Fantástico artículo en el BMJ: «Evidence based medicine: a movement in crisis?«. Un resumen profundo de las debilidades de la MBE que no se queda solo en la crítica sino que hace propuestas igual de profundas y exigentes

Obligada lectura y análisis por lo que lo traducimos para amplificar su repercusión

 

«Han pasado más de de 20 años desde que el grupo de trabajo de medicina basada en la evidencia anunció un «nuevo paradigma» para la enseñanza y la práctica de la medicina clínica (1). La tradición, la anécdota y el razonamiento teórico de las ciencias básicas serían reemplazados por las mejores pruebas científicas provenientes de ensayos clínicos aleatorizados y controlados y de estudios observacionales, en combinación con la experiencia clínica y las necesidades y deseos de los pacientes.

La medicina basada en la evidencia se convirtió rápidamente en una enérgica comunidad intelectual comprometida en conseguir una práctica clínica más científica y empíricamente fundada así como más segura, coherente y eficaz (2). Los logros incluyeron la creación de la Colaboración Cochrane para cotejar y resumir la evidencia de los ensayos clínicos (3); el establecimiento de normas metodológicas y de publicación para la investigación primaria y secundaria (4); construir organizaciones nacionales e internacionales para el desarrollo y la actualización de guías de práctica clínica (5); poner en marcha recursos y proyectos docentes para la enseñanza de la evaluación crítica (6) y la construcción de conocimiento básico para la implementación y generación de conocimiento traslacional (7)

Desde el principio, a los críticos les preocupó que el énfasis en la evidencia experimental podría devaluar las ciencias básicas y el conocimiento tácito que se acumula con la experiencia clínica; también cuestionaron si los hallazgos de los resultados promedio en los estudios clínicos podían informar las decisiones sobre los pacientes reales, que rara vez se ajustan a la descripción de libros de texto y son diferentes a los pacientes incluidos en la investigación con ensayos (8). Pero otros argumentaron que la medicina basada en la evidencia, si se practica con conocimiento y pasión, podría acomodar los principios científicos básicos, las sutilezas de juicio clínico y la idiosincrasia clínica y personal del paciente (1)

Dos décadas de entusiasmo y de financiación han producido numerosos éxitos. Un ejemplo temprano fue la guía clínica del asma que la Sociedad Torácica Británica publicó en 1990, desarrollada a través del consenso, pero basada en una combinación de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales (9). Posteriormente, el uso de planes de atención personal y un incremento prudente en la prescripción de esteroides inhalados para el asma (10), disminuyó la morbilidad y la mortalidad (11). Más recientemente, las recomendaciones del NICE del Reino Unido para la prevención del tromboembolismo venoso después de la cirugía también produjo reducciones significativas en las complications tromboembólicas (12)

A pesar de estos y muchos otros éxitos, la amplia variación en la implementación de las pautas basadas en la evidencia continúa siendo un problema. Por ejemplo, la incidencia de lavado artroscópico de la articulación de la rodilla, cuyos beneficios no están probados, excepto cuando hay un cuerpo suelto conocido, varía entre 3 a 48 por 100 000 en Inglaterra (13) Más fundamentalmente, muchos de los que apoyan la medicina basada en la evidencia, en principio, argumentan que el movimiento se enfrenta ahora a una grave crisis (Caja 1) (14, 15)

A continuación exponemos los problemas y sugerimos algunas soluciones.

1- Distorsión de la marca «basada en la evidencia»

El primer problema es que la marca «basada en la evidencia» se ha malversado y distorsionado por los intereses creados. En particular, las industrias de medicamentos y productos sanitarios han determinado, cada vez más, la agenda de investigación. Definen lo que cuenta como enfermedad -por ejemplo, trastorno de la excitación sexual femenina, tratable con sildenafilo (16) o la calvicie masculina, tratable con finasteride (17)-  y «estados de riesgo» o pre-enfermedad (tales como la baja densidad ósea, que pueden tratarse con alendronato) (18). También deciden qué pruebas y qué tratamientos serán comparados en estudios empíricos y eligen las medidas de resultado (con frecuencia subrogadas o indirectas) para el establecimiento de la «eficacia» (19).

