El 2014 ha comenzado calentito. Traducción del artículo del BMJ «Should journals stop publishing research funded by the drug industry? (deben las revistas dejar de publicar artículos de la industria). Richard Smith (ex editor del BMJ) y Peter Gøtzsche (Director del Centro nórdico Cochrane) dicen que SI, «las revistas deberían dejar de publicar ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica por la misma razón que no publican investigaciones financiadas por la industria tabaquera: hacen daño a la gente». Trish Groves, editora del grupo BMJ, defiende que se sigan publicando (por ahora)

Smith and Gøtzsche: si

«El Grupo BMJ y sus revistas han dejado de publicar la investigación financiada por la industria del tabaco por dos razones principales: la investigación está corrompida y su objetivo exclusivo es avanzar en sus objetivos comerciales independientemente del daño que puedan generar (1) Estos mismos argumentos se aplican con más fuerza
a la investigación financiada por la industria farmacéutica y creemos que existen mejores formas de comunicar los resultados de los ensayos clínicos para garantizar la seguridad de los pacientes.

Los medicamentos recetados son la tercera causa de muerte en parte
debido a los sesgos de la evidencia publicada en las revistas. Sabemos desde hace tiempo que los ensayos clínicos financiados por la industria farmacéutica tienen resultados favorables a la compañía financiadora con más frecuencia que los financiados con fondos públicos (2) La razón es obvia. La diferencia entre un análisis honesto y otro menos honesto de los datos del ensayo puede suponer miles de millones de dólares; los ensayos fraudulentos con algunos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 para la artritis o con ISRS para la depresión, son buenos ejemplos de ello(3, 4, 5).

En la industria no se puede confiar

Hay muchas maneras ingeniosas de manipulación de la investigación por parte de la industria (6) y dos libros recientemente publicados dan docenas
de ejemplos (3, 7). Sesgos en la codificación de eventos adversos pueden distorsionar los resultados sin dejar ningún rastro de lo que ha sucedido ya que las compañías no permiten el acceso a los datos originales de los ensayos. Tres grandes estudios sobre prasugrel, rosiglitazona y ticagrelor hechos por Daiichi Sankyo y Eli Lilly, GlaxoSmithKline y AstraZeneca, respectivamente, publicados en el New England, estaban seriamente sesgados (8). La selección sesgada por el patrocinador de los «casos dudosos» afectados por eventos adversos corrompe la evidencia (3). Menos habilidosa es la publicación exclusiva que hacen las empresas de los ensayos favorables y la ocultación de los datos de las investigaciones que no dan los resultados que desean. La mitad de los ensayos realizados no son nunca publicados (9)

En contraste con las investigaciones financiadas por la industria del tabaco, que son poco frecuentes, dos terceras partes de los ensayos clínicos publicados en las principales revistas,  por ejemplo Lancet o New England, son financiados por la industria (10). Además, las empresas utilizan escritores fantasma para promover estos malos ensayos en las publicaciones secundarias y escribir las revisiones en las revistas más importantes. Estos trabajos, al igual que las publicaciones originales, a menudo llevan la firma de líderes de opinión para dar más credibilidad a los artículos (3-11) Esta práctica es un claro fraude científico (12).

La visión alterada que reciben los lectores acerca de los beneficios de los medicamentos es un poderoso incentivo para su utilización. Las compañías compran reimpresiones de los estudios publicados, utilizando la marca de la revista para promover sus medicamentos (3, 13) Las revistas a su vez obtienen grandes beneficios de estas ventas generándose un gigantesco conflicto de interés (3, 10, 14, 15).

Lamentablemente, hay muchos ejemplos de compañías farmacéuticas que mejoran su negocio mientras que causan daño a los pacientes con medicamentos que promocionan en artículos científicos. Pfizer recibió una multa de $ 430 millones de dólares por la promoción de la gabapentina (Neurontin) para usos no aprobados(off-label) (3). El medicamento había sido aprobado solo para la epilepsia resistente al tratamiento pero acumuló más de 48 usos off-label. Kay Dickersin, director del Centro Cochrane EE.UU., analizó los estudios utilizados para promover la utilización de la gabapentina para la migraña, el trastorno bipolar o el dolor y encontró «un conjunto de sesgos tan importante que supone una estafa a la comunidad biomédica mediante la supresión de la verdad científica sobre la eficacia del Neurontin» (16) Pfizer fue condenado por crimen organizado y conspiración (3)

