para muchas de las enfermedades incapacitantes o mortales características de la época moderna —como la artritis, el cáncer y la arteriosclerosis—, los agentes etiológicos siguen siendo en gran medida desconocidos.»
(Robbins, 1984, p. 1).Quizá sería mejor dejar que «florezcan cien flores».
Comentario
En las páginas finales del artículo, Foss abandona definitivamente la discusión sobre ejemplos clínicos concretos para situar el debate en un nivel mucho más profundo: el de los fundamentos epistemológicos de la medicina. Su tesis es que la insuficiencia del modelo biomédico no puede resolverse simplemente acumulando nueva evidencia empírica ni incorporando factores psicológicos o sociales a la práctica clínica. El problema es más radical. La propia forma de producir, organizar e interpretar el conocimiento médico está condicionada por un paradigma científico heredado de la ciencia moderna, construido sobre los principios del reduccionismo, el determinismo y la separación entre niveles de organización. Mientras ese paradigma permanezca intacto, cualquier intento de ampliar la medicina quedará inevitablemente limitado por sus propios presupuestos.
Este desplazamiento del debate resulta especialmente relevante porque Foss deja de presentar la medicina como una disciplina aislada y la sitúa dentro de la evolución histórica de la ciencia. La biomedicina aparece como la expresión clínica de una determinada concepción del mundo, desarrollada a partir de la física newtoniana, la biología darwiniana y una estrategia explicativa orientada a descomponer los fenómenos complejos en componentes cada vez más simples. Desde esta perspectiva, el éxito histórico de la medicina moderna no depende únicamente de sus descubrimientos biológicos, sino también de la extraordinaria coherencia existente entre sus ciencias básicas, su metodología y su concepción filosófica de la realidad.
Precisamente por ello, Foss sostiene que una transformación auténtica de la medicina exige mucho más que nuevas observaciones clínicas. Es necesario revisar la infraestructura científica completa sobre la que descansa el edificio biomédico. El cambio debe producirse simultáneamente en la estrategia explicativa, en las ciencias básicas y, finalmente, en la medicina aplicada. Esta idea queda sintetizada en la Figura 6, donde propone un paradigma sucesor de las ciencias naturales basado en la autoorganización, la interacción entre niveles organizativos y la emergencia del orden a partir del caos. Sobre estos nuevos fundamentos podrían desarrollarse unas ciencias básicas diferentes y, finalmente, una nueva ciencia clínica o «patociencia» capaz de explicar procesos que permanecen invisibles para el paradigma biomédico.
Es importante subrayar que Foss no plantea un abandono de la ciencia ni una sustitución de la explicación biológica por interpretaciones meramente psicológicas o sociales. Su propuesta consiste precisamente en ampliar el concepto de ciencia para hacerlo compatible con los desarrollos contemporáneos de la teoría de sistemas, la termodinámica irreversible, la biología evolutiva y la teoría de la complejidad. En este sentido, la oposición que establece no es entre ciencia y humanismo, sino entre dos concepciones distintas de la racionalidad científica: una, heredera del mecanicismo moderno; otra, inspirada en los sistemas dinámicos, la organización y la causalidad multinivel.
Esta distinción resulta especialmente fecunda para comprender muchas de las limitaciones que hoy experimenta la atención primaria. Gran parte de la demanda asistencial está constituida por síntomas indiferenciados, multimorbilidad, enfermedades funcionales, sufrimiento emocional o procesos evolutivos en los que no existe una lesión única capaz de explicar toda la experiencia del paciente. Sin embargo, el razonamiento clínico enseñado durante la formación médica continúa respondiendo al modelo biomédico clásico, orientado a identificar una alteración biológica concreta que explique linealmente los síntomas. Como consecuencia, el problema no reside únicamente en la ausencia de conocimiento, sino en la existencia de un marco conceptual insuficiente para interpretar una realidad clínica mucho más compleja.
