¿Hemodiálisis?: “No gracias”. Más nefrología pública (Por Ramón Pons)

Necesitamos cambiar el paradigma: ¿Hemodiálisis? “No gracias”: más nefrología pública.

El autor defiende la necesidad de un cambio -comenzando por los propios profesionales- ya que que la privatización de la hemodiálisis y la polarización del gasto público hacia esta tecnología, ha determinado un subdesarrollo de la nefrología pública que, a su vez, está determinando una insuficiente capacidad de la especialidad para afrontar retos como la prevención, la participación de los enfermos, los tratamientos domiciliarios o las terapias renales paliativas.  

Los problemas de un sistema privado

El programa de tratamiento de la enfermedad renal crónica (en adelante ERC) comenzó en julio de 1973 en EEUU, tras aprobarse en octubre de 1972 la Public Law 92-603 que extendía la cobertura del Medicare a todos los enfermos, con algunas limitaciones, afectados de fallo renal crónico que requirieran diálisis o trasplante renal^1-3. El motivo de poner en marcha esta medida fue que el elevado coste del tratamiento era inasumible a nivel particular por los pacientes; y que el número de enfermos susceptibles era “limitado” en ese momento (unos 16000).

Sin embargo, el aumento de enfermos -hasta 64000 en 9 años; 4% del presupuesto del Medicare- hizo que se plantearan alternativas en el método de financiación o, dicho de otra forma, se instauró un “programa de control de costes”. Así, se asignó un coste por sesión de diálisis y, con el fin de incentivar la hemodiálisis domiciliaria y el trasplante, se modificó la forma de reembolso del tratamiento a los pacientes.

Entre 1989 y 2006 se producen otros cambios significativos; por ejemplo, aparece la eritropoyetina. El Medicare asumía el coste de este fármaco «por tramos», es decir, según la dosis empleada. Esto se convirtió en un incentivo “envenenado” para el sistema dado que los proveedores comenzaron estrategias de “mantenimiento de la dosis” con el fin de alcanzar una mayor facturación, independientemente del nivel de hemoglobina.

Otro cambio fue la disminución de la tarifa por sesión de diálisis; este abaratamiento actuó como estímulo negativo de forma que hubo una reducción generalizada en la duración de la sesión de hemodiálisis de los enfermos, justificada en parte al interpretar que una variable intermedia como la proporción Kt/V (porcentaje de reducción de urea determinada) equivalía a una sesión de diálisis adecuada.

En 2005 se revisó el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis iniciándose el denominado “Bundled Payment”, de forma que la tarifa del tratamiento dialítico también incluía la EPO y otros fármacos^1,4. El efecto de esta reforma bienintencionada conllevó que los proveedores seleccionaran a los pacientes más sanos, para mantener el “margen ganancias”, mientras que se administraban dosis insuficientes de EPO a los enfermos, para “ahorrar costes”.

En la misma época, al tiempo que evaluaba el nivel de hemoglobina (fundamentalmente para determinar la dosis de EPO y reducir costes), la Medicare Payment Advisory Commission constató que en muchos pacientes no se conseguía una diálisis adecuada. Por este motivo comenzaron a introducirse indicadores de calidad como el objetivo de Hb y el porcentaje de reducción de urea. Más tarde, el desarrollo de todos estos ítems de calidad ha condicionado que se pueda penalizar a las empresas proveedoras del tratamiento dialítico.

En 2010 la organización sin ánimo de lucro ProPublica⁵, a raíz de la publicación de datos de supervivencia a nivel mundial de pacientes en tratamiento sustitutivo renal, llevó a cabo una revisión de informes sanitarios y realizó numerosas entrevistas a pacientes, abogados, médicos y otros agentes implicados en esta terapia en EEUU. El resultado fue tildado literalmente de “desolador”.

Entre las reflexiones del informe destacan: falta de herramientas y sistemas de control de los estándares de calidad, cuasi monopolio del sistema de hemodiálisis por dos empresas, menor porcentaje de pacientes con FAV (fístula arteriovenosa), menor tasa de trasplantes, ausencia de seguimiento por especialistas o falta de formación del personal que atiende a los pacientes… todo ello con el consecuente peligro para la seguridad de los mismos (uno de los ejemplos más claros es el repunte de los casos de contagio por VHC en algunos centros).

El sistema actual de monitorización y evaluación en funcionamiento en EEUU^6,7, denominado ESRD Quality Incentive Program, establece una serie de indicadores clínicos y de gestión que se van a ir ampliando durante los próximos años. El porcentaje de cumplimiento de estos ítems condicionará el reembolso final que recibirán los proveedores del tratamiento dialítico.

