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Se celebró la mesa sobre pseudoterapias en la clausura del máster de administración sanitaria de la Escuela Nacional de Sanidad. Por empezar por lo positivo: muy de elogiar algo que cada vez es menos frecuente en los foros profesionales y académicos, la cordialidad, el debate abierto y la oportunidad de que se escucharan todas las perspectivas, en este caso, filosofía del conocimiento, colegio de médicos, perspectiva clínica crítica y gobierno o regulatorio. 

https://wakelet.com/wake/fa4a768e-2fde-4222-ae37-366ac0a0ac6b

Comienza el profesor Francisco Álvarez, Catedrático de Lógica y Filosofía de la Ciencia de la UNED. En su intervención, que publica un día antes, hace un análisis desde la praxiología de la ciencia, es decir, desde “lo que hacen realmente los científicos cuando generan conocimiento” y justifica por qué no es posible pensar que hay una práctica científica pura:

“No se trata, por una parte, que desde la práctica científica consigamos un acceso privilegiado, transparente, desinteresado, neutral e imparcial a la verdad y que, por otro lado, se produzca una búsqueda interesada, sesgada y opaca de confirmación de creencias por parte de las pseudociencias”

Tanto unos como otros desarrollan su conocimiento “comprometidos” con una pluralidad de valores -epistémicos, metodológicos, económicos, políticos, gremiales, religiosos, militares, etc.- que condicionan la investigación. Es decir, para el profesor, la separación entre ciencia y pseudociencias no está tan clara cuando se analiza cabalmente cómo se produce el conocimiento científico. Y esta separación es especialmente difícil debido a la revolución tecnocientífica que introduce el factor económico y nos obliga a considerar “cambios importantes en la forma de comprender nuestras formas de razonar y de adoptar decisiones” que el profesor resume en la frase:

“Racionalidad acotada (bounded rationality) frente a la racionalidad optimizadora”

Nos tenemos que conformar con “una verdad suficiente” (en feliz expresión de Catherine Z. Elgin) no con “la Verdad”. Y esta humildad epistémica es especialmente importante en una sociedad de la información en la que la triple transformación (interconexión, movilidad y acceso masivo a la información) obliga a que las instituciones comprometidas con el mejor conocimiento posible aporten “mecanismos de gestión de la información, frente a las fakenews y la posverdad… orientadas a fortalecer la información de calidad”

https://www.cgcom.es/observatorio-omc-contra-las-pseudociencias-intrusismo-y-sectas-sanitarias

El profesor Álvarez no puede acabar su intervención por falta de tiempo pero en el texto que publica el día antes, que sigue literalmente en su presentación, concluye de manera crítica con la iniciativa de la OMC, el “Observatorio de las pseudoterapias”. Copio: 

(1) El dogmatismo y el reduccionismo científico son aliados de la pseudociencia.

(2) La idealización de la ciencia es una fuente de debilidad ante las pseudociencias.

(3) La defensa gremial y corporativa de las prácticas científicas se convierte en una fuente de legitimidad para la pseudociencia. 

(4) El escepticismo organizado, que ha sido una de las características principales de la ciencia, es uno de los antídotos fundamentales contra la pseudociencia. 

(5) La crítica interna de la ciencia, de sus prácticas, del conjunto de valores que la sustentan, es otro de los principales mecanismos para su fortalecimiento

Desde la perspectiva de la filosofía de la ciencia, el enfoque del  “Observatorio OMC contra las Pseudociencias, Pseudoterapias, Intrusismo y Sectas Sanitarias“, basado en inexistentes criterios de demarcación como el que explícitamenente se señala al definir pseudoterapia –“entendemos una pseudoterapia como una propuesta de cura de enfermedades, alivio de síntomas o mejora de salud, basada en criterios sin el respaldo de la evidencia disponible”-, ignora los hallazgos de la sociología y de la praxiología de la ciencia y adquiere el aspecto de una defensa puramente gremial (contra la competencia) que se vuelve como un boomerang contra los objetivos bienintencionados de la iniciativa de la OMC al convertirse en “fuente de legitimidad para la pseudociencia”.

