Leemos en «El paradigma bioético: una ética para la tecnociencia» de Gilbert Hottois, un extracto del texto de Salomon «Ciencia y política» muy aplicable a lo que está pasando en biomedicina:

«en la alianza entre el saber y el poder, la partida no está igualada y los malentendidos abundan.. La élite científico-técnica no ha tomado el poder y se guarda bien de pensarlo, pero saca partido de él; el poder no ha esclavizado a la ciencia y se guarda de hacerlo, pero ha subordinado su progreso (el de la ciencia) a la consecución de sus propios fines. La tecnonaturaleza no es neutra, aunque la ciencia pretenda serlo; por el contrario, ésta determina el fin de la inocencia del científico como desligado del proyecto político al que sirve y del que se sirve.»

Decíamos el otro día que «la tecnociencia crea el objeto que explora». Llamaremos a esta creación, siguiendo a Salomon, tecno-naturaleza que nunca es neutra (como sí puede serlo la ciencia en la que se basa).

La bio-medicalización

Siguiendo el ejemplo de los nuevos test diagnósticos a propósito de los cuales conversábamos con Sergio Minué, el descubrimiento de los «biomarcadores del desarrollo de Alzheimer que permiten anticiparlo diez años antes de que comiencen los síntomas» es ciencia; es conocimiento que podríamos considerar a priori neutral.

Ahora bien, la puesta en marcha de test basados en dichos biomarcadores para su uso en la práctica médica, es tecnología, que ya no es neutral. Criticar la puesta en marcha de esta tecnología no es criticar la ciencia en la que se basa.

La tecnología es poder, tiene capacidad de transformación, es aplicada sobre sujetos y, por tanto, el momento ético y valorativo es ineludible. Intentar establecer criterios para valorar las consecuencias de las nuevas tecnologías biomédicas distintos a los puramente técnicos (que responden meramente a la pregunta ¿funciona?) no es ser anticientífico. Es, fundamentalmente, no confundir ciencia y tecnología, algo sumamente peligroso y que con frecuencia hacen los mal autodenominados escépticos (un escéptico es desde Montaigne alguien que duda de la ciencia).   

Pero sigamos con nuestro ejemplo. ¿Cuál es la nueva realidad que crea esta tecnología? La de los pre-dementes, un nueva categoría diagnóstica que no existiría si no se hubiera decidido aplicar dicha técnica a la clínica.

¿Quién decide desarrollar comercialmente el test para el diagnóstico de la pre-demencia y generar millones de pre-dementes? Una empresa ¿Cuál es su interés? Económico.

Como escribía Minué:

«Los 45 millones de personas mayores de 65 años que residen en Estados Unidos y tienen por tanto riesgo potencial de Alzheimer podrían generar un beneficio de más de 3000 millones de dólares»

Es decir, es el interés económico es el que impulsa la creación de una nueva realidad: la de los pre-dementes. Las consecuencias de esta nueva tecno-naturaleza obviamente no solo son económicas. Sin embargo, los aspectos, distintos a los económicos, como son los éticos, sociales, clínicos, etc… no aparecen en la ecuación.

Se asume, de alguna manera, que esta nueva categoría tecno-natural es natural «a secas»; se asume que ha sido descubierta; se asume que estaba ahí, como estaba el cáncer de pulmón antes de saber la causa de la consunción y la hemoptisis de algunos enfermos. Pero no son lo mismo las personas pre-dementes que las que tienen cáncer de pulmón ¿o si?

Escribíamos hace unos años:

«La conjunción de mercado y tecnociencia ha expandido las áreas susceptibles de ser medicalizadas -a través de tecnologías como la biología molecular, la biotecnología, la genómica, el big-data o los trasplantes- y ha hecho posible no solo el control sino la transformación del ser humano, por primera vez, “desde dentro hacia fuera»«

Efectivamente, la biomedicalización es un paso más allá de la medicalización. La tecnología está creando nuevas subjetividades al determinar nuevas categorías de personas en riesgo (por ej. pre-alzheimer), nuevas formas de monitorización del riesgo (test genéticos) e imponer nuevos comportamientos ante el riesgo (mastectomía u ooforectomía profilácticas).