La reforma necesaria: objetivos clínicos y des-privatización  

Afortunadamente en nuestro país podemos decir que la historia ha sido, a nivel de organización y financiación del tratamiento sustitutivo renal, bastante diferente^8-13.

Desde el principio el sistema sanitario, inicialmente el INSALUD y posteriormente cada una de las Comunidades Autónomas, ha sufragado la totalidad del coste del tratamiento (ver tabla comparativa arriba del coste comparativo de distintas enfermedades crónicas) incluyendo los fármacos a los pacientes, independientemente de que se llevara a cabo en un centro público o privado.

Sin embargo, y partiendo de una base tan distinta, a lo largo de los años se han planteado las posibles diferencias en la atención de los enfermos en centros públicos o privados, fundamentalmente a nivel de costes^14-16.

Así, sobre todo a partir de la tan famosa crisis económica, se han ido presentando diversas opiniones y/o iniciativas para “contener” el elevado gasto sanitario que supone el tratamiento sustitutivo renal (ver arriba).

Hoy en día disponemos de infinitos estudios de costes^13,14,17,18 para cada técnica empleada en el tratamiento de la enfermedad renal crónica (trasplante, hemodiálisis, diálisis peritoneal), algunos de ellos efectuados de forma parcial e interesada. Además, y más importante, también hay resultados clínicos que evidencian que algunas estrategias son más eficientes que otras.

Todos tenemos claro que hay que llevar a cabo algunos cambios significativos en el sistema, pero nadie es capaz de materializarlos. Probablemente, esto es debido a que, como ocurre con las dietas de adelgazamiento, no hay una «fórmula única» capaz de solucionar el problema.

Una de las iniciativas más populares por la que han optado algunos gobiernos ha sido la denominado “Pay for Performance” (pago por acto), el espíritu de la cual parece del todo bondadoso. Sin embargo un análisis detenido y exhaustivo de los resultados ha demostrado enormes carencias, entre las cuales destacan el incremento de la inequidad y la pérdida de autonomía de los facultativos^19,20.

Hay publicaciones recientes en las que se muestran los mecanismos puestos en marcha en países en vías de desarrollo o, directamente, pobres, para poder acercar el tratamiento sustitutivo renal a la mayor parte de la población. «Los ricos” podemos aprender mucho^21-28.

Así, independientemente de que se pongan (o no) en funcionamiento una serie de medidas a nivel global, estatal o autonómico (véase el reciente Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS o el resto de los realizados a nivel de algunas Autonomías), es evidente que la única forma de superar esta especie de “día de la marmota” es comenzar a hacerlo a nivel particular o personal, asumiendo, en primer lugar, la parte de culpa que nos corresponde a los nefrólog@s.

Como señala el Dr Arrieta en su editorial¹⁵:

“…muchas cosas más, las podemos hacer los nefrólogos. No adjudiquemos la totalidad de la culpa a nuestras autoridades sanitarias. Las diferencias regionales y el despegue de algunas CCAA en el último año nos indican que una parte importante del problema está en nosotros mismos”.

Y llegado a este punto, si me lo permiten, planteo la siguiente pregunta (incómoda para algun@s):

¿Se trata con mayor eficiencia a los pacientes en el ámbito público que en el privado?

En EEUU, se han podido objetivar algunas diferencias a favor de los entes públicos^29-34, aunque también ha habido respuestas en contra, eso sí, por parte de empresas privadas³⁵.

¿Qué ocurre en nuestro país? Aunque las Comunidades Autónomas a priori disponen de organismos de vigilancia de la calidad, hay algún que otro informe^36,37 en los que fundamentalmente se objetiva un defecto en el control de resultados, y por tanto, una más que posible falta de equidad en lo que se refiere al tratamiento dialítico que se practica entre los centros públicos y privados.

Por desgracia, hay una carencia de datos disponibles para su consulta, tanto por parte de las administraciones como a nivel de publicaciones científicas, lo que nos impide conocer la realidad; en general, la sensación es que en los centros privados la calidad del tratamiento que se prescribe a los pacientes es la correcta.

De hecho, al llevar a cabo una actividad concertada, son éstos los que deben obligatoriamente superar auditorias para el control de calidad, a diferencia de los servicios públicos en los que dicha certificación es “voluntaria”.