Además, al financiar los ensayos, la industria farmacéutica controla su metodología y asegura que pequeñas diferencias sean estadísticamente significativas; establece criterios de inclusión seleccionando a los pacientes más propensos a responder al tratamiento; manipula las dosis de los medicamentos, tanto en el grupo intervención como en el control; utiliza criterios indirectos de valoración y publica de forma selectiva los estudios positivos, consiguiendo que sus resultados parezcan «imparciales» al aparecer en las mejores revistas científicas revisadas por pares (20) (esta referencia fue traducida y comentada aquí). El uso de este tipo de tácticas en los estudios patrocinados por sus respectivos fabricantes de medicamentos psiquiátricos permitió demostrar que el medicamento A superaba al fármaco B, que superaba a la droga C y que, a su vez, superaba al fármaco A (21). Una revisión de los ensayos de antidepresivos patrocinadas por la industria mostró que 37 de los 38 con resultados positivos, pero sólo 14 de los 36 con resultados negativos, habían sido publicados (22)

Las check-list para evaluar la calidad de la evidencia y las herramientas de evaluación de sesgos pueden ser incapaces de detectar los sesgos cada vez más sutiles que existen en los estudios patrocinados por la industria (23). Algunas iniciativas llamadas políticas basadas en la evidencia (como la búsqueda de casos de demencia en mayores de 75 años o los controles de salud universal para los mayores de 40 años en el Reino Unido) parecen basarse en gran medida en convicciones políticas (24, 25). Los críticos han condenado el papel que la industria farmacéutica ha jugado influyendo en los responsables políticos que han introducido estas iniciativas (26)

2- Demasiadas evidencias

El segundo aspecto de la crisis de la medicina basada en la evidencia (y, sin embargo, irónicamente, también una medida de su éxito) es la gran cantidad de evidencia disponible. En particular, el número de guías clínicas es ahora inmanejable e insondable. Un estudio realizado en 2005  en una guardia médica de 24 horas en un hospital de agudos, por ejemplo, incluyó a 18 pacientes con 44 diagnósticos e identificó 3.679 páginas de guías clínicas nacionales relevantes (unas 122 horas de lectura) para su atención inmediata (27)

3- Beneficios marginales y el paso de la enfermedad al riesgo

La medicina basada en la evidencia es, cada vez más, la ciencia de los beneficios marginales dado que la «fruta madura» (intervenciones relevantes que obtienen grandes resultados) para muchas condiciones fue recogida hace mucho tiempo. Después de las grandes ganancias iniciales de la terapia antirretroviral de gran actividad para HIV (28) o la terapia triple para el Helicobacter pylori en la úlcera péptica (29), las preguntas de investigación contemporáneas se centran en beneficios marginales en relación con si las combinaciones de fármacos deben administrarse en serie o en paralelo o la forma de aumentar la proporción de pacientes que toman su régimen de medicación (30, 31)

Grandes ensayos diseñados para lograr ganancias marginales en un campo terapéutico cercano a la saturación suelen sobreestimar los beneficios potenciales (o porque las poblaciones del ensayo son poco representativas o porque, si el ensayo está sobrepotenciado (overpowered), los efectos pueden ser estadísticamente pero no clínicamente significativos) y subestimar los daños (debido a que los eventos adversos tienden a ser infradetectados o no informados). La anciana de 74 años a la que se administra una dosis elevada de estatinas debido a que el médico aplica un fragmento de directriz acríticamente, y que, como resultado, desarrolla dolores musculares que interfieren con sus aficiones y capacidad para hacer ejercicio, es un buen ejemplo de «la cola de la evidencia moviendo al perro de la clínica». En tales escenarios, el foco de la atención clínica se desplaza insidiosamente del paciente (esta mujer de 74 años) al subgrupo de población (mujeres de 70 a 75 años de edad) y de los fines (¿Cuál es el objetivo del tratamiento en esta paciente?) a los medios (¿Cómo podemos garantizar que todos los miembros de una población definida en el denominador estén tomando estatinas?).