Ya no es el «poder médico» el que expropia la salud, que diría Ivan Illich, patologizando las desviaciones sociales, fisiológicas o funcionales (lo que sensu estricto se denomina en sociología «medicalización»), sino el sistema económico de la mano de la innovación tecnológica y la tecnociencia.

Como escribe Hottois:

«La tecnociencia tiene, cada vez más, el poder de modificar la naturaleza humana y producir en ella mutaciones que no son transformaciones simbólicas»

Desde luego generar millones de pre-dementes no es una mera «transformación simbólica».

¿Es el desarrollo tecnológico autónomo? 

Algunos autores que, directa o indirectamente, defienden el status quo creen que el desarrollo de la tecnociencia es autónomo y que así debe seguir siendo. Es decir, el poder económico solo «pasaba por ahí» y detecta una oportunidad de negocio «poniendo en valor» el hallazgo científico.

J. Ellul está convencido de esa autonomía:

«En la actualidad la técnica ha llegado a tal punto de evolución que se transforma y progresa sin una decisiva intervención del hombre.. Ya no es el hombre ingenioso quien descubre alguna cosa.. ; el salto adelante lo produce precisamente una suma anónima de condiciones» 

La tecnociencia biomédica sería, desde este punto de vista, como un «pollo sin cabeza».

Continua Ellul:

«La técnica evoluciona de forma puramente casual: la combinación de elementos precedentes crea los nuevos elementos técnicos. No hay ningún proyecto o plan que se realicen progresivamente.. Estamos inmersos en un ciego orden de fenómenos hacia el futuro, en un dominio de la causalidad integral. Por ello, colocar arbitrariamente tal o cual fin en la técnica o proponer una orientación para ésta es negar la técnica misma y privarla de sus naturaleza y fuerza»

La tecnociencia evolucionaría de manera semejante a como lo han hecho las especies animales.

El escritor polaco de ciencia ficción Stanisław Lem lo anticipaba en sus libros filosóficos de los años 60. Escribía en «Summa Technologiae»:

«Existen asombrosas analogías entre las dos evoluciones. No solo los primeros anfibios se parecían a los peces y los primeros mamíferos a los pequeños reptiles; también el primer avión, el primer automóvil o la primera radio deben su apariencia externa a las formas que les precedieron y de las que fueron copiados.. De igual modo que los pájaros han conquistado el cielo y los herbívoros los prados, los automóviles han dominado las carreteras y conducido al nacimiento de variantes cada vez mejor especializadas. En la lucha por la vida, el coche ha suplido a la diligencia»

Las analogías entre la tecnoevolución y la bioevolución abundan. Explica Hottois algunas:

«la extraordinaria variedad de especies y formas vivas; la imprevisibilidad evolutiva que se produce mediante saltos importantes o por mutaciones aditivas; la selección de formas más funcionales mediante la extinción implacable de formas caducas… la amoralidad radical de la tecno y la bioevolución»

De hecho, la tecnología sería la nueva palanca de la evolución humana:

«Los pájaros, los murciélagos y los insectos vuelan, pero descienden de antepasados que no volaban. Para poder volar han debido evolucionar genéticamente durante millones de años. El hombre se ha convertido en el más poderoso ser que vuela aunque construyendo máquinas volantes y no reconstruyendo su genotipo» (T. Dobzhansky et al. Evolution. Tomado de Hottois)

Y la biotecnología, concretamente, sería la sustituta del azar evolutivo con nuestro propio cuerpo, preparando al hombre para progresivos saltos cualitativos en su capacidad intelectual y física:

«La tecnología debe ponerse al servicio de las aspiraciones celestes que se contienen en nuestros códigos celulares. Por ello, el «revolucionario» debe ceder su puesto al «evolucionario» capaz de manipular las estructuras del ADN, como ya es capaz de manipular las fuerzas gravitacionales» (J Brun. Tomado de Hottois)

Los defensores de que la tecnología es autónoma también suelen defender que debe ser autónoma y, por ello, no puede haber ningún límite ético a la investigación y el desarrollo tecnológico. Lo que puede hacerse, debe hacerse.

E. Teller, padre de la bomba de hidrógeno, decía:

«El hombre tecnológico debe producir todo lo que es posible y debe aplicar los conocimientos adquiridos sin límite alguno»

La tecnociencia estaría basada en una especie de laissez-faire semejante al principio que preside el mercado capitalista.  

