El jueves día 8 de febrero, tuve el honor de estar invitado a una interesante jornada organizada por SASPAS-HIPATIA en la escuela Andaluza de Salud Pública.
Esta es mi ponencia (los textos siempre aluden a las imágenes que están inmediatamente encima)
Sanar la sanidad
En el año 2012, el economista Enrique Costas Lombardía escribía un artículo en El País titulado, «Sanar la sanidad» del que podemos extraer cinco conclusiones:
1- Nuestro sistema de salud nunca ha sido viable: siempre se ha pagado con impuestos más deuda
2- No está claro que nuestro sistema esté relativamente infra-financiado: al menos en el año 2012, nuestro porcentaje de PIB dedicado a la sanidad pública era proporcional a nuestra riqueza. Es decir, el sistema sanitario genera deuda no por falta de recursos sino por un exceso de demanda.
3- Las sucesivas reformas no han sido estructurales y, por tanto, no han conseguido cambiar la tendencia
4- La crisis financiera no es la causa de los males del sistema de salud sino la que los ha puesto en evidencia
5- Hacen falta reformas big bang:
«…hacer lo que se tiene que hacer y nunca se hizo: afrontar con recursos limitados una demanda médica sin límites naturales»
Desde que en 2012 Costas Lombardía escribiera este texto no se han llevado a cabo reformas big bang. Más bien hay una retórica reformista superficial que, viviendo como vivimos en la parte plana de la curva de rendimientos, nos conduce a dos caminos igual de dañinos: hacer más de lo mismo o recortes indiscriminados.
La derecha ha llevado a cabo recortes que pueden reducir el gasto en algunas partidas pero con unas consecuencias graves en términos de equidad y salud
La izquierda, cuando no gobierna, propone más de lo mismo: crecimiento incremental de los presupuestos por la parte plana
Mientras este debate retórico continua, se acumula un déficit desde 2011 de casi 29.000 millones de euros
Y el gobierno actual se compromete, a pesar de este déficit, a seguir reduciendo los presupuestos públicos dedicados a sanidad
Por supuesto, garantizando que la industria farmacéutica y tecnológica no pierda su parte del pastel y, por tanto, asegurando que los siguientes recortes sigan yendo contra pilares fundamentales del SNS como la universalidad, la atención primaria o la salud pública
Este situación es la que Naomi Klein describe como «doctrina del shock»: cuanto peor, mejor para las políticas neoliberales. Es decir, lo mejor que podemos hacer para destrozar nuestro SNS es NADA. Nos asomamos a un shock sanitario que obviamente la izquierda no está en condiciones de evitar porque no sabe qué hacer
Como ejemplo, la vergonzosa Comisión sobre Medicina de Precisión que ha impulsado el PSOE en el Senado como si ese fuera el principal problema del SNS, cuando sabemos que no deja de ser una nueva tecnología con muy escasos resultados netos aunque sí unas proyecciones de beneficios abrumadoras
¿Y qué reformas big bang necesita nuestro sistema de salud? Seguramente algunas como la orientación a la atención primaria, el buen gobierno, la independencia profesional o la evaluación de tecnologías. Sin embargo, ninguna de estas reformas tendrá éxito si no abordamos las tecnologías, para Costas Lombardía el principal problema de la sanidad, las que justifican una demanda médica sin límites naturales.
Igual que para Costas Lombardía, Daniel Callahan cree que las tecnologías son el principal problema de los sistemas de salud por tres razones:
(1) son las generadoras de expectativas desmedidas en ciudadanos, profesionales, gestores y políticos;
(2) son la principal causa del crecimiento del gasto y la ineficiencia y
(3) las tecnologías están determinando el desempeño del sistema de salud.
Es decir, la reflexión sobre las tecnologías es la principal tarea que debemos realizar antes de plantear cualquier reforma big bang y evitar seguir profundizando en el capitalismo del desastre que acabará con nuestro SNS
Es muy llamativa la falta de reflexión sobre la tecnología que existe en una medicina dominada por la tecnología. Si identificamos las causas de esta falta de reflexión podremos señalar con más facilidad los abordajes que pueden ayudarnos a entender mejor el fenómeno tecnológico.