Como muestran los ejemplos anteriores, la medicina basada en la evidencia se ha desplazado en los últimos años de la investigación y el manejo de enfermedades establecidas a detectar e intervenir en no enfermedades. La evaluación de riesgos utilizando escalas «basadas en la evidencia» y algoritmos (para la enfermedad cardíaca, la diabetes, el cáncer y la osteoporosis, por ejemplo) ahora se produce a escala industrial, con escasa atención a los costos de oportunidad o las consecuencias humanas o financieras no intencionadas (26)

4- Un énfasis excesivo en seguir los protocolos

Esfuerzos bien intencionados para automatizar el uso de la evidencia a través de sistemas informáticos que apoyen las decisiones, protocolos informáticos estructurados y formularios de atención pueden desplazar los aspectos locales e individualizados de los pacientes en la consulta médica (8). Por ejemplo, cuando un médico está completando un protocolo informático estructurado en el seguimiento de un paciente diabético, síntomas graves no relacionados con la diabetes que el paciente mencione de pasada pueden no ser documentados o identificados para actuar (32). Médicos inexpertos pueden (en parte por el temor de un litigio) aplicar mecánicamente y defensivamente las tecnologías de apoyo a las decisiones, impidiendo el desarrollo de una práctica clínica con más matices que incluya la experiencia acumulada de la práctica, la tolerancia a la incertidumbre y la habilidad de aplicar un juicio práctico y ético en un caso determinado (33)

Protocolos informatizados y formularios de atención también contribuyen al gerencialismo rastrero y a la politización de la práctica clínica (8). Como Harrison y Checkland observan: «A medida que el lenguaje de la MBE se integra más en la práctica médica y las reglas burocráticas se convierten en la forma aceptada para implementar «la mejor evidencia», el juicio es silenciosamente atenuado a favor de un énfasis en las reglas» (34).

Por ejemplo, los indicadores del Cuadro de Calidad y Resultados (QOF), utilizados en la medicina general del Reino Unido, están incentivados financieramente por los «puntos por calidad» y gestionados en gran parte por personal no clínico que generan estos puntos mediante recordartorios de revisiones a los pacientes. El QOF se ha asociado con mejoras significativas en el control de la presión arterial, sobre todo en poblaciones desfavorecidas (35). Sin embargo, su desventaja es que es una intervención impulsada por el control tecnocrático en el que a pocos pacientes se les ofrece atención personalizada y decisiones compartidas con un médico experto antes de someterse a las pruebas y a los tratamientos recomendados, y en el que las consultas clínicas son continuamente interrumpidas por alertas informáticas para rellenar formularios (32, 36)

5- Mal ajuste para la multi-morbilidad

Por último, como la población envejece y la prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas aumenta, el paciente con una sola condición que se asigna sin problemas a una sola guía basada en la evidencia se está convirtiendo en una rareza. Aun cuando los estudios primarios fueron diseñados para incluir participantes con varias condiciones, la aplicación de sus resultados a los pacientes con comorbilidades sigue siendo problemática. La multimorbilidad (una sola condición sólo de nombre) afecta a cada persona de manera diferente y parece desafiar los esfuerzos para producir o aplicar puntuaciones objetivas, mediciones, intervenciones o guías (37). Cada vez más, la gestión basada en la evidencia de una enfermedad o estado de riesgo puede causar o exacerbar otro, sobre todo a través de los peligros de la polifarmacia para los pacientes ancianos (38)

Volver a la verdadera medicina basada en la evidencia

Para hacer frente a las preocupaciones mencionadas, creemos que es hora de poner en marcha una campaña para la vuelta a una auténtica medicina basada en la evidencia (cajas 2 y 3).

1- Individualizar para el paciente

La medicina basada en la evidencia real tiene en el cuidado de pacientes individuales su máxima prioridad, preguntando: «¿Cuál es el mejor curso de acción para este paciente, en estas circunstancias, en este momento de su enfermedad o condición?» (39). Consciente y reflexivamente se niega a dejar que los medios (hacer pruebas, prescripción de medicamentos) dominen los fines (el objetivo compartido determinado en un caso concreto). Considera aspectos éticos y existenciales (¿Cómo debemos vivir? ¿Cuándo debemos aceptar la muerte?) y, con esos objetivos en mente, distingue cuidadosamente entre si se debe investigar, tratar o cribar y cómo hacerlo (40)

Para apoyar este enfoque, la evidencia debe individualizarse para el paciente. Esto requiere que los resultados de la investigación pueden expresar de una manera que la mayoría de la gente pueda entender (por ejemplo, el número necesario a tratar, el número necesario para dañar y el número necesario a cribar (41) y que los profesionales, junto con sus pacientes, sean libres de tomar decisiones sobre el cuidado más apropiado que puede no coincidir con la «mejor evidencia (promedio)».