Los problemas de una tecnología autónoma

Pero esta perspectiva del «pollo sin cabeza» combinada con teorías evolucionistas, capitalistas y un ingenuo tecno-optimismo, y que sirve sin duda para defender la actual situación de una tecnociencia biomédica aparentemente autónoma, esconde muchas pegas.

Una de ellas es que es una ideología de inspiración tecnocrática que conduce a la negación de la democracia. Habermas  en su trabajo «Ciencia y técnica como ideología» lo explica bien:

«El a priori tecnológico es un a priori político en la medida en la que la transformación de la naturaleza tiene como consecuencia la del hombre»

Y continua:

«La tesis que afirma que la evolución de la sociedad se halla determinada por la lógica del progreso tecnocientífico, esconde una añagaza que produce constreñimientos objetivos a lo que debe conformar una política que desee responder a las necesidades funcionales.. Esto conduce a una utopia donde la discusión, la argumentación o la elección reflexiva y libre han desaparecido por completo»

«Defender que la evolución de la tecnociencia es autónoma es ignorar», dice Hottois, «la complejidad real de lo que corrientemente se conoce por las siglas I+D.»

Hay pocas dudas de que la dinámica tecnocientífica depende de una trama compleja de factores económicos, sociales, políticos e incluso psicológicos. En la tecnociencia, lo económico y lo político son tan importantes como el interés propiamente científico. 

Es una especie de fatalismo o sencillamente defensa del status quo argumentar a favor de la evolución autónoma de la tecnociencia en biomedicina, el «imperativo tecnológico»; es un abandono de los valores éticos, profesionales o políticos como la libertad (entendida como emancipación, de la que la salud es una condición necesaria), la razón y la responsabilidad.

Como escribe Hottois:

«Hay una fascinación propia de la técnica.. que nos lleva a pensar que ejecutar todo lo que es técnicamente posible es una actitud progresista. Este es el comportamiento típico de la primera generación que prueba todas las posibilidades, simplemente, porque son nuevas, como un niño juguetón o un mono joven»

La actividad técnica madura es de otro tipo. Utiliza los instrumentos técnicos para conseguir un fin. Para Hottois, «una técnica sin fines todavía no es técnica»

¿De verdad alguien cree que es anti-científico criticar una tecnología que va a generar una legión de pre-dementes? ¿De verdad alguien cree que solo la racionalidad técnica -que responde a la pregunta «¿funciona?»- nos permitirá saber su pertinencia?

¿Es la tecnología una amenaza?

Tan malo es creer que la tecnología es autónoma y siempre positiva como que es el gran problema de la humanidad. Desde la Ilustración, Rousseau es un buen ejemplo, existen pensadores que proponen concepciones del hombre en las que las ciencias y las técnicas aparecen como contrarias a la naturaleza y a los fines de la sociedad y debido a las cuales la humanidad padece más inconvenientes que beneficios.

Además del mencionado Rousseau, Junger («explotación y pérdida de la libertad del hombre»), Meyer («despersonalización»), Anders («atrofia de la consciencia»), Jaspers («olvido de la tradición»), Dvorak («desmesura»), etc..

La evaluación antropologista de la tecnociencia es problemática ya que, como escribe Hottois, «sucede como si se dispusiera de la respuesta a la pregunta «¿qué es el hombre?»»

Esta perspectiva asume que la naturaleza es estable, está equilibrada, es sabia, armónica y se autoregula y, por tanto, no debe tocarse en sus fundamentos. Según Hottois, esta visión establece un marco teológico o sagrado para el hombre y la naturaleza, ignorando que el ser humano es inevitablemente un homo faber, un ser vivo que transforma y reconstruye la naturaleza y a sí mismo. La biomedicina sería, de hecho, una de las herramientas para luchar contra la enfermedad, un producto, desde este punto de vista, de la naturaleza.