Razones para un encefalograma plano de la medicina en relación con las tecnologías
Existen cuatro grandes razones que evitan que la reflexión sobre las tecnologías sea reconocida como una necesidad en biomedicina
(1) La primera: la falta de herramientas de análisis (o el desprecio de las existentes)
Tenemos buenas herramientas microscópicas (para entender lo muy pequeño) y telescópicas (para entender lo muy grande) pero para evaluar qué están implicando las tecnologías para la biomedicina necesitamos herramientas macroscópicas (las que ayudan a entender lo complejo).
A. Las mejores herramientas macroscópicas con las que contamos son las filosóficas
Y si hemos de elegir un filósofo para entender qué está implicando la tecnología para la biomedicina es Ivan Illich y su concepto de «contraproductividad»: a partir de cierto punto de saturación, las tecnologías hacen daño porque destruyen las condiciones para la acción autónoma y el progreso social
La contraproductividad ocasiona tres tipos de iatrogenia: clínica, social y cultural. La pregunta sería: ¿Está siendo la medicina contraproductiva?
Desde mi punto de vista hay razones para pensar que existe iatrogenia clínica. Las numerosas iniciativas que se están tomando para evitar el daño del sobrediagnóstico, el sobretratamento o las intervenciones sanitarias innecesarias hablan de una preocupación creciente
O libros de investigadores muy cualificados
O datos que hablan de las intervenciones médicas como la tercera causa de muerte en EE.UU. Hay una grave iatrogenia clínica: daño directo de las tecnologías sobre la salud de las personas
También existe iatrogenia social: la sanidad procura el 10% de la variación de los resultados en salud, pero se lleva el 90% de los presupuestos que los países dedican a ella.
Para Berwick esta es una confiscación de la riqueza de los países por parte del sistema sanitario simplemente porque puede: es una forma de abuso hegemónico de la sanidad sobre otras políticas no sanitarias capaces de generar salud y equidad.
Esta falta de inversión en políticas públicas, debido al coste oportunidad del gasto sanitario que galopa avivado por las tecnologías (y que son causa principal de ineficiencia), implica un daño directo sobre la capacidad de resiliencia de las comunidades para afrontar las dificultades derivadas del modelo económico, la contaminación o la falta de equidad. Es una iatrogénesis social.
Existe también una iatrogénesis cultural: el daño de las tecnologías, cuando su nivel de utilización pasa un punto de saturación, tiene que ver con que destruyen las condiciones para la acción autónoma y el progreso social al trasmitir a las personas, profesionales y comunidades que no hay otra manera de alcanzar salud mas que con el consumo de más tecnología, y atrofiar las capacidades culturales para enfrentarse al dolor o la enfermedad.
Esta iatrogénesis cultural acaba produciendo unas creencias irracionales en los ciudadanos o tiranías que las llama Callahan
Irónicamente, Callahan dice que en este contexto de iatrogénesis cultural, aunque viviéramos 150 años, la demanda médica seguiría imparable, sencillamente porque el modelo de progreso tecnológico no establece límites razonables
La iatrogenia tecnológica que se produce en la fase de contraproductividad genera más actividad tecnológica para intentar paliar los daños de la propia tecnología produciendo una espiral autoreforzante que se retroalimenta y que illich llamó Némesis en honor de la diosa griega que castigaba a los hombres por su desmesura
B. Además de la filosofía, para entender qué significa la tecnología para la biomedicina hemos de contextualizarla en el paradigma científico que la dinamiza. Para ello nos será útil un poco de historia de la ciencia
La revolución científica ilustrada se basa en dos principios: el empirismo de Bacon y el racionalismo de Descartes.
Ambos principios fueron necesarios para que el conocimiento pudiera liberarse de la influencia religiosa y pusieron las bases del materialismo: ni el mundo físico ni el biológico necesitaban a dios para poder ser explicados.
La revolución científica llega tarde a la medicina: no es hasta después de la II Guerra Mundial que la medicina adopta un enfoque claramente científico y en apenas 40 años se produce la Edad de Oro de la medicina: una acumulación de descubrimientos e innovación tecnológica disruptiva que cambiaron de manera radical el curso de muchas enfermedades. El paradigma científico parece que estaba funcionando.