Es importante destacar que la toma de decisiones compartidas no es lo mismo que informar al paciente de una serie de opciones ya predefinidas. Más bien, se trata de averiguar lo que es importante para los pacientes, lo que está en juego para ellos y hacer un uso juicioso del conocimiento y el rol profesional (¿En qué medida y de qué manera, esta persona quiere ser «empoderada»?) de forma que la introducción de los datos de investigación informe un diálogo sobre lo que es mejor hacer, cómo y por qué. Este es un concepto simple pero de ninguna manera fácil de cumplir. Se necesitan herramientas que contengan estimaciones cuantitativas del riesgo y del beneficio pero deben ser diseñados para apoyar las conversaciones no para fabricar árboles de probabilidad.

2- Juicios y no reglas

La auténtica medicina basada en la evidencia no debe estar dominada por las reglas. Los hermanos Dreyfus han descrito cinco niveles de aprendizaje, comenzando con el novato que aprende las reglas básicas y los aplica mecánicamente, sin atención al contexto (42). Las siguientes dos etapas implican aumento de la profundidad de los conocimientos y la sensibilidad al contexto al aplicar las normas. En la cuarta y quinta etapas, la regla siguiente da paso a los dictámenes de expertos, que se caracteriza por un rápido razonamiento intuitivo informado por la imaginación, el sentido común y la evidencia de la investigación seleccionada con criterio.

En el diagnóstico clínico, por ejemplo, el médico novato trabaja metódicamente y poco a poco a través de una larga y estandarizada historia clínica, el examen físico exhaustivo y (a menudo, numerosos) tests diagnósticos (43). El experto, por el contrario, hace un rápido diagnóstico diferencial inicial a través de la intuición y a continuación, utiliza una historia, un examen y un conjunto de pruebas más selectivas para descartar o confirmar determinadas posibilidades. Equiparar la «calidad» en la atención clínica con el estricto apego a las directrices o protocolos, por muy robustas que estas reglas puedan ser, es pasar por alto lo que sabemos sobre los procesos más sofisticados de utilización del conocimiento avanzados.

3- Compromiso con una relación profesional centrada en el cuidado

La medicina basada en la evidencia real se construye (idealmente) sobre una fuerte relación interpersonal entre el paciente y el clínico. Es especialmente importante la continuidad de la atención y la escucha empática, sobre todo con las personas que tienen enfermedades graves (44). La evidencia derivada de la investigación todavía puede ser clave para tomar la decisión pero no para determinarla. Los médicos pueden proporcionar información, pero también deben estar capacitados para hacer juicios éticos y técnicos y tienen una función socialmente reconocida de cuidar, procurar confort y atender el sufrimiento (45). Los desafíos de la autogestión en las enfermedades crónicas graves, por ejemplo, no tienen que ver sólo con la toma de decisiones de tratamiento sino sobre todo, con el trabajo práctico y emocional necesario para implementar esas elecciones (46). Sobre cómo se vive la enfermedad grave, las directrices basadas en la evidencia pueden ser irrelevantes, absurdas o, incluso, perjudiciales (sobretodo, obviamente, en la enfermedad terminal).