En su exposición, el profesor Álvarez termina como empieza, intentando trasmitir que no existe una visión privilegiada a priori sobre qué es “mejor conocimiento”, que “la idealización de la ciencia es una fuente de debilidad ante las pseudociencias” y que el conocimiento se construye mediante el debate abierto, la confrontación de perspectivas y la continua deliberación. El conocimiento no se decreta por ley, no se delimita mediante un listado cerrado sino que es tentativo, argumentativo y discursivo.  

La OMC debería ser para el profesor Álvarez una organización que cree espacios para desplegar el “escepticismo institucionalizado”, generar herramientas intelectuales y desarrollar perspectivas complejas que permitan a los médicos y a la población poder evaluar los productos tecnocientíficos (también, como dice el profesor, las “tecnopseudoterapias que, a veces, incorporan con más facilidad técnicas de la sociedad digital para acceder a sus públicos”)  que inundan el mercado y, también, las Guías de Práctica Clínica.  

Tras todos estos matices, el Dr. Jerónimo Fernández empieza su intervención justo después (minuto 32 del vídeo completo) diciendo que “esto de que ya es viejo el criterio de demarcación va contra la estrategia de la OMC”Pues ya hemos acabado el debate.

¡A por ellos! ¡Santiago (Ramón y Cajal) y cierra España!

Es broma. La idea que el Dr. Fernández defendió es lamentablemente muy común en medicina. El Dr. Fernández mezcla que “la OMC defiende valores, códigos, razón, legislación, los derechos de los ciudadanos y los pacientes y su seguridad”. Se entiende que una institución gremial tenga códigos y haga respetar la legislación pero que se envuelva en la bandera de los auténticos valores profesionales, de la “razón científica” y del “buen quehacer médico” es ir demasiado lejos.

Porque la OMC no defiende la razón científica con su iniciativa (defiende lo que cree que es la razón científica, muy alejada en realidad de una perspectiva moderna de razón científica); tampoco defiende los valores de la medicina que son mucho más plurales; menos aun defiende el “buen quehacer médico” que es mucho más rico. Y este es el problema. La iniciativa de la OMC mezcla regulación y legislación -que sin duda debe proteger al consumidor de estafas y publicidad engañosa- con la defensa de los valores, la ciencia y la buena práctica clínica. Este salto no es legítimo. Este es el gran fallo de esta iniciativa: su inconsistencia epistémica y sus contradicciones flagrantes con la racionalidad clínica. 

En mi exposición sobre la perspectiva clínica en este debate intento, precisamente, incidir en varios aspectos relacionados (lo sintetizo mucho):

(1) La racionalidad en medicina ha ido cambiando a lo largo de los siglos. Lo que se considera racionalidad clínica en el siglo II con Galeno (enfoque ambientalista y holista), no es lo que se considera racionalidad clínica en el siglo XIX (enfoque estructuralista) y no debería ser lo que se considera racionalidad clínica en el siglo XXI (yo lo llamaría enfoque complejo).

(2) Las distintas racionalidades clínicas han implicado avances y mejoras para los enfermos y han sido posibles gracias a la reflexión filosófica de cada momento: Platón, Aristóteles, Bacon y Descartes han sido pensadores que han influido poderosamente en los esquemas intelectuales que han utilizado en cada momento ambientalistas y estructuralistas para determinar cuál es el mejor conocimiento médico. Hoy, de igual forma, la medicina no puede rechazar los aportes intelectuales de Kuhn, Popper, Lakatos, Collins, Morin o Echeverría. No es serio que el Dr. Fernández comience su exposición justificando la iniciativa de la OMC con una idea claramente superada en filosofía del conocimiento como que es posible establecer un criterio de demarcación para describir qué es o no es conocimiento científico; mucho menos que existe ese criterio objetivo para establecer qué es o no es una buena práctica clínica.

(3) Los dos enfoque que han dominado la racionalidad clínica nunca han sido puros e inevitablemente acaban contaminados por intereses e ideologías. El enfoque ambientalista u holista fue defendido con uñas y dientes por los médicos que se oponían a la cuantificación por considerarla un ataque contra la libertad clínica.

El enfoque estructuralista, que claramente ha significado un gigantesco avance en medicina, se ha contaminado hoy por los intereses económicos que están asociados a la revolución tecnocientífica y que quieren imponer, visto el éxito obvio de la estrategia, una visión y una metodología reduccionista como el ensayo clínico como único criterio de racionalidad. 