Sin embargo, para James Le Fanu, la Edad de Oro fue poco más que un espejismo. Hay una naturaleza fundamentalmente empírica y azarosa en los avances. Fueron, más que «descubrimientos» producto del genio científico, «regalos de la naturaleza»
El avance en el conocimiento básico acumulado a principios de los años 80 hacia suponer que sería posible una explosión de descubrimientos e innovaciones. Sin embargo, en los últimos 40 años esa explosión no se ha dado a pesar de la gigantesca inversión económica producida.
Hay una crisis de innovación que nos pone delante de los límites del propio paradigma científico. Para muchos, la biomedicina es una fruta madura: ya ha dado de si todo lo mejor que podía.
La revolución científica ilustrada se basó en principios reduccionistas, simplificadores y que seguían una lógica lineal causa/efecto.
La mayoría de las ciencias han superado estos principios y han realizado una evolución epistemológica en los últimas décadas.
La medicina, como llegó tarde, se comporta con el fanatismo del converso y es víctima de una terrible inmadurez epistémica que le impide evaluar adecuadamente la utilidad de las verdades (MBE) que se generan en el actual paradigma reduccionista.
Nos encontramos en los albores de un cambio de paradigma que será por primera vez no reduccionista: estamos ante el «reto de la reconstrucción» tras el largo arco del reduccionismo cuya última etapa ha sido la genómica
Es el nuevo holismo post-genómico o medicina de red donde las variables moleculares interaccionan con las ambientales incluyendo las sociales, políticas o relacionales
Se trata de un salto evolutivo científico que reivindica la actualidad y valor del enfoque holista clínico de disciplinas como la medicina de familia.
Este paradigma permitiría explicar anomalías como la «paradoja de la atención primaria»: comparando especialistas y médicos de familia, los primeros tienen mejor desempeño con enfermedades individuales. Pero, agregadamente, un sistema basado en la atención primaria tiene mejores resultados que uno basado en la atención especializada
Por tanto, tenemos herramientas para analizar la situación actual de la tecnología en medicina, pero no son ni microscópicas ni telescópicas sino macroscópicas. Y su diagnóstico es importante:
a) La tecnología ha traspasado en biomedicina un límite en el que comienzan a tener un efecto contraproductivo
b) La crisis del paradigma científico ilustrado nos debe situar en una posición que nos permita comprender las limitaciones epistemológicas de sus verdades
(2) La segunda razón por la que la medicina no ha reflexionado sobre las tecnologías, además de la falta de herramientas adecuadas de análisis, es la consideración de las tecnologías como neutrales
La medicina ha considerado que las tecnologías no son buenas ni malas sino que es su utilización la que es adecuada o no. Esta visión reduce el problema de la utilización de las tecnologías a un asunto técnico
Pero el enfoque neutral no está teniendo ninguna capacidad para modular la utilización de tecnologías en biomedicina.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext
Hay razones técnicas: la más importante, el sueño del sí o el no. La mayoría de las tecnologías se encuentran en una zona de grises
Hay razones más filosóficas: como la dificultad de establecer los límites temporales y espaciales de su impacto, la tentación de externalizar los costos o de monetizar los valores no mercantiles.
Es decir, la evaluación de tecnologías está basada en una racionalidad débil como es la utilitarista. Sus límites tienen que ser comprendidos para ponderar adecuadamente el propio valor del sistema de evaluación. De hecho, para algunos autores, los procesos de evaluación de tecnologías son un intento de revestir de objetividad científica un procedimiento técnico que es claramente insuficiente. El mito de la neutralidad de las tecnologías impide entender que son necesarios otros instrumentos más cualitativos.
La tecnología tiene tal poder de atracción sobre profesionales y ciudadanos que sistemas técnicos de evaluación no son capaces de enfrentarse a sus dinámicas de utilización
(3) La tercera razón por la que la medicina no concede importancia a la reflexión filosófica sobre las tecnologías es su estatus de intervenciones no estructurantes: ¿Por qué va a necesitar ninguna reflexión algo cuya utilización es ocasional o coyuntural?
Sin embargo, para filósofos de la tecnología como Langdon Winner, las tecnologías no son simples medios sin que configuran la realidad en la que inciden
De la misma opinión es Neil Postman: la función sigue a la forma.