4- Dimensión de la salud pública

Aunque nos hemos centrado en la atención clínica individual, también hay una importante base de pruebas relativas a las intervenciones a nivel poblacional encaminadas a mejorar la salud pública (como la fijación de precios y etiquetado de los consumibles, la fluoración del agua o la educación sexual). Estos son a menudo programas complejos, multifacéticos, con dimensiones éticas y prácticas importantes, pero los mismos principios que en la atención clínica pueden ser aplicados. El éxito de las intervenciones depende de la viabilidad y aceptabilidad locales y en qué forma se adaptan al contexto y, por tanto, son informadas y compartidas con las comunidades locales mediante resúmenes y visualizaciones de medida (47)

Desarrollar la verdadera medicina basada en la evidencia

Para desarrollar la verdadera medicina basada en la evidencia, las partes interesadas en este movimiento deben ser proactivas y persistentes. Los pacientes (por cuyo cuidado tiene sentido este movimiento) deben exigir mejores pruebas, mejor presentadas, mejor explicadas y aplicadas de una manera más personalizada y con sensibilidad al contexto y los fines individuales perseguidos (48). Ya hay algunos modelos de buenas prácticas. En la artritis, por ejemplo, los grupos de defensa de los pacientes que hacen hincapié en la importancia de la evidencia experimental y las estrategias centradas en los pacientes han existido por más de 30 años y han influido en la elección de las medidas de resultado usadas en los estudios de efectividad comparada (49), reorientando varias directrices del NICE (por ejemplo, en la psoriasis) (50)

Grupos de defensa y asesoramiento del tercer sector como la Asociación de Consumidores del Reino Unido (www.which.co.uk), el Instituto Picker (www.pickereurope.org) y la organización Sense About Science (www.senseaboutscience.org) tienen un papel fundamental en la educación de los ciudadanos y contribución al debate público sobre el uso y abuso de las pruebas. La Alianza Lind James (www.lindalliance.org) une a pacientes, cuidadores y médicos para priorizar las preguntas de investigación. Estos grupos deben permanecer, en la medida de lo posible, independientes de los intereses creados y conscientes de la influencia distorsionante que tiene la financiación vinculante.

1- La atención clínica no puede seguir centrada en las reglas

Habilidades de evaluación crítica -incluyendo estadística básica, la búsqueda en bases de datos electrónicas y la capacidad sistemática de hacer preguntas a un estudio de investigación- son requisitos previos para la competencia en medicina basada en la evidencia (6). Pero los médicos deben ser capaces de aplicarlos a casos reales (51)

Con demasiada frecuencia, los recursos docentes utilizan casos de ficción esquemáticos y simplificados donde el paciente enfermo se reduce a una narrativa de «leyenda urbana» que suele poblar los árboles de decisión o los formularios de los exámenes clínicos estructurados. Más que centrarse en estos casos de libro de texto, una vez que han aprendido algunas reglas básicas y adquirido cierta experiencia, los estudiantes deben ser alentados a tratar el razonamiento intuitivo en la clínica y luego utilizar métodos formales para comprobar, explicar y comunicar los diagnósticos y las decisiones (43). También se les debe enseñar cómo compartir con los pacientes tanto las pruebas como la incertidumbre a través de ayudas a la toma de decisiones (52) y adaptar un enfoque dirigido a las necesidades individuales, las circunstancias y las preferencias (39)

Del mismo modo, existe un fuerte argumento a favor de la ampliación de la educación médica continua más allá «de las actualizaciones de la evidencia.» Observación y revisión entre pares, casos de discusión reflexiva en grupos pequeños (con el aporte de los pacientes que quieren expresar sus experiencias, elecciones y prioridades) y mantener conversaciones con compañeros de profesión con experiencia, puede ayudar a perfeccionar y mantener la capacidad de manejar los desafíos de la aplicación de la medicina basada en la evidencia al mundo real (53). Se trata de vincular teoría educativa, psicología cognitiva, información de dominio y la ciencia de la implementación en un enfoque coherente que apoye un frente de decisiones con los pacientes (54) y que rara vez se enseña en la práctica.

2- La evidencia debe ser utilizable y robusta

Otra condición previa para la verdadera medicina basada en la evidencia es que los que producen y resumen los datos de la investigación deben atender mejor las necesidades de aquellos que la utilizan. Largas y costosas revisiones, que son «metodológicamente robustas», suelen ser inservibles en la práctica y, a menudo, no logran informar, inspirar o influir (55). Una revisión sistemática reciente de las puntuaciones de riesgo para la diabetes reveló que los autores de la mayoría de los estudios fueron guiados principalmente por el concepto intelectual de la mejora del valor predictivo de la puntuación, pero se le había dado poca o ninguna importancia a cómo se podía utilizar la puntuación, por quién , para qué o cuáles serían las consecuencias para las personas reales que fueran etiquetadas «en riesgo» por la herramienta (56)

