http://www.bmj.com/content/348/bmj.g22
La medicina basada en la evidencia (MBE) no pudo caer más bajo durante la década de los 90. Rechazábamos el ejército de representantes farmacéuticos porque en su material promocional no había evidencias. Pero la industria de los medicamentos se dio cuenta de que la MBE era una oportunidad más que una amenaza. Una investigación, sobre todo cuando era publicada en una revista prestigiosa, valía más que miles de representantes de ventas.
Hoy la MBE es una pistola cargada en la cabeza de los clínicos.
«Lo haces mejor cuanto más evidencia», susurra, sin dejar espacio para la discrecionalidad o el juicio.
http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3502
La MBE es ahora el problema, lo que alimenta el sobrediagnóstico y el sobretratamiento
Ya ves, sin «evidencias» no hay sitio para ti en la mesa de las Guías de Práctica Clínica. Este es el sesgo fundamental, el elefante en la habitación, ya que los fondos de la industria controlan y financian la mayoría de la investigación. De este modo, la industria de los medicamentos y la MBE han legitimado diagnósticos ilegítimos y ampliado la utilización de los medicamentos; ahora los médicos ya pueden recetar una pastilla para cada enfermo.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6598
Los mil millones de prescripciones al año en Inglaterra en el 2012, un 66 % más en una década no refleja un verdadero aumento de la carga de la enfermedad ni el envejecimiento de la población, solo una polifarmacia supuestamente basada en la evidencia. La misión corporativa de la industria es hacernos a todos enfermos independientemente de cómo nos sintamos.
En cuanto a los programas de cribado basados en la evidencia, no se trata de cosechadoras de bienestar sino de productoras de sobrediagnósticos y miseria.
La investigación clínica corrupta es difundida gracias a una mil millonaria inversión en comercialización y promoción. Por el contrario, los críticos estamos desorganizados y no tenemos más que pancartas y un par de rotuladores para trasmitir nuestro mensaje. De todos modos, nadie quiere escuchar a los tediosos pesimistas.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6980.long
¿Cuántas personas se preocupan de que el grueso de la investigación esté contaminada con el fraude, la farsa diagnóstica, los datos de corto plazo, las variables subrogadas, la mala regulación, cuestionarios que no se pueden validar y resultados estadísticamente significativos pero clínicamente irrelevantes?
Los expertos médicos que deben proporcionar supervisión «están en el ajo». Incluso el NICE y la Colaboración Cochrane incluyen a autores con conflictos de interés, que pueden tener sus agendas predeterminadas. Los fundamentos de la MBE están dañados sin que ni académicos, ni científicos, ni clínicos, ni reguladores hagan nada
¿Qué podemos hacer?
1) Deberíamos reconocer primero que tenemos un problema.
2) La investigación debería centrarse en lo que no sabemos.
Deberíamos estudiar la historia natural de las enfermedades
Deberíamos investigar sobre intervenciones no farmacológicas,
Deberíamos cuestionar los criterios diagnósticos
Deberíamos investigar los beneficios reales a largo plazo de los medicamentos
3) Deberíamos ser exigentes con los conflictos de interés
4) Deberíamos fomentar el escepticismo intelectual.
No hacer frente a los fallos de la MBE es un desastre
Un desastre que, me temo, nadie quiere ver.
Me parece interesante y positivo que se den este tipo de análisis, así se facilita el conocimiento de la verdad que se la disfraza de diversas formas, a futuro ojala pisemos sobre suelo firme.
Una medida que podría servir de entrada sería la adopción de una sistemática en el análisis. Sistemática de este tipo:
1º. A qué pregunta estoy queriendo responder ? P.I.C.O. Si no tengo clara mi pregunta no merece la pena que atienda a la información
2º. El que me informa tiene algún conflicto de interés reconocido ? Si es así, mejor no atender la información, salvo que el interés sea muy grande
3º. En la bibiografía estudiada se han tratado de localizar trabajos con resultados negativos ?. Si puede existir sesgo de publicación no merece la pena según atendiendo.
4º. El medicamento del que me hablan es nuevo o es del tipo «yo también». Si es del tipo «yo también» leer la 5ª pregunta.
5º. Qué ventajas supone con respeto a los tratamientos ya conocidos ? Si merecen la pena las ventajas, pasar a la siguiente pregunta; si no, no
6º. El medicamento del que me hablan se compara con el mejor estudiado y utilizado, o se compara con placebo ?. Si no es así, mejor dejar de atender.
7º. los datos estadísticos se orientan a variables relevantes para el paciente y para nosotros ?. Si no es así, mejor dejar de atender.
8º. Si lo son, ¿ son cuantitativamente significativas las mejoras ?) . Si la cantidad de mejora nos parecece suficiente, seguir atendiendo.
9º. Los datos estadísticos se presentan con intervalos de confianza (en ese intervalo está la «verdad», pero no sabemos cuál es). Si no están claramente descritos los IC mejor dejar de atender. No es razonable que este dato estadístico no esté claramente expresado.
10º. Cómo encarece el producto el tratamiento más habitual ?