La revolución tecnocientífica ha aportado recursos a la investigación, productos y mucho negocio; pero también ha supuesto la captura de la ciencia por intereses económicos que aprovechan la maleabilidad del método científico (Stegenga) y el debilitamiento programado de las salvaguardas profesionales, científicas y regulatorias para demostrar la eficacia de sus productos comerciales para la salud (y esto lo hace igual Boiron que Pfizer; Danone que Nike). 

   

(4) La jerarquía de las evidencias de la MBE o la iniciativa de la OMC contribuyen a esta fragilización del conocimiento médico (es decir, debilitan, paradójicamente, la posibilidad de enfrentarnos a las pseudociencias como dice el profesor Álvarez con argumentos, matices y reflexión equilibrada) al no fundamentar adecuadamente sus cimientos epistemológicos y trasmitir una idea sobre qué constituye el mejor conocimiento en medicina que es simplificadora y está muy superada por la reflexión contemporánea desde la filosofía del conocimiento o la sociología de la ciencia

(5) Este reduccionismo epistémico implícito al Observatorio de la OMC no es baladí, no es algo “sin consecuencias prácticas” como afirma el Dr. Fernández. Al contrario, tiene consecuencias en la clínica al contribuir a generar unas creencias epistemológicas ingenuas, naifs, poco sofisticadas y muy lejos de lo que necesitan los profesionales para enfrentarse a la complejidad clínica, empírica e informacional contemporánea, y muy lejos de lo que necesitan los pacientes para sentirse ayudados, comprendidos y “sanados”.

Kathryn Montgomery lo expresa claramente en su maravilloso libro “Cómo piensan los médicos”:

“Muchas veces vemos médicos actuando según las evidencias -pero en contra de las necesidades de los pacientes- y en un marco biológico que podría fácilmente llegar a ser etiquetado como “científico”. Con su aparente compromiso con la objetividad y el rigor, el razonamiento clínico pretende producir toda la certeza posible en la incierta empresa de la medicina clínica. Esta perspectiva científica permite a los médicos ignorar los cuerpos desgarrados y doloridos, las vistas espantosas, los olores nauseabundos, la miseria y el dolor del paciente, con la promesa de que vendrá algo mejor, porque hay que hacer lo que hay que hacer. Esta ruta tortuosa que comienza en la afirmación de que la medicina es una ciencia, pretende en realidad proteger a los médicos frente a la incertidumbre, la impotencia y la muerte que es inseparable del ejercicio de la medicina clínica”

(6)  Porque, efectivamente, la creencia de que la medicina puede ser reducible a la medicina científica tiene para los médicos ganancias emocionales y simplifica sus compromisos éticos y políticos:

  • Promete rigor de pensamiento y procedimiento, triunfar sobre la incertidumbre.
  • Proporciona a los profesionales una ética fácil de describir y defender; una ética que preconiza estar libre de prejuicios y valores y que permite que los profesionales se vean a sí mismos como moralmente neutros e intelectualmente objetivos.
  • Permite el alejamiento subjetivo del enfermo (ayuda a fabricar una fachada neutra del médico frente a la enfermedad y el dolor) y la desactivación política profesional ante los desastres humanos de origen político y social por los que los profesionales también han de luchar.

(7) La creencia en que existe una medicina científica verdadera -que traslada implícitamente la iniciativa de la OMC con las pseudoterapias- empobrece la práctica clínica porque hace sospechosas:

  • Cualidades y abordajes considerados no científicos como la apreciación del hecho anecdótico o el reconocimiento de que la personalidad y creencias de los individuos definen en gran parte salud y enfermedad
  • Recursos terapéuticos no convencionales como la empatía, la comunicación o sustancias (placebos o no) y ritos que pueden potenciar la capacidad terapéutica del encuentro clínico o incidir en variables ni aislables metodológicamente ni objetivables mediante el ensayo clínico

¿Cuáles son mis propuestas en relación con el Observatorio de la OMC?