Los usuarios de la evidencia son médicos y también pacientes, con cultura estadística variable, muchos de los cuales tienen poco tiempo que dedicar a los artículos científicos (41). Hay otras maneras de transmitir conocimiento como breves resúmenes en lenguaje sencillo para los no expertos (como los ofrecidos por NICE), visualizaciones (57), infografías (52), rejillas de opción (58) y otras ayudas a la toma de decisiones (59) que se deben ofrecer de forma rutinaria y utilizar ampliamente. Sin embargo, en la actualidad, sólo una fracción de la evidencia disponible se presenta en forma utilizable y pocos médicos son conscientes de la existencia de tales ayudas en la toma de decisiones compartidas.

3- Los editores deben elevar el listón

Esto plantea el imperativo de las normas de publicación. Del mismo modo que los editores de revistas cambiaron la expresión de la probabilidad de los valores de la p a los intervalos de confianza, más significativos, exigiéndolos en sus normas de publicación (60), así deben ahora elevar el listón para que los autores mejoren la usabilidad de las pruebas y exigir que los resultados de la investigación se presenten de una manera que puedan ser de ayuda en conversaciones con pacientes individuales.

Dado que auténtica medicina basada en la evidencia trata tanto de cuándo ignorar las reglas cómo de la manera de seguirlas, los que escriben directrices deberían enfatizar la necesidad de juicio y de decisiones informadas compartidas. El Colegio Americano de Cardiología ha publicado recientemente nuevas directrices sobre el colesterol (61). JAMA le siguió con un artículo pragmático, centrado en el paciente, sobre cómo aplicar esta directriz y cuándo considerar ignorarla, que incluía una herramienta de visualización en línea para apoyar las conversaciones con los pacientes (62). Como los autores comentaron , «el objetivo de las medidas de desempeño no es el porcentaje de pacientes a los que se les prescriben estatinas sino la proporción de pacientes elegibles que participan en una toma compartida de decisiones sobre el uso de estatinas» (62). Su enfoque merece ser emulado ampliamente.

4- La investigación debe trascender los conflictos de interés

Para apoyar la verdadera medicina basada en la evidencia y, en particular, para asegurar a los responsables políticos, los médicos y el público que la investigación y la orientación derivada de ella es confiable (63), las infraestructuras para la investigación y el desarrollo de la guías de práctica clínica deben mostrar los más altos estándares de integridad. La financiación independiente de los organismos nacionales de investigación médica es crucial.

5- Se necesita investigación más imaginativa y ambiciosa

La agenda de investigación para la verdadera medicina basada en la evidencia es mucho más amplia que la evaluación crítica y se basa en una extensa gama de disciplinas que la sustentan. Por ejemplo, se debería incluir el estudio de la experiencia de enfermedad del paciente y del significado del encuentro clínico para las diferentes condiciones y circunstancias. El campo de estudio debería ser enriquecido, por ejemplo, mediante investigación cualitativa para dilucidar la lógica del cuidado, es decir, los numerosos elementos que influyen en el buen manejo de las enfermedades y que son complementarios a la aplicación de la evidencia que procede de la investigación (64)

Necesitamos comprender mejor (quizás empezando con una síntesis de la literatura que proceda del campo de la psicología cognitiva) cómo, médicos y pacientes, buscan, interpretan y evalúan la evidencia de los estudios de investigación y cómo (si es así) estos procesos enriquecen la comunicación clínica, la exploración de opciones diagnósticas y de decisiones compartidas (54). También se necesitan estudios más profundos sobre los componentes menos algorítmicos del método clínico como la intuición y el razonamiento heurístico así cómo de conocimiento acerca de cómo las evidencias se pueden incorporar a esos procesos (43)

