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Texto importante aparecido en el New England y que nos señala el Profesor Miquel Porta, imprescindible para entender la “epidemia de cáncer” que estamos sufriendo.

Welch y sus colaboradores inician el artículo señalando que llevamos más de un siglo midiendo mal la incidencia de cáncer. Hoy sabemos que el cáncer que observamos en las estadísticas está muy influido por la forma como lo diagnosticamos. Los nuevos sistemas de imagen y métodos de diagnóstico (sistemáticos o puntuales) nos permiten detectar el cáncer en una fase temprana de la enfermedad e incluso revelar algunos cánceres que de otra manera nunca se habrían objetivado. Este fenómeno se conoce como “sobrediagnóstico”:

“La incidencia de los cánceres que tienen formas subclínicas e indolentes es particularmente sensible al grado de escrutinio diagnóstico, es decir, al efecto combinado de la frecuencia de los exámenes de diagnóstico o de cribado (incluido el examen físico, imágenes y pruebas de laboratorio), la capacidad de los exámenes para detectar pequeñas irregularidades y el umbral para etiquetarlos como cáncer. Estos factores pueden llevar a oscilaciones iatrogénicas rápidas que conspiran para hacer que la incidencia del cáncer sea una medida poco fiable de la incidencia real del cáncer”

En el texto, Welch y sus colaboradores utilizan los datos de incidencia y mortalidad de varios tipos de cáncer en los últimos 40 años para examinar sus patrones e identificar la incidencia real del cáncer, el sobrediagnóstico y los avances en el tratamiento. Por “incidencia real de cáncer” se refieren los autores al cáncer que debe preocuparnos, es decir, aquel clínicamente significativo que sin tratamiento pone en jaque nuestras vidas.

Cánceres con incidencia estable y mejoras del pronóstico gracias a avances en los tratamientos: Linfoma de Hodgkin y la Leucemia Mielocítica Crónica (LMC)

Para empezar los autores muestran dos ejemplos de mejora espectacular en el pronóstico: el Linfoma de Hodgkin y la Leucemia Mielocítica Crónica (LMC).

Como se ve en la gráfica su incidencia permanece constante en el tiempo pero su mortalidad ha disminuido espectacularmente desde 1975 gracias a la mejora de los tratamientos (la LMC a partir de una innovación introducida a principios del milenio, el imatinib). Son dos ejemplos de cánceres que no se sobrediagnostican, con una incidencia estable a lo largo del tiempo y donde claramente los avances terapéuticos han producido mejoras en su pronóstico.

Cánceres donde ha disminuido la incidencia al reducirse factores de riesgo sin mejoras sustanciales en los tratamientos 

Otro ejemplo distinto es el que supone el cáncer de pulmón cuya incidencia ha disminuido gracias a que el hábito tabáquico también lo ha hecho en EE.UU. La mortalidad disminuye paralelamente a la incidencia, es decir, no se han introducido innovaciones terapéuticas que hayan sido capaces de mejorar la supervivencia del cáncer de pulmón en los últimos 40 años. El cáncer de pulmón es un ejemplo de reducción de incidencia y mortalidad (menor en mujeres que han empezado y dejado de fumar más tarde) gracias a las intervenciones para reducir el factor de riesgo más significativo, el tabaco, pero donde lamentablemente no existen todavía terapias capaces de mejorar sustancialmente la supervivencia.

Cánceres donde no hay sobrediagnóstico y ha disminuido la incidencia sin mejorías en la supervivencia, con y sin cribado: estómago, cérvix y colon   

Las gráficas del cáncer de estómago, cérvix y colon reflejan una disminución de la incidencia. Igual que con el cáncer de pulmón, la incidencia y la mortalidad disminuyen aproximadamente a la vez, lo que indica una disminución de la incidencia real de estos cánceres por diferentes razones. El cáncer de estómago por reducción de un factor de riesgo, el Helicobacter pylori, y otras causas como el aumento del uso de alimentos con conservantes y/o la difusión de la refrigeración. En el cáncer de cuello uterino, el declive se explica por la existencia de un cribado eficaz que permite a detección y el tratamiento exitoso de las enfermedades precancerosas. 

Con el cáncer de colon, hay una oportunidad para ver el efecto del cribado recomendado desde 2005 a los mayores de 50 años. Vemos como la incidencia comienza a disminuir antes del inicio del cribado y sigue disminuyendo después de introducirlo. Es decir, no existe sobrediagnóstico pero tampoco el cribado ha introducido mejoras de la supervivencia o de la incidencia de enfermedad metastásica. Por tanto, la disminución mantenida de incidencia nada tiene que ver con el cribado; de igual modo, el cribado tampoco mejora el pronóstico que permanece semejante desde hace décadas. 