Para Ivan Illich una de las consecuencias de esta capacidad estructurante de las tecnologías es que, como hemos ya dicho, pasado cierto punto de saturación, su utilización establece dinámicas de monopolio radical: pacientes y profesionales dejan de pensar en opciones no tecnológicas porque pierden capacidades culturales o clínicas para enfrentarse a los retos que tiene la atención a la salud
El monopolio radical es distinto del tradicional: no es el de un producto sino el de una gama de productos.
El monopolio radical de las tecnologías en biomedicina tiene varias consecuencias. La primera es que es perseguido cualquier abordaje de los problemas de salud no sustentado en el paradigma reduccionista científico-técnico. El Observatorio de la OMC contra las Pseudociencias sería un instrumento al servicio de este monopolio radical
El mensaje que lanza este Observatorio es contradictorio con la necesidad de empoderar a los ciudadanos en salud. Su mensaje es algo así como:
«¡Quiero que busques caminos distintos a los biomédicos tecnocientíficos para conseguir mejor salud pero perseguiré a cualquier terapeuta no tecnocientífico y demonizaré cualquier intento no tecnocientífico por tu parte de buscar mejor salud!»
Pura ideología cientificista. La salud es un valor y los instrumentos científicos son solo una parte de los que se pueden utilizar en su consecución: desde dar un paseo por la montaña hasta el Reiki o la meditación pasando, por supuetso, por un antibiótico si se padece una neumonía. Creo que se trata de que no haya estafa o publicidad engañosa y esta podría ser una función del Observatorio.
Sin estafa o publicidad engañosa ¿que problema tiene que un individuo consuma homeopatía y un médico la prescriba si la consecuencia de ese acto terapéutico es percibida como beneficiosa por un cliente autónomo e informado?
La segunda consecuencia del monopolio radical es que se generan patrones de uso de las tecnologías que se retroalimentan y acaban naturalizando, es decir, haciendo parecer inevitable su uso. El caso prototípico es el coche que ha transformado nuestras ciudades y modelos de vida haciendo indispensable su uso.
En medicina un buen ejemplo sería la utilización de quimioterapia en fases avanzadas del cáncer. Debido a una inflación de novedades, la existencia de vías de investigación con capacidad de fascinar, una información sensacionalista de cualquier mínimo avance y la demanda ciudadana de utilizar cualquier medida en situaciones desesperadas, la quimioterapia paliativa se ha convertido en una tecnología hegemónica en los enfermos con cáncer avanzado.
Las consecuencias son claramente contraproductivas:
a) Existe una evidente iatrogenia clínica ya que su utilización de quimioterapia paliativa no aumenta la supervivencia en comparación con tratamientos de soporte y empeora la calidad de vida debido a su efecto tóxico. Además, estar con quimioterapia paliativa se correlaciona con muertes intervenidas, con daño grave evitable al final de la vida de los enfermos: el sistema interpreta que el enfermo tiene una terapia activa y se comporta de manera mucho más agresiva al final de la vida que si el paciente lleva un enfoque de soporte paliativo desde el principio
Esta iatrogenia clínica se convierte debido a su dimensión en un auténtico problema de salud pública: el cáncer es la segunda causa de muerte en España y según algunos datos, hasta el 40% de los enfermos recibirán quimioterapia paliativa hasta sus últimos meses de vida. En España, 45.000 personas todos los años están en riesgo de sufrir las consecuencias directas de una tecnología contraproductiva.
b) También se produce una iatrogenia social ya que los sistemas de salud gastan ingentes cantidades de dinero en estas tecnologías contraproductivas y no invierten en abordajes menos tecnologizados como los enfoques paliativos.
Mientras podemos estar desperdiciando más de 1000 millones de euros cada año en antineoplásicos tan inútiles como inclementes, utilizándolos con unos 45.000 enfermos, falta inversión en cuidados paliativos lo que impide poder tratar adecuadamente al final de la vida a otros 50.000 pacientes cada año.