En relación con la producción de evidencia, es necesario identificar cómo balancear el gold standard de las revisiones sistemáticas con opiniones pragmáticas y rápidas que ganen en oportunidad y accesibilidad lo que pierden en profundidad y detalle (65). En el mismo sentido, necesitamos saber en qué circunstancias podemos obviar los detalles por razones de brevedad y sencillez en el desarrollo de directrices. Necesitamos desarrollar ayudas en la toma de decisiones que apoyen a médicos y pacientes a aclarar los objetivos de la atención, plantear y responder preguntas acerca de la calidad y exhaustividad de las pruebas y entender y contextualizar las estimaciones de beneficio y daño. También tenemos que mejorar la utilidad y la facilidad de uso de estos y otros instrumentos basados ​​en la evidencia (modelos, puntuaciones, algoritmos, etc), incluyendo las exigencias intelectuales, sociales y de tiempo que imponen en los usuarios y las implicaciones, en términos de recursos, que tienen para la organización sanitaria.

En el campo de la educación, es el momento de que adoptemos planes de estudio integrados que promuevan la reflexión y discusión de casos junto con la aplicación de las mejores evidencias (66). Las discusiones sobre la forma de interpretar y aplicar las pruebas a los casos reales y el intercambio de conocimiento y experiencia colectivas en forma de «mindlines» (decisiones cooperativas) entre clínicos (53) o dentro de una comunidad de afectados (67), pueden proporcionar fuentes de información útiles para este tipo de estudios. Es mediante el estudio de estas formas más sofisticadas de saber cómo podremos determinar mejores maneras de generar clínicos y pacientes expertos y así poder evitar los daños que surgen del sobre-diagnóstico, el sobre-tratamiento y el sobre-cribado(33)

En relación con la eficacia, es necesaria una mayor atención a la investigación post-comercialización en el día a día del hospital y de los centros de atención primaria para confirmar que la experiencia posterior replica los resultados de los ensayos clínicos que permitieron la introducción del medicamento. Esto permitirá que las pruebas estándar oro y sus puntos de corte para descartar diagnósticos y tratamientos puedan ser revisados para minimizar tanto los sobre-diagnósticos como los infra-diagnósticos (43)

Por último, en relación con el esfuerzo colectivo para evitar la apropiación indebida de la marca «basada en la evidencia», una prioridad clave de la investigación sigue siendo el estudio de los sesgos ocultos en la investigación patrocinada por ejemplo, mediante el refinado de las técnicas estadísticas para aplicarlas a conclusiones desafiantes que parecen demasiado buenas para ser ciertas.

Conclusión

Se han hecho grandes avances y se han salvado vidas a través de la recopilación sistemática, la síntesis y la aplicación de la evidencia empírica de alta calidad. Sin embargo, la medicina basada en la evidencia no ha resuelto los problemas que se proponía abordar (especialmente los sesgos en la evidencia y la mano oculta de los intereses creados), que se han vuelto más sutiles y más difíciles de detectar. Por otra parte, el complejo contexto económico, político, tecnológico y comercial de la asistencia sanitaria contemporánea ha tendido a dirigir la agenda de la medicina basada en la evidencia hacia poblaciones, estadísticas, riesgos y seguridades espurias. A pesar de que, de boquilla, la toma de decisiones es compartida, los pacientes pueden quedar confundidos e incluso tiranizados cuando las decisiones clínicas son impulsadas de manera inapropiada por protocolos algorítmicos, directivas de arriba hacia abajo y objetivos poblacionales.

Estos problemas han llevado a algunos a argumentar en contra de la medicina basada en la evidencia por considerarla un modelo fracasado. En su lugar, argumentamos a favor de un retorno a los principios fundadores de la medicina basad en la evidencia: individualizar las pruebas y compartir las decisiones a través de conversaciones significativas en el contexto de una relación médico-paciente humana y profesional (caja 2). Para ofrecer este programa, muchos de los interesados​​ -los pacientes, los médicos, los educadores, los productores y editores de medicina basada en la evidencia, los responsables políticos, los proveedores de fondos de investigación o los investigadores de una amplia gama de disciplinas académicas- deben trabajar juntos. Muchas de las ideas expuestas en este documento no son nuevas y existen campañas e iniciativas inter-sectoriales con objetivos similares que ya han comenzado (caja 4). Esperamos que nuestra llamada a extender una campaña a favor de una verdadera medicina basada en la evidencia abra el debate e incite a los lectores a contribuir (por ejemplo, mediante la publicación de respuestas rápidas en bmj.com)»