(1) Las iniciativas de una institución profesional como la OMC deben enriquecer la comprensión de la práctica médica y la racionalidad del conocimiento utilizado no empobrecerlo. Para eso tiene que incorporar, como se ha hecho siempre en la historia de la medicina, los avances en la reflexión filosófica sobre el conocimiento. No se puede tener la osadía de decir que la OMC defiende la existencia de criterios de demarcación (una pseudo-creencia filosófica desde el punto de vista epistémico) para establecer qué es o no conocimiento válido en medicina. Un poco de lustre filosófico es fundamental cuando se debate sobre conocimiento.

(2) La OMC tendrá que defender, por supuesto, la ley y apoyar el papel de los reguladores para proteger a los consumidores de engaños, fraudes y publicidad engañosa pero eso no legitima a la Organización Médica Colegial para ir más allá e intentar establecer implícitamente criterios de racionalidad clínica, buena práctica o decidir qué valores son los necesarios en cada momento para ayudar a los enfermos y enriquecer la práctica médica. Y no tiene legitimidad ni la OMC ni ninguna otra instancia porque ese trabajo es continuo, tentativo, argumentativo, prudencial y requiere una pluralidad de enfoques (porque plural es la sociedad; plurales somos las médicas, y plural es la atención sanitaria que debe integrar la mirada de la enfermería, el trabajo social, la ecología, la salud pública, la atención comunitaria y, por supuesto, la de los pacientes) que está completamente ausente de la iniciativa simplificadora del Observatorio.

Si el Observatorio es regulatorio y quiere perseguir el fraude, la estafa y la publicidad engañosa, la OMC se está extralimitando al extraer conclusiones para la práctica médica y pretender que su enfoque representa el canon de la razón, los valores y el quehacer médico. Si el Observatorio quiere contribuir al mejor conocimiento, la OMC se está quedando corta y alienta una visión inaceptable por autoritaria y ajena a la tradición clínica.    

(3) La OMC tendrá que modernizar su teoría biológica sobre cómo funcionan los organismos naturales. La ciencia de la complejidad nos obliga irremediablemente a seguir estudiando las partes (reduccionismo) pero también a entender cómo interaccionan esas partes (emergentismo).

La OMC debe asumir en sus iniciativas que nos encontramos ante una nueva revolución científica que no va ser reduccionista por primera vez en 200 años sino holista.

(4) En este sentido, la metodología reduccionista del ensayo clínico, bien desarrollada, institucionalizada y acreditada académicamente, siempre va ser más útil y más eficaz para el desarrollo del enfoque estructuralista (con variables aislables) que para el ambientalista (donde las variables son más difíciles de aislar, carecemos todavía de instrumentos metodológicos sólidos, es un conocimiento minoritario en la academia y cuenta con mínima financiación).

https://qualitysafety.bmj.com/content/14/5/315

Por eso es necesario superar una jerarquía del conocimiento médico que privilegia el ensayo clínico para adoptar un pluralismo metodológico equilibrado donde, dependiendo del área que queramos iluminar o comprender, tendremos que utilizar investigación molecular, clínica, cualitativa, las herramientas de la network medicine, la epidemiología poblacional, comunitaria o la clínica, las estrategias de la investigación acción participativa o las propuestas de Berwick de “pragmatic science”

(5) El concepto de “evidencia” utilizado en la definición de los objetivos del Observatorio de las pseudociencias de la OMC ha de sustituirse por el de “mejor conocimiento” que es aquel conocimiento que en cada momento la comunidad científica, profesional y la propia sociedad asuma es de más ayuda para resolver sus problemas.

(6) Si el Observatorio de la OMC cambia la expresión “evidencias” (que tiene la connotación de la jerarquía de la MBE que privilegia el ensayo clínico) por la de “mejor conocimiento” entonces la lucha del Observatorio ya no es solo contra las pseudoterapias -que no tienen ensayos clínicos que las avalen- sino contra “cualquier propuesta de cura de enfermedades, alivio de síntomas o mejora de salud, basada en criterios sin el respaldo del mejor conocimiento disponible.