Es decir, la quimioterapia paliativa estaría causando daño grave casi al 10% de las personas que mueren cada año en España, por acción directa (iatrogenia clínica) o indirecta (iatrogenia social). Una contraproductividad severa que va contra uno de los fines de la institución de la medicina: procurar una muerte en paz
La iatrogenia clínica y social del monopolio radical en que se ha convertido la quimioterapia paliativa es terrible en términos cualitativos y cuantitativos. Así fue señalado en un editorial del BMJ
Pero el patrón tecnológico no hace sino reforzarse ya que la innovación sigue produciendo más y más novedades: la investigación en cáncer es desproporcionada al valor de sus productos en términos de años de vida perdidos
Este patrón autoreforzante no obedece a causas simples como los conflictos de interés o la simple codicia empresarial sino que es un problema sistémico cuyo origen es que la innovación tecnológica y la investigación científica tienen como principal palanca el afán de lucro. Lo que nos lleva a la última razón por la que la medicina no está prestando suficiente atención a la reflexión sobre la tecnología
(4) La cuarta razón para que la reflexión sobre la tecnología no esté presente en medicina es el carácter autónomo que le hemos concedido a la innovación
Ellul es un filósofo de la tecnología que defendía esta autonomía del desarrollo tecnológico, su ciego orden
Esta perspectiva ha llevado a algunos autores a comparar el desarrollo tecnológico con la selección de las especies donde sobrevive la mejor adaptada
Incluso se asume que será la tecnología la que producirá los siguientes cambios evolutivos en el ser humano
La utopia transhumanista perfectiva y su promesa de acabar con la muerte no cabe duda que es un dinamizador de las innovación tecnológica y de su utilización: la promesa es demasiado atractiva
Para Callahan el resultante ideológico es la creencia en que es posible un desarrollo tecnológico sin fin. De hecho, la falta de fines explícitos alimenta precisamente toda la empresa: es su combustible.
La tecnología, desde esta perspectiva, estaría al servicio del progreso que además tiene una dinámica no controlable: la innovación tecnológica es un fenómeno natural como la selección de las especies. ¿Por qué tendríamos que reflexionar sobre un fenómeno positivo que obedece a una dinámica autónoma?
Esta creencia en una especie de determinismo tecnocientífico presenta la innovación como inevitable y auto-regulada según un principio de selección natural. Es más, cualquier intento político de control de la innovación iría contra el progreso.
El determinismo tecnocientífico y su autonomía son las principales ideas que esgrimen las fuerzas económicas que están detrás de la innovación y la producción científica. Es una vacuna contra cualquier intervención política que pretenda modular esta dinámica.
Existen razones sociales detrás de la creencia en la innovación tecnológica
El progreso es la nueva religión
Pero las fuerzas productivas de la innovación tecnológica no son teológicas sino capitalistas. Es el afán de lucro el principal combustible de la innovación.
De hecho, la última gran revolución científica no se debió a ninguna nueva teoría o hallazgo sino a un cambio radical del contexto en el que se genera conocimiento hoy en día: es la revolución tecnocientífica que describe Javier Echevarría
Esta revolución tecnocientífica requirió profundos cambios en el modelo político y económico hegemónico; la revolución neoliberal que se produjo a principios de los 80.
La revolución tenocientífica estableció un nuevo marco para la producción de conocimiento
Tras casi 40 años de dominio absoluto de las condiciones determinadas por la revolución tecnocientífica en la producción de conocimiento, el balance es muy negativo. Estamos ante una gigantesca crisis del modelo: no es una crisis aislada sino el derrumbe del sistema de gobierno epistemológico de la ciencia debido a los intereses que dominan el sistema
Y la ciencia biomédica es la que se encuentra en peor situación debido a que los intereses económicos son más intensos que en otras áreas de conocimiento. En la actualidad, el 85% de toda la inversión en investigación está siendo desperdiciada: no sirve para generar conocimiento útil
Además, la ciencia biomédica clínica y la investigación farmacológica figuran en los últimos puestos de credibilidad entre todos los campos de conocimiento debido al excesivo número de experimentos positivos
La medicina se enfrenta a una asombrosa crisis de innovación: menos de 1 de cada 10 nuevos medicamentos introducidos en los últimos 30 años aporta algo sobre los más antiguos
