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Magnífico texto (y edición de monográfico) de Joachim Sturmberg, profesor del Departamento de Medicina General de la Universidad de Newcastle, en Australia.

https://lacabecera.org/iii-congreso-de-la-cabecera-26-y-27-de-abril-de-2019-barcelona/

Mi próxima asistencia al III Congreso de La Cabecera para hablar de epistemología y atención primaria me está motivando a profundizar en el tema.

Por su interés, comentamos este texto. 

Reduccionismo, holismo y Sistema Complejos Adaptativos

El reduccionismo y las ciencias de la complejidad, dos maneras de explorar y pensar sobre la realidad, están basadas en distintos modelos mentales. El reduccionismo separa la realidad en pedazos cada vez más pequeños para intentar comprenderla. Las ciencias de la complejidad exploran las relaciones e interdependencias entre los componentes de un sistema en determinadas condiciones.

Reduccionismo y complejidad señalan, según Sturmberg, diferentes maneras de cuestionarse y aproximarse a los problemas:

(1) Reduccionismo se enfrenta a los problemas de forma confirmatoria: basándose en reglas generales y de control; estableciendo relaciones según una lógica de causa y efecto; y buscando soluciones mediante la explicación y la predicción

(2) Las ciencias de la complejidad lo hacen de forma exploratoria: basándose en contextos y autoreflexión; estableciendo relaciones en una lógica de significados y propósitos; resolviendo los problemas a través de la descripción y la comprensión

Reduccionismo y complejidad también tendrían presupuestos relacionales o dinámicos muy diferentes: el modelo dinámico lineal vs la dinámica de sistemas (ver la figura).

Ninguno de los modelos, por supuesto, es capaz de dar una imagen completa de la realidad pero para Sturmberg, el propuesto por las ciencias de la complejidad es más útil para entenderla, es decir, para describirla, investigarla e intervenir en ella. 

La vida social y natural implica la interconexión de redes. Aunque somos capaces de reconocer estas redes, tenemos un importante déficit de conocimiento sobre su funcionamiento, es decir, sobre la dinámica de los Sistemas Complejos Adaptativos (SCA en adelante).

Para ser capaces de abordar la complejidad necesitamos otro tipo de habilidades. Arriba podemos ver las características asociadas a las personas efectivas en la solución de problemas complejos: más decisiones; consideración no solo del objetivo primario sino también los posibles efectos de la intervención en otras áreas del sistema; consideración de varias aspectos del problema, no solo uno; comprobar la validez de nuestras hipótesis de trabajo con frecuencia; preguntarse más por el por qué y menos por el qué (ser más exploratorio que descriptivo); interés en las causas de las causas; autoreflexión; o estructuración explícita de las intervenciones.     

Las dificultades para comprender y asimilar SCA hacen que la mente de los profesionales sanitarios prefiera agarrase a las explicaciones más simples del modelo causal lineal, con enunciados como:

(1) Los procesos en los sistemas biológicos son predecibles y responden al comportamiento medio de muestras experimentales medido mediante la investigación clínica y epidemiológica

(2) Cualquier cambio en una variable tendrá como consecuencia un cambio proporcional en los resultados

(3) Estos comportamientos pueden expresarse mediante medias y desviaciones estándar (distribución de Gauss)

Sin embargo, los sistemas biológicos son no-lineales (ver arriba las distintas representaciones) y responden a dinámicas complejas:

(1) Los procesos son de larga cola (distribución de Pareto): una amplia frecuencia o gran frecuencia de los procesos es seguida por una baja frecuencia o baja amplitud que disminuye gradualmente. En muchos casos, los acontecimientos de baja frecuencia o escasa amplitud —la larga cola, representada arriba por la porción amarilla del gráfico— pueden abarcar la mayor parte del gráfico

(2) Cualquier modificación de una variable se sigue de unos resultados desproporcionados

(3) Matemáticamente estos procesos se describen mediante medianas

Los Sistemas Complejos Adaptativos (SCA) tienen una serie de características que pueden verse la tabla arriba: no linealidad, apertura al contexto, auto-organización, emergencia, patrón de interacción imprevisible, evolución adaptativa y co-evolución.

El holismo puede ser considerado una herramienta de investigación de los sistemas complejos. Se describe coloquialmente con la frase «el todo es más y diferente a la suma de las partes», es decir, el estado del todo no es igual a la suma de los estados de las partes.

El holismo metodológico que expresa que para comprender un sistema complejo es mejor intentar conocer los principios que gobiernan su comportamiento global que la estructura y comportamiento de las partes

El reduccionismo metodológico es justo lo contrario; conocer un sistema global implica conocer la estructura y el comportamiento de cada una de sus partes

Mientras que, por ejemplo, la física se ha desarrollado mediante el reduccionismo metodológico, la medicina y las ciencias biológicas han tenido muchas dificultades para hacerlo en los mismos términos. Aunque es útil saber cómo funciona una célula, no es posible inferir de ese conocimiento el funcionamiento de esa «célula en un órgano» o de una célula maligna en un tejido tumoral. De igual modo, no es posible inferir comportamientos sociales o grupales por el comportamiento de un individuo, y lo contrario. Arriba en la figura pueden verse las dos tendencias y cómo el reduccionismo tiende a reducir la incertidumbre y aumentar la predictibilidad pero a costa de la simplificación y, por tanto, la pérdida de relevancia del conocimiento.

Salud y enfermedad desde la complejidad

Tras este repaso conceptual, Sturmberg se pregunta si holismo y complejidad pueden ayudarnos a definir salud y enfermedad.   