Desde esta perspectiva, las reflexiones de Foss adquieren una enorme relevancia para el desarrollo del generalismo clínico. Aunque el autor nunca utiliza este término, su propuesta constituye uno de los pocos intentos explícitos de fundamentar filosóficamente una medicina capaz de integrar múltiples niveles causales sin abandonar el rigor científico. Sin embargo, Foss apenas desarrolla las consecuencias prácticas que tendría este cambio sobre el razonamiento clínico cotidiano. Su interés se centra principalmente en la reconstrucción epistemológica de la medicina, mientras que deja prácticamente sin elaborar la metodología clínica necesaria para operar dentro de ese nuevo paradigma.
Es precisamente aquí donde el generalismo puede aportar una contribución original. Si Foss redefine la infraestructura científica de la medicina, el generalismo puede entenderse como la traducción clínica de esa transformación epistemológica. Las estrategias de razonamiento que caracterizan al médico generalista —la exploración expansiva, la integración contextual, el procesamiento participativo de la información, el conocimiento conectado o la implementación adaptativa de las decisiones— dejan de ser simples habilidades adquiridas mediante la experiencia para convertirse en procedimientos coherentes con una medicina basada en la complejidad, la emergencia y la interacción entre múltiples niveles organizativos. El generalismo aparece así no como una excepción práctica al paradigma biomédico, sino como la metodología clínica propia de un paradigma científico más amplio.
No obstante, el trabajo de Foss también presenta limitaciones que conviene reconocer. Es un texto profundamente influido por el entusiasmo que despertaron durante la década de los ochenta la teoría general de sistemas, la cibernética, la autoorganización y los primeros desarrollos de la psiconeuroinmunología. Algunas de las evidencias empíricas que utiliza para ilustrar su propuesta poseen hoy un valor limitado y no justifican, por sí mismas, una transformación tan profunda del edificio biomédico. Sin embargo, esta debilidad no invalida su intuición principal. Más de tres décadas después, la biología de sistemas, la medicina de redes, la ciencia de la complejidad, el disposicionalismo y la medicina centrada en la persona han seguido avanzando precisamente en la dirección que Foss anticipaba: la necesidad de comprender la enfermedad como el resultado de procesos dinámicos, multinivel y contextuales que no pueden reducirse completamente a mecanismos lineales.
Las últimas líneas del artículo poseen un tono deliberadamente humilde. Foss reconoce que todavía no dispone de una teoría completamente desarrollada capaz de sustituir al paradigma biomédico, pero sostiene que la aparición de anomalías persistentes obliga a cuestionar los fundamentos sobre los que éste se asienta. Su apelación final a «dejar que florezcan cien flores» constituye, más que una invitación al eclecticismo, una reivindicación del pluralismo científico como condición necesaria para el progreso de la medicina. La revolución que propone no consiste en abandonar la biología, sino en ampliar el horizonte epistemológico de la medicina para hacerla compatible con la complejidad real de la enfermedad humana.
Desde la perspectiva del presente trabajo, ésta constituye probablemente la principal aportación de Foss. Su mérito no reside tanto en ofrecer una teoría acabada cuanto en identificar correctamente la naturaleza del problema. La crisis de la medicina no puede resolverse únicamente produciendo más evidencia dentro del mismo paradigma, porque es el propio paradigma el que determina qué preguntas se consideran legítimas, qué mecanismos son aceptables y qué formas de razonamiento pueden utilizar los clínicos. Si esto es así, el desarrollo del generalismo clínico deja de ser simplemente una necesidad organizativa de la atención primaria para convertirse en la expresión metodológica de una transformación epistemológica mucho más profunda. El generalismo no sustituye a la biomedicina, sino que amplía sus posibilidades mediante un razonamiento capaz de integrar procesos emergentes, causalidad multinivel, contexto biográfico y deliberación clínica. En este sentido, puede entenderse como una de las manifestaciones clínicas más coherentes del paradigma posbiomédico que Foss apenas llegó a esbozar.