Y la utilización masiva de tecnologías no efectivas es la principal causa de desperdicio económico en el sistema norteamericano causando, como ya hemos señalado, una grave iatrogenia social al impedir que los estados puedan dirigir su riqueza a otras políticas de salud no sanitarias
Para Langdom Winner, caminamos sonámbulos ante la innovación tecnológica mientras ésta transforma la medicina y la ciencia y produce un daño neto en la sociedad y los enfermos
RESUMIENDO LO DICHO:
(1) Las tecnologías son el principal problema de los sistemas sanitarios: generan expectativas desmedidas, causan ineficiencia por su excesiva utilización y están transformando las propias instituciones
(2) Ninguna de las reformas big bang que los sistemas de salud necesitan conseguirán nada sin una reflexión profunda sobre qué está implicando la tecnología para los sistemas de salud y la propia medicina
(3) Esa reflexión no se está realizando por diversos motivos. Uno de ellos es que la propia dinámica de la innovación impide la reflexión crítica sobre la misma
(4) Con herramientas macroscópicas como la filosofía o la historia de la ciencia podemos extraer tres conclusiones importantes:
- En el momento actual, se ha pasado el punto crítico de saturación y las tecnologías son contraproductivas para la institución de la medicina, causando iatrogenia clínica, social y cultural
- Las tecnologías actuales son herederas de un modelo de ciencia reduccionista, simplificador y de causalidad lineal. Estamos ante un nuevo holismo post-genómico que nos permitirá comprender mejor los mecanismos complejos que determinan la salud y la enfermedad así como valorar en su justa medida las verdades producidas por una ciencia disyuntora
- Esto implica la recuperación de los principios epistémicos de la medicina de familia como los más importantes dentro de un sistema de salud
(5) La consideración de las tecnologías como neutras está en la base del fracaso de los enfoques técnicos en su evaluación. Los procesos de evaluación de tecnologías solo tendrán alguna efectividad cuando se introduzcan criterios políticos como sostenibilidad, emancipación, equidad o acceso
(6) La masiva utilización de tecnologías en biomedicina sigue un modelo de monopolio radical que implica:
- Persecución de cualquier abordaje no tecnocientífico de la salud: base de la nueva inquisición tecnocientifista
- Generación de patrones de utilización de tecnologías que se retroalimentan y que finalmente hace muy difícil la utilización de otros enfoques. El ejemplo claro es el de la utilización de quimioterapia en cáncer avanzado, causante de una importante iatrogenia clínica y social
(7) La dinámica de innovación es interpretada como autónoma por la medicina con lo que buscar enfoques políticos en su modulación va a ser siempre valorado social, académica, profesional, empresarial y gubernamentalmente como un ataque al progreso. Sin embargo, la innovación tecnológica está hoy dominada por el afán de lucro y el interés económico de los agentes. Su desarrollo no se produce de manera espontánea o autónoma. La revolución tecnocientífica de principios de los 80 generó un nuevo contexto de producción del conocimiento que hoy ha puesto en jaque la credibilidad de toda a empresa de la ciencia. Hay un fracaso sistémico del gobierno epistémico de la ciencia que es especialmente grave en biomedicina
¿Qué podemos hacer?
Desde luego, dar un salto en la función de producción de salud
Y aceptar que nos encontramos ante los límites económicos, epistémicos y de gobierno del paradigma de la ciencia reduccionista ilustrada.
Hay que desarrollar reformas big bang como la priorización participada, el racionamiento/desinversión o el buen gobierno de las organizaciones sanitarias y el conocimiento biomédico
Desarrollar un nuevo movimiento ciudadano por la salud que no exija más inversión en sanidad como si fuera el único camino para conseguir más salud
La reprofesionalización como tercera lógica entre el mercado y los intereses de las organizaciones, al servicio de los ciudadanos. Implica una renuncia al poder por parte de los profesionales.
La necesidad imperiosa de restablecer los fines de la medicina que no pueden sino pretender la emancipación de las personas
El interés emancipador es el punto más elevado de la razón
Pretende la consecución de una sociedad donde sean posibles personas autónomas, sin miedo; libres de toda coacción y capaces de llegar a acuerdos a través del diálogo
Para ello, hay que comenzar con una acción colectiva de rescate, un acto de insumisión ante la credulidad.
Una biomedicina en transición
Siguiendo a Marina Garcés planteamos cinco hipótesis de trabajo. cinco argumentos que han de trabajarse individual y colectivamente en cada centro de salud, cada hogar, cada centro cívico, cada hospital
Abel Novoa es médico de familia y presidente de NoGracias
@Abelnovoa
abelnovoajurado@gmail.com