Esta «vuelta a la naturaleza», que inspira muchas de las pseudoterapias holísticas que hoy en día son, dando argumentos tanto a los antivacunas como a los creyentes en pseudociencias como la bioneuroregulación, esconde una visión ingenua y antropologicamente naif de lo que es el hombre, ignorando los enormes beneficios que el desarrollo técnico ha acarreado. Escribe Hottois : 

«La creencia en la «sabiduría», la «bondad», la armonía» y la «moderación» de la naturaleza es, sin duda, la peor de las cegueras que afectan crónicamente a la humanidad»  

La realidad es que no tenemos claro, a priori, qué es conveniente hacer y no hacer. La tecnociencia, lejos de decirnos «qué es el hombre» no deja de recordarnos que el ser humano es un enigma abierto, un «ser en devenir», haciéndose, inventándose y reinventándose sobre el fondo de un futuro radicalmente in-anticipable.

Pero ni la creencia en una naturaleza sabia y armónica ni la falta de capacidad para prever o anticipar, pueden ser razones suficientes para no hacer. 

Explorando una tercera vía: asumir la inevitable interacción de lo simbólico y la tecnociencia

Como hemos visto, en uno de los extremos tendríamos el imperativo técnico o «todo lo que puede hacerse debe hacerse», normalmente asociado a la idea de que el desarrollo tecnológico es autónomo. Este extremo «nos lleva fuera de la ética» e ignora los condicionamientos políticos y económicos que impulsan la tecnociencia, esa obvia «alianza entre poder y saber» que mencionábamos al principio.

Este extremo sería el defendido por los mal autodenominados «escépticos» que dan por bueno cualquier producto que tenga la etiqueta de científico y creen en la posibilidad de su aplicación directa a la realidad. Conceptos como la auto-regulación de la ciencia, la objetividad de los científicos o la creencia en que la refutación de hipótesis sirve para perfeccionar la ciencia (imprescindible en esto leer a Lakatos), sin base empírica en la historia de la ciencia, serían utilizados para defender la autonomía de la tecnociencia, la neutralidad de sus productos y la necesidad de evitar cualquier intervención o modulación externa no técnica. 

En el otro extremo estaría el paradigma conservacionista que considera que la naturaleza no debe modificarse, que tiene una sabiduría intrínseca que hay que respetar y que inspira algunas de las terapias pseudocientíficas que juegan con conceptos como lo holístico, lo armónico o lo natural.

Ambas visiones pecan de simplistas y conducen a mistificaciones de la ciencia (cientificismo) o de la naturaleza (naturalismo). Desde luego no son adecuadas para enfrentarnos a la situación actual de la biomedicina y su relación con la tecnociencia y tienen una peligrosa tendencia a convertirse, como estamos comprobando hoy en día, en movimientos dogmáticos y totalitarios.

Hottois llama a los criterios no tecnocientíficos necesarios para valorar la tecnociencia, el «entorno simbólico«: cultura, ideología, instituciones, tradiciones, política, etc.

Las soluciones por tanto no serán simples. La propuesta intermedia, entre el cientificismo y el naturalismo,  es intrínsecamente problemática puesto que propone engranar el desarrollo tecnocientífico con el momento valorativo del entorno simbólico. Como escribe Hottois:

«No se trata de oponer aquí, simplemente lo posible y el imperativo tecnocientífico, de una parte y las funciones simbólicas, de otra, como si unas fueran absolutamente buenas y las otras malas (o al revés). Se trata de tomar en consideración todos los aspectos y sus ambivalencias, y de intentar articularlos»

¿Qué podemos hacer para articular lo simbólico con la tecnociencia?

Siguiendo en parte a Hottois, algunas propuestas:  

(1) Separar, en la medida de lo posible, la parte operativa (la que describe lo que es posible hacer desde el punto de vista tecnocientífico) del acompañamiento ideológico o simbólico «suscitado, más o menos inconscientemente, por los deseos, angustias, esperanzas, sueños, miedos..». Esta sería la primera misión de científicos y profesionales: informar de manera fiable y objetiva. 

Separar o distinguir no implicaría ni «asumir que pueden aislarse lo simbólico y lo tecnocientífico» ni «simplificar las cuestiones ético-políticas que se imponen respecto a la tecnociencia»; más bien, «reconocer las diferencias con el fin de entender mejor las influencias, condicionamientos recíprocos e interacciones».  