Científicos de Merck ya sabían en 1996 que el rofecoxib (Vioxx )
podía causar trombosis pero la compañía publicó numerosos
estudios sesgados para promover su utilización omitiendo los casos de infarto en los pacientes que tomaban el medicamento (3,4). En general, la deshonestidad acerca de los anti-inflamatorios no esteroideos es generalizada y ha supuesto cientos de miles de muertes, incluso de pacientes que no los necesitaban (3)

Otro ejemplo dramático son los nuevos antipsicóticos. Muchos crímenes recientes de la industria tienen que ver con la promoción de su utilización off-label que consiguió que fueran los medicamentos más vendidos en USA en el 2009. Sin embargo, son tan peligrosos que solo uno de ellos, la olanzapina (Zyprexa) ha causado más de 200.000 muertes (3)

Un nuevo modelo

Afortunadamente, las revistas ya no son necesarias para comunicar los
resultados de los ensayos a los médicos; hay maneras mucho mejores y sin barreras de pago (17) La  investigación debería comenzar con una revisión sistemática de los trabajos anteriores para demostrar si un nuevo ensayo clínico es realmente necesario o si simplemente es promoción disfrazada de ciencia. La revisión se publicaría en la web para que cualquiera pudiera hacer comentarios: el control de muchos es mejor que el escrutinio de pocos. Si se demostrará que un nuevo ensayo es necesario, el protocolo de investigación también debería ser publicado con tiempo para que se pudieran hacer comentarios. El plan estadístico no se publicaría después de que el promotor hubiera evaluado los datos privadamente como ahora (3) sino que sería publicado con el protocolo antes de incluir al primer paciente; una vez el ensayo se terminara, los datos anonimizados serían puestos a disposición de la comunidad científica para analizarlos. Es una terrible equivocación asumir que las compañías farmacéuticas pueden ser propietarios de los datos del ensayo. De acuerdo con el Defensor del Pueblo Europeo y otros expertos, los datos pertenecen a todos nosotros, sobre todo a los pacientes que han corrido riesgos para generarlos.

El papel de las revistas sería publicar los resultados de las revisiones sistemáticas y los análisis contrastados de los datos del ensayo por parte de grupos independientes; así todo el mundo sería capaz de ver cada parte de las evidencias. Las revistas podrían liberarse de la influencia de la industria como ha hecho la revista francesa Prescrire.

El objetivo: Que los medicamentos dejen de ser la tercera causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (3)

Trish Groves: NO

Varias revistas del Grupo BMJ, incluyendo el British Medical Journal, recientemente han prohibido la presentaciones de la investigación en parte o totalmente financiada por la industria del tabaco (18) Esto llevó a Christopher Proctor, director científico
oficial de la British American Tobacco a acusarnos de ser anticientíficos y de falta de confianza en nuestras propias revisiones por pares (19) Richard Smith, que fue editor de la revista BMJ, y que previamente estuvo en contra de una prohibición de este tipo, comentó: «Con los mismos argumentos se debería detener la publicación de la investigación financiada por la industria farmacéutica ¿por qué no?» (20) He aquí por qué no.

La industria del tabaco y la de los medicamentos, más allá del hecho de que ambas quieren ganar dinero, tienen objetivos muy diferentes. La industria farmacéutica fabrica y vende productos destinados a mejorar la salud. Las revistas médicas tienen como objetivo publicar investigaciones cuyo objetivo es mejorar la salud. Esta es una buena cosa. La industria del tabaco, por su parte, fabrica y vende productos que dañan la salud. Como Gro Harlem Brundtland puso de manifiesto en 1999, cuando era directora general de la Organización Mundial de la Salud, «Es raro -si no imposible- encontrar en las actuaciones de la industria del tabaco acciones que no hayan sembrado su camino de muerte y destrucción; acciones programadas cuidadosamente. Un cigarrillo es el único producto de consumo que cuando se usa mata a su consumidor» (21) Cualquiera que sea nuestra preocupación acerca de la industria farmacéutica y la seguridad de los medicamentos, es difícil sostener esta misma acusación con ellos.