La definición más conocida de salud es la estática e idealista de la OMS «Completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad». Contrasta con otras definiciones como:

(1) La definición de Ivan Illich que hablaba de la salud en términos más dinámicos: «La habilidad para adaptarse a un contexto cambiante, crecimiento y envejecimiento, curación y daño, sufrimiento y espera de una muerte en paz»

(2) Ingstad, en relación con la salud de los pueblos indígenas, habla de una sensación de «pertenencia a una tierra y un contexto, una cultura y unas creencias, una sensación de libertad, seguridad y dignidad»

(3) Husserl cree que la salud es una habilidad holística necesaria para el adecuado funcionamiento de la persona en los órdenes de la vida y el mundo; la enfermedad es todo aquello capaz de distorsionar o limitar esa habilidad

Es decir, salud y enfermedad, desde la complejidad, serían conceptos menos objetivos y más subjetivos, o sea, estados experienciales.

Sturmberg cita al padre de la fisiología Johannes Peter Muller cuando describía que la percepción sensorial no significa que las propiedades objetivas de los objetos puedan ser percibidas directamente por el cerebro; más bien éste recibe ya una elaboración, el estímulo que ha provocado el objeto.

Jakob Johann von Uexküll  fue más allá y describió el modelo bio-cibernético: los seres vivos responden a  los estímulos en su propio medio circundante (lo que denominó Umwelt) y descodifican las señales de forma significativa para generar una respuesta siempre individual y subjetiva, creando lo que Husserl llamó «el propio mundo interno». Esta habilidad para interpretar de manera individual y subjetiva los estímulos objetivos, físicos o químicos, en el propio mundo interno, es lo que se define como bio-semiótica.

La salud y la enfermedad sería el resultado de la compleja interrelación de los factores somáticos, sociales, psicológicos y semióticos o cognitivos. Los estados experienciales que denominamos salud y enfermedad suelen ocurrir cuando existe una alteración somática obvia pero también en su ausencia.

Sturmberg pone el ejemplo de dos personas (tiene un interesante artículo al respecto) con un infarto de miocardio. La de la izquierda tiene una importante pérdida de funcionalidad cardiaca (FE<18%) pero equilibra los cuatro factores gracias a un contexto social y un armazón emocional mejor que el paciente de la derecha, que objetivamente ha quedado menos deteriorado funcionalmente pero que hace una interpretación semiótica de pérdida de propósito y esperanza.

Este modelo que Sturmberg denomina somato-psico-socio-semiótico permite entender la interdependencia de los dominios y podría ser utilizado con finalidades diagnósticas y terapéuticas. La dirección de la desviación establece la etiqueta predominante de la dolencia, señala los objetivos terapéuticos inmediatos y la necesidad de atender todas las dimensiones.

Es decir, los cuatro dominios del modelo son dinámicamente interdependientes y el resultado variable a lo largo del tiempo (arriba puede verse como cambia la desviación en el rombo de las cuatro dimensiones a lo largo del tiempo)

Sistema Complejo de Salud

Para Sturmberg la salud debe ser el eje del sistema sanitario del siglo XXI. La experiencia de salud en la comunidad sigue una distribución de Pareto (ver figura arriba): la mayoría de las personas se sienten suficientemente sanas; muchas perciben problemas de salud que les hacen consultar en atención primaria pero que no requieren intervenciones enfermedad específicas; solo unos pocos requerirán intervenciones más especializadas que necesitan alta tecnología.

Arriba podemos ver el vórtice de la salud, una espiral donde en cada nivel interaccionan más agentes. Lo interesante es que Sturmberg plantea que el paso de lo general a lo específico va acompañado de una pérdida de complejidad, salud y resiliencia. Es decir, cuanto más severa es una enfermedad, menos complejidad en el sistema. Por eso, la atención primaria es el tipo de asistencia que se enfrenta a mayor complejidad, menos predictibilidad y más interacción entre agentes y factores.

Cuanta más complejidad, más salud.

Cuanta más complejidad, más atención primaria.

La atención primaria debe ser la parte de la organización con más capacidad para entender/investigar, enfrentar y asumir la complejidad. 

Una Atención Primaria que lidere el Sistema Complejo de Salud debe asumir, por tanto, algunos conceptos :

(1) El holismo es una perspectiva científica basada en el estudio de las estructuras y la dinámica de redes en todas las escalas: molecular, celular, órgano, persona, familia, comunidad y sociedad

(2) Las dinámicas no lineales son la regla en los sistemas adaptativos complejos como es el binomio salud/enfermedad 

(3) Salud y enfermedad son estados que emergen de dinámicas no lineales entre las dimensiones somáticas, sociales, psicológicas y semiótica/cognitiva de la vida

(4) Las dinámicas entre las dimensiones somática, social, psicológica y semiótica/cognitiva de las personas son las que finalmente van estableciendo los procesos experienciales que definen las características clínicas tanto de la somatización como de las enfermedades específicas

(6) Las características inherentes a los sistemas adaptativos complejos establecen serias limitaciones a la predictibilidad de la efectividad de las intervenciones farmacológicas y sanitarias, especialmente las preventivas 

(7) La atención primaria debe diferenciar entre los marcadores de salud y enfermedad (proceso descriptivo) y sus dinámicas funcionales (proceso comprensivo) y adaptar sus intervenciones a las necesidades del enfermo casi siempre más relacionadas con los las dinámicas funcionales complejas y adaptativas  

(8) Estas dinámicas funcionales deben integrar lo somático, lo social, lo psicológico y lo semiótico/cognitivo en un eje que va de lo preventivo a lo generalista y a la enfermedad-específica

Abel Novoa es médico de familia y presidente de NoGracias

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