(2) Desarrollar estrategias articuladoras de lo técnico y lo simbólico. Para Hottois algunos ejemplos serían:

• Disciplinas como la epistemología o la historia de la ciencia para «mostrar que esta historia no es de una dirección única y obligada sino realmente compleja, llena de errores, remordimientos, abandonos, callejones sin salida y, sobre todo, de líneas de investigación y de desarrollo profundamente influenciadas por el entorno simbólico y psicosocial»
• Programas de investigación CTS (Ciencia-Tecnología y Sociedad) que se preguntan «cómo realizar una integración recíproca y lo más fluida posible entre la cultura heredada del pasado y la científico-técnica del futuro»

• Puesta en marcha de sistemas de evaluación de las nuevas tecnologías pluri-dimensionales, es decir, que acepten y contemplen la inevitables conflictividad axiológica existente entre los valores económicos, los políticos, los profesionales, los científicos, los culturales, etc.
• Desarrollo de comisiones multidisciplinares de ética para evaluar asuntos concretos, especialmente en biomedicina
• Para nosotros habría cuatro estrategias articuladoras más:
  • El juicio clínico reflexivo, como hemos explicado en otra entrada, sería otro instrumento de articulación de los simbólico y lo tecnocientífico.
  • Desarrollar conocimiento y formación sobre los procesos de toma de decisiones, sus influencias tácitas como las creencias epistemológicas o los sesgos y heurísticos, o el estatuto epistémico de la MBE
  • La medicina de familia como la gran especialidad médica (junto con la psiquiatría) para articular lo técnico y lo simbólico en la clínica. Es importante la deconstrucción de las metáforas reductoras (como la del cuerpo humano como máquina, o la medicina como una guerra contra la enfermedad) sustituyéndolas por otras como la homeostasis (ver al respecto reciente entrada de Sergio Minué).

• La democracia del conocimiento. Escribíamos recientemente: «La generación de espacios de deliberación pública entre profesionales sanitarios, científicos, políticos, empresarios y ciudadanos debe ser parte del nuevo contrato social por la ciencia biomédica porque las funciones y consecuencias sociales de la innovación son inevitablemente controvertidas» 

(3) Reconocer el valor de lo simbólico: el problema de la tecnociencia es que impone una racionalidad instrumental medios-fines basada en valores como la efectividad, la eficacia o la eficiencia como únicos criterios para reconocer lo verdadero. Recientemente llamábamos a esta preponderancia de la racionalidad instrumental, siguiendo a Toulmin, un desequilibrio de la razón.

La manera de re-equilibrar la razón sería aceptar que la tecnociencia no es capaz de explicar la totalidad de la experiencia humana, como, por ejemplo, la vivencia de salud. Escribe Hottois:

«Rendir justicia a la importancia de lo simbólico es rendir justicia a esa parte de hombre que se resiste a la objetivación y a la mecanización: esa parte expresiva del sujeto, de la interioridad; esa parte que algunos querrían llamar espiritual o moral»

Reconocer el valor de lo simbólico también tiene que ver con aceptar los condicionamientos sociales, políticos y, sobre todo, económicos que afectan al desarrollo tecnocientífico. En otros sitio hemos señalado los nuevos condicionantes de la que Echevarría llama revolución tecnocientífica y la necesidad de un nuevo contrato social por la ciencia biomédica.

(4) Fomento y apoyo a instrumentos de buen gobierno del conocimiento biomédico. La ciencia y la biotecnología tienen, efectivamente, instrumentos de auto-regulación y de control que pretenden preservar su autonomía del poder político y económico. Hoy en día están «sometidos» al poder económico y es urgente que vuelvan a ser lo más independientes posible.

Por una aproximación compleja a la tecnociencia (y a la medicina de familia)

Es decir: ni escépticos y naturalistas; complejos. Eso nos lleva necesariamente a aceptar que la tecnociencia biomédica está marcada por la imprevisibilidad y la apertura, sí, pero, por ello, también por la necesidad de evaluación y ponderación multidimensional y según contextos. Explica Hottois:

«Una elección tecnológica no es la mejor más que en función de un determinado proyecto social, de un determinado conjunto de valores, de determinadas expectativas y de determinadas necesidades»

Escribe Minué en su última entrada:

«Porque en este caso los innovadores (como Novoa) serían los que defienden la recuperación de una clase de medicina libre de la mediatización tecnológica, lejana paradójicamente a la adopción inmediata de cualquier “innovación”»

En realidad, querido Sergio, mi posición no es antitecnológica sino «pro una adecuada contextualización de la tecnología en su utilización clínica». Continua Sergio:

«La medicina de familia podría encontrar parte de su lugar perdido convirtiéndose en la punta de lanza de una innovación paradójica: una innovación “anti-innovativa”, la de controlar la aplicación desmedida de ésta.»

