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Un marco éticamente sólido para la atención sanitaria durante las emergencias de salud pública debe equilibrar el deber de atención a los pacientes individuales con las obligaciones que consideran los intereses públicos, de manera que la atención de las personas tenga en cuenta la necesaria distribución equitativa de los riesgos y beneficios.

La pandemia del coronavirus (COVID-19) está poniendo en jaque a los sistemas sanitarios de todo el mundo. La mortalidad global no es elevada (0,9 en Corea del Sur, país que más diagnósticos ha realizado) pero la específica, en población de riesgo, sí lo está siendo. Además, hay que saber que la demanda, debido a la elevada contagiosidad, llegará en forma de oleada lo que supondrá la segura sobrecarga del sistema y la necesidad de distribuir los escasos recursos con criterios de justicia.

En una emergencia de salud pública, los profesionales necesitan reglas claras pero los protocolos de evaluación, que pueden ayudar a la priorización rápida de la atención, requieren una fundamentación ética para conseguir alineamiento organizativo y social.

El modelo adaptativo

Existen dos fuentes de autoridad moral que deben mantenerse en equilibrio:

  1. El deber de cuidado. Este deber requiere fidelidad al paciente (no abandono), el alivio del sufrimiento, y el respeto de los derechos y preferencias de los pacientes.
  2. El deber de justicia: para promover la igualdad y la equidad en la distribución de los riesgos y beneficios.

En el establecimiento de este equilibrio no puede existir improvisación. Por eso una organización responsable debe establecer un marco ético de actuación que prevea niveles de contingencia y estándares de atención dependiendo de la situación de la crisis.

Los niveles de atención de contingencia bajo condiciones de urgencia y escasez de recursos inevitablemente cambian los estándares de actuación debido a los progresivos límites en personal, espacio y recursos (ver gráfica arriba). Llamaremos a este modelo decisional, “modelo adaptativo”

El modelo adaptativo es aplicable a cualquier recurso escaso: camas de UCI, ventiladores, camas de hospital o sistemas de protección. Cada nivel de contingencia establece unos estándares de atención que serán proporcionales a los recursos y demandas. Cuanta más demanda, menos recursos y, por tanto, para que su distribución sea eficiente y equitativa, los estándares deben cambiar.

Una vez pasado cierto umbral, se cambia de escenario decisional. La organización debe establecer criterios para determinar el nivel de contingencia.   

En estas condiciones tan extremas la reflexión ética puede aportarnos criterios para que las decisiones y los procesos decisionales en condiciones de escasez sean lo más aceptables posibles.

El marco ético

Simplificando, habría dos grandes enfoques éticos para la distribución de recursos, el utilitarista y el rawlsiano:

(1) El enfoque utilitarista defiende que la distribución de recursos debe hacerse de acuerdo con el criterio de eficiencia: los recursos deben utilizarse en aquellas personas que más puedan beneficiarse de ellos.

(2) El enfoque rawlsiano cree que los recursos deben distribuirse de acuerdo con el criterio de equidad de forma que tanto los beneficios como las cargas afecten a todos por igual y que, en caso de desigualdad, no se perjudique (completamente) a los más frágiles o desprotegidos.

Ambos enfoques son necesarios, es más, son complementarios. La distribución de bienes siguiendo un criterio de equidad, por ejemplo, obliga a que los beneficios y cargas se distribuyan por igual. El principio de eficiencia nos ayudará a decidir en qué grupos sería más efectiva la utilización de los recursos.

Aunque el criterio de eficiencia obliga a tener en cuenta el pronóstico, el criterio de equidad nos obliga a considerar cuatro garantías:

(1) Universalidad: Que haya una distribución equitativa de las cargas y beneficios. Una vez aceptados, los criterios deben ser los mismos en todos los centros asistenciales.

(2) Transparencia: En condiciones de escasez, no pueda haber excepciones. Los criterios deben ser conocidos por la población afectada y su implementación debe estar sujeta a estrictos criterios de transparencia y rendición de cuentas.

(3) No abandono: el criterio de equidad exige implementar la atención del grupo más vulnerable excluido, con otras estrategias no sometidas a las mismas condiciones de escasez

(4) Progresividad: las medidas deben activarse de manera escalonada atendiendo a las condiciones de la crisis (modelo adaptativo)

La organización ética

Los niveles de contingencia deben ser establecidos de manera centralizada por una comisión pluridisciplinar y representativa, idealmente con participación ciudadana. Una vez establecido el nivel de contingencia toda la organización debe actuar en ese marco sin excepciones. El modelo es aplicable a cualquier recurso o servicio escaso. Los planes deben estar diseñados con anterioridad a la crisis.

El modelo adaptativo, fundamentado éticamente en los principio de eficiencia y equidad, es el único que permite, en condiciones de escasez, no discriminar con el criterio de orden de llegada (que perjudica a los que más podrían beneficiarse de un servicio aunque no hayan llegado los primeros) ni con la aplicación discrecional de la regla del rescate (decisiones distintas dependiendo del profesional y/o el centro)

El modelo está inspirado en el propuesto en un reciente texto titulado “Ethical Framework for Health Care Institutions Responding to Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)” publicado en el Hasting Center Report.

Comparto esta reflexión por si fuera útil el modelo en la planificación de la atención a la crisis del COVID-19 por alguna organización o servicio 

Abel Novoa es médico de familia, presidente de NoGracias, coordinador del Grupo de Bioética de la SEMFYC. Sus opiniones son personales

 

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