Los datos disponibles se puede mejorar

Hay, por supuesto, muchas preocupaciones acerca de la investigación financiada por la industria de los medicamentos. Sólo 1 de cada 10 medicamentos recientemente aprobados, beneficia sustancialmente a los pacientes (22) sobre todo porque los intereses de los pacientes son, demasiado a menudo, excluidos en la identificación de lagunas en el tratamiento y en el establecimiento de las preguntas de investigación (23). Garattini y Chalmers argumentan que los gobiernos deben trabajar para mejorar la pertinencia y el rendimiento de la investigación de medicamentos y para obtener un mejor valor por las sustanciales cantidades de dinero público público con las que apoyan a la industria farmacéutica (23). Proponen cuatro estrategias: la participación de los pacientes
en la conformación de la agenda de investigación, hacer de la transparencia en la evaluación de los medicamentos un requisito legal, exigir y dotar de recursos la
evaluación independiente de medicamentos (por los institutos nacionales de la salud y las agencias nacionales de medicamentos) y exigir pruebas de su valor añadido para todos los nuevos medicamentos. Más apertura podría ayudar a cambiar tanto la imagen como el desempeño de la industria farmacéutica, dicen, y tal vez los gobiernos, en contraprestación, podrían extender el tiempo de las patentes.

¿Cuánto podemos confiar en las evidencias que sustentan los medicamentos más utilizados en la actualidad? Es difícil de decir dado el legado lamentable del generalizado no registro prospectivo de los ensayos, su frecuente no publicación o su publicación sesgada (24) Gran parte de estos sesgos son debidos a los investigadores que dirigieron los ensayos (25) y ahora los muchos pasos que se están tomando para exigir el registro de ensayos prospectivos que garanticen la notificación de todos los datos, y acceso, a nivel de pacientes, de los resultados acerca de los beneficios  y perjuicios de las intervenciones, como se pide en la campaña AllTrials (26), se deben aplicar a los investigadores tanto como a la industria. Además, las nuevas normas
sobre transparencia deben ser aplicadas retrospectivamente: los estupendos planes para proporcionar acceso a los datos sobre los nuevos medicamentos no son suficientes.

Es por eso que el BMJ está dispuesto a publicar documentos dentro de la iniciativa RIAT
(Restauración de Ensayos Invisibles y Abandonados) a través de la cual, académicos o científicos que conozcan ensayos no publicados pueden hacerlo aunque los investigadores originales no lo quieran hacer (27) También damos la bienvenida a ensayos «negativos» que no encuentran evidencia de beneficio, siempre y cuando sus preguntas de investigación sean importantes y sus métodos robusto, y estamos particularmente
interesados en trabajos de efectividad comparativa. Ambos tipos de estudios pueden ser mucho más útiles para la práctica clínica que los ensayos controlados con placebo que los reguladores demandan. Nosotros tenemos muchas políticas destinadas a maximizar la transparencia ética y científica  de los artículos sobre ensayos con medicamentos. El BMJ considera los ensayos patrocinados solo si hacen accesibles los datos anonimizados de los pacientes (28). Esta política se aplica a cualquier artículo de investigación que informe de los resultados finales de un ensayo controlado aleatorio de uno o más medicamentos o acerca de dispositivos médicos, ya sea o no, el trabajo financiado por la industria.

Adoptar una postura

¿No podríamos haber llegado mediante el endurecimiento de nuestras políticas a buenos resultados con los trabajos financiados por la industria del tabaco en lugar de prohibir su publicación? Sí, podríamos. Pero hemos decidido que la probabilidad de causar
daños por la publicación de estudios financiados por la industria del tabaco superaba con creces los posibles beneficios de la publicación. Y, hasta que podamos confiar plenamente en el mundo académico o los gobiernos para llevar a cabo todos los ensayos de medicamentos importantes que la industria farmacéutica no va a hacer (y tal vez no debería hacer)(23) estaremos encantados de publicar los estudios de alta calidad financiados por la industria sin abandonar nuestra campaña para una mayor
relevancia y mayor transparencia de la investigación clínica.

¿Es esta toda la historia? ¿O estamos siendo solo morales con las publicaciones financiadas por la industria del tabaco? Para algunos, así es. ¿Somos editores temerosos  de perder nuestros ingresos provenientes de la publicidad y las reimpresiones financiadas por la industria farmacéutica? No, esa no es la razón. Como Fiona Godlee, editora del BMJ en jefe, dijo en su respuesta al reto de Richard Smith «Si estos esfuerzos no traen pronto cambios radicales en la manera cómo la industria desarrolla ensayos financiados el BMJ bien puede decidir dejar de publicarlos. Hasta que punto un editor puede sobrevivir a tal decisión es una pregunta que yo puede que tenga que contestar»       (29)

Traducción: Abel Novoa