La medicina de familia no creo que deba ser antitecnológica sino la gran especialidad articuladora de lo simbólico y lo técnico. Una especialidad en la mejor situación para evaluar las tecnologías de acuerdo con los fines a conseguir con cada paciente.

Es decir, para diferenciar entre una buena y una mala tecnología en medicina de familia siempre se han de contemplar los fines y las consecuencias, aceptando la inevitable ambivalencia e incertidumbre. Escribe Hottois:

«Si somos conscientes de la ambivalencia podremos reconocer que la separación entre el bien y el mal no se da nunca de una forma definitiva y absoluta: que lo que está bien aquí, en un contexto determinado, no lo está necesariamente en otro; que lo que es un mal o un sin sentido hoy, se puede tornar importante mañana»

Sabemos que el médico de familia activa con frecuencia, más que ninguna otra especialidad (junto con la psiquiatría), con fines terapéuticos, lo simbólico: por ejemplo la comunicación, la interpretación, el tacto o la asertividad.

Se trataría de que en la activación de lo técnico, también, necesariamente, la práctica de la medicina de familia, reconociera lo simbólico que acarrea lo técnico, algo que solo puede hacerse a través del conocimiento del contexto en el que se quiere aplicar tal o cual tecnología.

No existe otra especialidad con este rol. Renunciar a ese papel articulador de la especialidad de medicina de familia es renunciar a la esencia de la especialidad. Nuestra función como médicos de familia no es ser «gatekeeper» y otras sandeces como esa sino evaluar tecnologías a través de una relación clínica basada en el conocimiento de las circunstancias de cada paciente; un conocimiento que se adquiere gracias a características únicas ligadas al ejercicio de la especialidad como son la longitudinalidad, la atención domiciliaria o la accesibilidad.

En realidad, siguiéndote Sergio, es cierto que la medicina de familia debería adoptar eventualmente más tardíamente las tecnologías o, como dices, «controlar la aplicación desmedida de ésta» pero no por ser una especialidad antitecnológica sino porque el tiempo, la experiencia y la prudencia son elementos necesarios para evaluar cómo las nuevas tecnologías farmacológicas, tecnológicas o asistenciales pueden ayudarnos con tal o cual paciente.

La medicina de familia es la gran especialidad articuladora de lo simbólico y lo tecnológico y, por tanto, la gran evaluadora de tecnologías. No puede renunciar a este rol sin renunciar a su esencia epistémica   

CONCLUSIONES

1- Ni «escépticos» (la ciencia puede ser neutra pero la tecnología nunca lo es; su evaluación, por tanto, nunca puede ser solo técnica) ni «naturalistas» (la tecnología no es intrínsecamente mala y la naturaleza armónica y equilibrada; la evaluación de la tecnociencia no puede ser nunca solo simbólica). Ni sospechamos de todo lo tecnocientífico ni lo «compramos» todo sin precauciones

2- Se trata de ser conscientes de los múltiples determinantes de la tecnociencia en biomedicina (económicos, profesionales, académicos, políticos, sociales, culturales, etc) y la inevitable ambigüedad que tiene su aplicación a la realidad (dependiente siempre del contexto)

3- Se trata de reconocer y profundizar en el rol articulador de la técnico y lo simbólico de la especialidad de medicina de familia. La medicina de familia es y debe ser la gran evaluadora de las tecnologías biomédicas en su aplicación clínica, no porque seamos más listos, sino por la posición terapéutica determinada por nuestra cercanía y conocimiento del contexto de los enfermos y poblaciones.

4- Más general: considerar la tecnociencia neutral, no ligada a valores (valuen free) o siempre positiva y, por tanto, negar el momento evaluativo político, social, cultural, etc..  es profundamente antidemocrático.