Propongo que este decálogo sea escalonado y excluyente, de manera que contestar NO a alguna de estas preguntas detiene el proceso y no perdemos más el tiempo en atender.
Un saludo.
Este comentario me parece muy acertado ya que toca el tema de la salud muy profundamente, en la parte de investigación clínica deja mucho que desear, ya que si un paciente sufre de múltiples afecciones y desarreglos en su humanidad, lo ponen algunos galenos para su tratamiento, pero aquí esta el problema, cada uno le diagnostica lo que cree y le receta lo que el cree, así es como a un paciente se lo llena de medicinas que nunca harán efecto y seguirá padeciendo de muchos dolores y lo que es mas se enfermara del alma, y para esto no hay quien mida o justifique un medicamento para tratarlo, en fin solo medicinas y caros tratamientos, me parece que todos los galenos deberían cambiar sus estrategias médicas ya que todas están obsoletas y existen mas enfermos, es hora de la luz.
Respuesta a tu comentario. El negocio de los medicamentos prescritos sin tener una base real existe ya desde hace muchos anos !!!!es como si fuera una clase de enfermedad el medico clasico solo se basa en guia de sintomas sin tener en cuenta la parte del por que ???ya que posiblemente no tiene tiempo para investigar o posiblemente su consultorio esta inundado de tantos pacientes es imposible perder el tiempo en un individual entonces alli esta el gran problema pues ya esta claro que el 90 por ciento de nuestros problemas es mental , por eso los medicos homeopatas tenemos mas claridad sobre los sintomas y tratamos de evaluar a los pacientes desde su ninez . Ubicandonos en un plan a seguir para finalmente y con mucha calma generar una cura ??? La homeopatia es bendita cuando se aprende de corazon. Dr helbert torres.MD,HOM.UK
Gracias por el comentario Helbert. Criticar la mala ciencia no es lo mismo que estar en contra de la ciencia como sí lo está la homeopatía, una práctica sin ningún fundamento racional. La ciencia no da respuesta a todos los interrogantes de la realidad y menos a todas las necesidades de los pacientes pero no existe ningún método mejor para poder demostrar objetivamente si algo sirve realmente o solo tiene apariencia de efectividad, es decir, no está sometido al aprendizaje supersticioso del empirismo ramplón o a las especulaciones metafísicas racionalizadas. Seguro que la homeopatía ayuda a algunas personas como también lo hace la astrología, el tarot o la lectura de la palma de la mano. La diferencia es que estas disciplinas asumen su estatuto de conocimiento supersticioso y, por tanto, su limitado valor en el avance de la humanidad, y la homeopatía no. Ahora, coincido con usted que la mala ciencia es la mejor manera de desacreditar la buena ciencia y mandar a miles de personas en búsqueda de «la verdad» revelada. Abel Novoa
No es que la medicina basada en la evidencia este rota o sea corrupta, es que toda la medicina desde la investigación a la docencia esta rota y es corrupta .
Como dice Stamakis «Para defender sus intereses, la industria influye magistralmente en la producción de la evidencia médica , la síntesis de esta evidencia, la comprensión de los riesgos, las evaluaciones de costo-efectividad, las guías de práctica clínica y la educación de los profesionales de la salud y también ejerce influencia directa sobre las decisiones de los profesionales de la salud y consumidores»
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.12074/full
A mi me sirve de consuelo pensar que si no fuera gracias a la maltratada MBE no seriamos, al menos yo no lo sería, capaces de darnos cuenta de su propia corrupción. No es la MBE la corrupta sino quienes «ultilizan su nombre en vano».
Me alegra mucho ver cómo nuestros caminos se van aproximando.
La MBE, se ha convertido en un símple apéndice de ese monstruo que es la industria farmacéutica, ya es tiempo que todos los médicos nos demos cuenta de eso y no le hagamos el juego a eso que fue bien descrito como «La mafia médica»…………
Gracias Fabián. La «culpa» del médico en el contexto actual, minado por las estrategias de manipulación de la evidencia, los fallos de los reguladores y legisladores, la aplastante maquinaria de marketing y la «concesión» casi en exclusiva de la formación continuada a la industria hay que ponerla entre comillas. A esto hay que añadirle el contexto cultural consumista, las demandas de los pacientes, la medicina fascinada por la innovación y la tecnología, etc. Creo que los médicos somos colaboradores necesarios pero con atenuantes. Eso no quiere decir que no podamos/debamos hacer algo. Lo primero ser conscientes del problema; lo segundo, reconocer la capacidad de influencia de la industria y rechazar el contacto con su publicidad; lo tercero, perder la auto-confianza que hemos adquirido en la utilización de los medicamentos y volver al paradigma de máxima prudencia asumiendo, sobre todo con los tratamientos crónicos, que toda sustancia tiene efectos secundarios que deben ser superados por los beneficios (una perogrullada que no tenemos actualizada); lo cuarto, buscar activamente fuentes de conocimiento fiables (la comodidad que supone entregarse a la evidencia que viene de la industria y de los medios de difusión más «convencionales» debe terminar). Mucho por hacer