Cánceres sobrediagnosticados por mejora técnicas y búsqueda activa (sin cribados): tiroides, riñón y piel 
Las tablas de incidencia y mortalidad de los cánceres de tiroides, riñón y piel (melanoma) indican claramente su sobrediagnóstico. Detectamos más cánceres pero su mortalidad permanece estable. Esta es una situación claramente indeseable: más personas son diagnosticadas y tratadas sin necesidad porque la incidencia real y mortalidad de estos tipos de cáncer permanece estable desde hace décadas.

Cánceres con sobrediagnóstico por cribados para la detección precoz: mama y próstata

Los cánceres de mama y próstata presentan aumento de incidencia y disminución de la mortalidad. Como vemos, la incidencia se incrementa enormemente con la introducción de los cribados (mamografías y PSA) indicando, sin duda, elevadas tasas de sobrediagnóstico. Sin embargo, en el cáncer de mama existe una mejoría de la supervivencia a partir de los años 90 vinculada tanto a mejores terapias como también a la detección precoz. 

En el cáncer de próstata la incidencia de la enfermedad metastásica disminuyó notablemente
después de la introducción del cribado, lo que sugiere que el cribado sí adelanta el tiempo de
diagnóstico para los cánceres de próstata destinados a convertirse en metastásico aunque ello no significa que finalmente no se produzcan metástasis. En todo caso, ciertamente existe una disminución de la mortalidad por el cáncer de próstata a partir de los 90 que podría ser el resultado de una mejora en el tratamiento y/o el diagnóstico.

Datos agregados


La incidencia global de cáncer está, por tanto, muy influida por las elevadas tasas de sobrediagnóstico que observamos en cánceres como el de próstata, mama, piel, riñón o tiroides. Por ejemplo, la disminución de la incidencia de cáncer de pulmón y colorrectal se ha visto anulada por el aumento de la incidencia de melanoma y cáncer de riñón (una disminución de 59 por 100.000 frente a un aumento de 66 por 100.000). Entre las mujeres, el aumento de la incidencia general de cáncer durante la década de 1980 refleja predominantemente la creciente incidencia de cáncer de pulmón y de mama. 

El aumento global continuo desde mediados de la década de 1990 – a pesar de la disminución de la incidencia en cáncer colorrectal, ovárico, cáncer cervical y, más recientemente, de pulmón – refleja la creciente incidencia de melanoma, cáncer de riñón y cáncer de tiroides (en mujeres es tres veces más probable el diagnóstico de cáncer de tiroides que en hombres; a pesar de ello, la mortalidad por cáncer de tiroides es la misma entre mujeres y hombres).

Por su parte, la reducción de la mortalidad global se debe a la combinación de la existencia de una reducción de la incidencia del cáncer real y a mejoras de los tratamientos.

Principios generales 

Los autores ofrecen interesantes reflexiones sobre estas estadísticas mostradas gráficamente. Si la incidencia del cáncer es estable hay pocas dudas:

“Hay poca ambigüedad cuando la incidencia y la mortalidad del cáncer son estables como ocurre el caso del cáncer de páncreas y vejiga:  indica poco cambio en la incidencia del cáncer y poco cambios en la eficacia del tratamiento. De igual modo, si la incidencia es estable y la mortalidad decreciente, no hay dudas sobre la eficacia de los tratamiento”

Si la incidencia del cáncer a lo largo del tiempo es cambiante, las interpretaciones deben ser más prudentes:

“Cuando se refleja en la mortalidad – es decir, incidencia y la mortalidad se mueven en tándem- los cambios en la incidencia reportada deben ser vistos como cambios en la incidencia del cáncer clínicamente significativo (como se ejemplifica en el del cáncer de pulmón). Un aumento sostenido de la incidencia junto con una mortalidad estable, sin embargo, sugiere algo fundamentalmente diferente: la existencia de sobrediagnóstico”

Las estadísticas más complejas, como las del cáncer de mama y próstata, suelen ser el resultado de múltiples efectos:

“El aumento de la incidencia y la disminución de la mortalidad podrían ser el resultado de una mayor incidencia real de cáncer y de tratamientos mejorados o, también, de la existencia de sobrediagnóstico y tratamiento mejorado. Aquí, la incidencia de la enfermedad metastásica puede servir como un indicador del cambio en la verdadera ocurrencia del cáncer.”