Este aparente pequeño cambio obliga a seguir con la lucha contra las pseudoterapias fraudulentas, por supuesto, pero también contra la utilización fraudulenta del ensayo clínico y la MBE para vender productos “sin el respaldo del mejor conocimiento disponible” por parte de las compañías farmacéuticas, o con la denuncia de los conflictos de interés que pervierten la calidad del conocimiento que desarrollan las sociedades científicas   

(7) Sustituyendo la palabra “evidencias” por “mejor conocimiento” se asume que puede haber intervenciones en la clínica que aunque carezcan de ensayos clínicos que las avalen o incluso de plausibilidad biológica, si son realizadas en un contexto clínico, es decir, controlado por los criterios éticos profesionales que se decidan para cada caso, sin falsas promesas de curaciones milagrosas, puedan ser utilizadas legítimamente.

Hay un conocimiento empírico que tiene que ver con la experiencia de profesionales y pacientes que debe volver a revalorizarse como epistémicamente legítimo porque en ciertas circunstancias la experiencia empírica es el mejor conocimiento posible. Intervenciones como la musicoterapia, la utilización de productos homeopáticos o “naturales”, el enfoque del mindfulness, el reiki, la acupuntura, el yoga, el tai-chi o algunos remedios de las medicinas tradicionales podrían ser utilizados y recomendados por médicos en su práctica clínica sencillamente porque desde una perspectiva de la complejidad no somos capaces de saber si tienen capacidad de incidir en alguna variable emocional o biológica con posibilidades de generar mejorías, especialmente en las enfermedades crónicas. Sin embargo, la experiencia clínica y la valoración de los enfermos acreditan mejorías en la sintomatología tras estas intervenciones.

Estas prácticas, desde mi punto de vista, no pueden tener el aval público de su financiación o su enseñanza reglada universitaria pero sí pueden tener el aval profesional para que la OMC intente controlar sus potenciales excesos. Pienso que es mejor que la organización colegial acredite a los médicos que quieren utilizar terapias no convencionales a que expulsen el control del uso de estas terapias del ámbito médico para que, como consecuencia, sean utilizadas por cualquier charlatan incapaz de saber en qué contexto, con qué dolencias o malestares pueden o no emplearse.

(8) Se trata más bien de que desde la OMC se fomente el pensamiento crítico, el conocimiento de las limitaciones de la medicina y la ciencia dejando cierto margen de libertad terapéutica, de “holgura clínica” que dice Repullo ya que históricamente las terapias alternativas han producido innovaciones que finalmente han pasado a la medicina convencional y han complementado la práctica clínica al haber mostrado mayor capacidad de responder a las necesidades de ciertos grupos de pacientes que tienen concepciones no convencionales y/o minoritarias sobre la salud y la enfermedad.

(9) ¿Cómo sería la práctica de la medicina sin su identificación total y errónea con la MBE, la ciencia y las evidencias? Desde luego serviría para deshacer la creencia social equivocada en las certezas científico-tecnológicas de la medicina y probablemente fomentaría una mejor comunicación profesional-paciente sobre riesgos y expectativas. También permitiría identificar mejor los retos políticos -más importantes hoy en día que los científicos- que tiene la mejora de la salud. Finalmente ayudaría a enriquecer el pensamiento clínico, el rigor intelectual en relación con el mejor conocimiento de los profesionales y a centrar a las instituciones que nos representan a todos los médicos para que luchen equilibradamente contra el dogmatismo (cientificista o telúrico) y la corrupción del conocimiento médico por parte de aquellos que instrumentalizan los procedimientos científicos como el ensayo clínico y “alquilan” las asociaciones científicas para avalar productos homeopáticos o condroprotectores, bebidas azucaradas o danacoles.

(10) La defensa del mejor conocimiento colocaría a la OMC en la punta de lanza para impulsar desfinanciar basura científica (como los condroprotectores) y luchar contra los abusos de sociedades científicas, empresas, sectas o clínicas especializadas que abusan de la vulnerabilidad y credulidad de los ciudadanos mientras mantiene la “holgura clínica” suficiente para tener el control sobre la utilización de terapias no convencionales en un contexto clínico con elevados estándares éticos y profesionales.     

Aquí puede verse mi alegato final contra el planteamiento actual del Observatorio de las pseudoterapias de la OMC. Abajo la grabación completa del evento.

Abel Novoa es médico de familia y presidente de la Plataforma NoGracias. Sus opiniones son personales y no representan la de NoGracias

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