Uno de los posibles factores de inequidad es la relación administrativa entre los centros extrahospitalarios y sus hospitales de referencia³⁸ , que no está regulada y, por lo tanto, es muy variable, siendo en muchas ocasiones dependiente de aspectos de entente personal.

La experiencia en Castellón

Actualmente, en el conjunto de la Comunidad Valenciana, el 22% de los pacientes en hemodiálisis reciben tratamiento en un centro público – curiosamente sin cambios respecto a 1992⁹– y parece que este porcentaje es extrapolable a nivel estatal³⁹.

En nuestro caso concreto, la provincia de Castellón dispone de un único hospital con Servicio de Nefrología, a pesar de que hay otros dos hospitales con una población asignada de 90000 y 180000 pacientes respectivamente. Hay seis centros concertados, uno de ellos situado a más de 70 Km, que se ocupan de la hemodiálisis de más del 90% de los enfermos. Además nuestra situación geográfica favorece que la actividad de estos centros se incremente significativamente en periodo estival.

Esta realidad o “imposición administrativa” supone que las empresas privadas se dedican a la hemodiálisis, mientras que el ente público entrega su esfuerzo a las complicaciones relacionadas con la técnica (la parte que no se suele contemplar en los estudios de costes).

Desde el 2004 la Unidad de Hemodiálisis de pacientes crónicos pasó de dedicarse fundamentalmente a la investigación a centrarse en la labor asistencial, de forma que se comenzó a realizar una selección de pacientes en función de sus características clínicas, ocupándose de aquellos enfermos con mayor comorbilidad.

De forma simultánea iniciamos una promoción activa de las técnicas domiciliarias, incluyendo el tratamiento conservador-paliativo, con un aumento significativo tanto de la hemodiálisis domiciliaria como de la diálisis peritoneal. Esta acción, prolongada en el tiempo, se ha traducido en una disminución de la prevalencia de pacientes en hemodiálisis en la provincia de más del 6%, con un aumento paralelo de la Diálisis Peritoneal (DP) y Hemodiálisis domiciliaria (HDD), consiguiendo mantener un programa de HDD de entre 8 – 10 pacientes y alcanzando superar la cifra de 80 pacientes en DP.

Nos queda mucho por hacer, entre otras cosas la integración de las asociaciones de pacientes en la toma de decisiones, pero no nos equivoquemos: el qué y el cómo depende fundamentalmente de los nefrólog@s y somos particularmente los responsables de los Servicios de Nefrología los que hemos de orientar el sistema (nuestro capital humano) a “no hemodializar”.

En mi opinión se podría concluir que tras más de 30 años nos encontramos ante un “Fatal Error System” que no hemos sabido o no hemos querido corregir. En el año 1982 ya se podía leer en El País⁴⁰: 

“El plan del Insalud, según se expresa en el mismo, pretende fomentar los trasplantes y potenciar la diálisis domiciliaria, así como mejorar la infraestructura de medios y personal de la red nacional de servicios hospitalarios al efecto”.

Por esto, tod@s l@s nefrólog@s, deberíamos plantear una especie de reset total, salvo que queramos seguir escuchando a Julio Iglesias cantando aquello de “La vida sigue igual”.

CONCLUSIONES

• Es necesario integrar y facilitar, a las asociaciones de pacientes y a los enfermos en particular, la implicación y participación en la toma de decisiones, tanto a nivel estratégico de Salud Comunitaria como a nivel personal.

• Es importante la implantación de Secciones o Servicios de Nefrología en todos los hospitales públicos, recuperando la actividad concertada asignada a cada uno de ellos, con el establecimiento de compromisos sustentados en resultados de salud poblacional y objetivos asistenciales y de costes.

• Es imprescindible recuperar el protagonismo de la Nefrología Clínica en los hospitales «modelo Alzira».

• Es estratégico orientar la actividad asistencial nefrológica a la prevención de la enfermedad renal crónica, con participación activa de la Atención Primaria.

• Es prioritario establecer como objetivo no realizar hemodiálisis, salvo contraindicaciones absolutas, siendo la primera opción un tratamiento domiciliario: trasplante renal y/o diálisis-hemodiálisis en domicilio, sin olvidar el tratamiento conservador-paliativo.

• Hay que demandar a la Administración la puesta en marcha de organismos con capacidad de revisión de la calidad del tratamiento tanto en centros privados como públicos, así como con poder ejecutivo para hacer cumplir la aplicación de medidas correctoras.

Autor: Dr. Ramon Pons. Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital General Universitario de Castellón.

El autor no tiene conflicto de intereses.

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