Nuestras conclusiones:

(1) Cuando nos preguntemos si estamos progresando en la lucha contra el cáncer no podemos responder ni solo mirando las crecientes tasas de detección (porque señalan fundamentalmente que cada vez lo sobrediagnosticamos con más frecuencia) ni tampoco la reducción de la mortalidad (que refleja mejoras de los tratamientos, como en los cánceres hematológicos, pero, sobre todo, reducción de la incidencia, como en pulmón, estómago o colon). 

(2) Ambos argumentos son utilizados falazmente por sociedades científicas, organizaciones sociales y sistemas sanitarios para convencer a las personas para que participen en los programas poblacionales de cribado y en estrategias de intensificación diagnóstica con la idea falsa de que la reducción de la mortalidad está vinculada directamente al incremento de la detección   

(3) Es decir, deberíamos dejar las triunfalistas campañas de sensibilización y trasmitir a la sociedad que el sobrediagnóstico del cáncer es una tragedia creciente: miles de personas son tratadas sin necesidad lo que implica un daño terrible personal (sufren horribles efectos secundarios de los medicamentos, mutilantes intervenciones quirúrgicas y protocolos de seguimiento innecesarios con un daño físico y emocional inútil) y también un obvio daño social (por unos gastos de la atención y de los tratamientos crecientes que supone un gran costo oportunidad). Como dice Welch, el primer autor del texto: “Aunque la mayoría de la gente podría pensar que el aumento de la incidencia general de cáncer refleja peligros en nuestro entorno, en realidad está reflejando el peligro que supone nuestro sistema de atención médica”.

(4) Existen claros avances en el tratamiento de algunos cánceres poco frecuentes (LMC, Hodgkin), intervenciones de reducción del riesgo sin duda exitosas en cánceres muy frecuentes (pulmón, gástrico) y cribados poblacionales para la detección de lesiones precancerosas globalmente beneficiosos (cérvix). Sin embargo las estrategias actuales, en general, tienden a dirigir los recursos a financiar fármacos que globalmente tienen escasa incidencia en el pronóstico (se utilizan cada vez más medicamentos sin evidencias de beneficios) relegando la financiación de intervenciones poblacionales preventivas muy eficaces (contaminación, alimentación, ejercicio, tóxicos legales, condiciones laborales y de vivienda..) mientras se siguen “vendiendo” cribados de detección precoz del cáncer netamente maleficentes (próstata y mama) sin informar adecuadamente a la población de sus riesgos y debilitando los exitosos preventivos (la vacuna del papiloma podrían generar una reducción de la participación en los programas de cribado del cáncer de cérvix). 

(5) Además de implementar las estrategias preventivas y, por supuesto, seguir buscando mejores tratamientos (pero introduciendo en la práctica solo aquellos que hayan demostrado beneficios claros) , es el momento de abandonar los cribados poblacionales (dedicamos una entrada a este texto) para la detección precoz del cáncer (mama y próstata):

“Durante medio siglo, la detección precoz impuesta indiscriminadamente a toda la población para detectar cáncer asintomático ha sido altamente promovida, casi glorificada, como una estrategia para mejorar el control del cáncer… Con el tiempo, tanto la comunidad científica como los expertos en salud pública se han mostrado sorprendentemente reacios a aceptar la acumulación de evidencia de que la detección temprana del cáncer basada en poblaciones no ha cumplido con nuestras expectativas y, de hecho, ha inducido un daño considerable a una gran parte de la población sana”

(6) Ello requiere mucha mayor humildad y mucho menor paternalismo de todos los agentes implicados:

“La comunidad profesional dedicada a la prevención y control del cáncer debe hacer frente al difícil desafío de re-educar tanto a la población como a los proveedores sanitarios. Si la detección precoz es de hecho menos útil y más dañina de lo que pensábamos, una pregunta importante es cómo deshacer el apoyo generalizado que existe a nivel de la población. Una opción es aspirar a des-implementar su uso a nivel de la población. Esto debe hacerse preferiblemente de manera organizada utilizando una metodología de investigación para poder medir sus efectos. La segunda opción sería cambiar y reducir los rangos de edad recomendados y disminuir la frecuencia de los intervalos de cribado, reduciendo así la cantidad total de estas pruebas de cribado. Una tercera opción sería centrarse más en aspectos de toma de decisiones compartida.”

(7) Es imprescindible mejorar la forma de cuantificar la incidencia de cáncer vinculando las cifras al modo de detección. Como dicen los autores del texto del NEJM:

“Críticamente, la determinación de los casos incidentes de cáncer debe ir acompañada de datos sobre su modo de detección. Tres grandes categorías podrían señalar el origen del diagnóstico: síntomas y signos del paciente (cáncer clínicamente detectado), la búsqueda sistemática de cáncer precoz (cribados poblacionales) o detección casual (incidental)” 

 

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