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https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2717505

La revisión de fin de año del JAMA of Internal Medicine de los mejores artículos acerca de la sobre-utilización publicados en el mundo en 2017 comienza con una referencia sorprendente: los pacientes, por primera vez, parece que comienzan a rebelarse contra el exceso de medicación e intervenciones médicas.

https://www.healthyagingpoll.org/sites/default/files/2018-02/NPHA%20Overuse%20Report.pdf

Efectivamente. Entre los pacientes norteamericanos preguntados en la Encuesta Nacional sobre Envejecimiento Saludable, sólo el 14% cree que «más tratamiento médico es mejor para la salud», mientras que el 25% cree que sus médicos le han recomendado medicamentos, pruebas o procedimientos que no necesitan.

El JAMA of Internal Medicine, como todos los finales de año desde hace 5, selecciona y comenta los 10 mejores artículos publicados acerca de sobreutilización en adultos, del año anterior. Merece la pena revisarlos.

SOBRE-TEST

(1) Demasiados electrocardigramas

La literatura ha identificado la sobreindicación de electrocardiogramas en pacientes de bajo riesgo. Lo que no sabíamos son las consecuencias que estos electrocardiogramas inútiles pueden acarrear. Un estudio poblacional evaluó las tasas de ECGs innecesarios realizados en más de 2,8 millones de pacientes de bajo riesgo en Ontario, Canadá, entre 2010 y 2015, analizando las consecuencias. Se consideró paciente de bajo riesgo aquel adultos, sin hipertensión o diabetes, atendido en atención primaria y sin antecedentes cardíacos documentados. Al 22% de los pacientes con este bajo riesgo se les realizó un ECG.

En comparación con los pacientes que no se sometieron a un ECG, los que sí lo hicieron tuvieron mayores probabilidades de ser sometidos a más pruebas posteriormente: pruebas de esfuerzo (6.5 veces más probable), ecocardiogramas (7.1 veces más probable) y derivación a especialista de cardiología (5.4 veces más probable). Todo esto, sin necesidad porque ninguno de los dos grupos tuvo eventos cardiovasculares significativos.

Evitar pruebas de rutina baratas y aparentemente inofensivas como el ECG va a impedir cascadas diagnósticas e intervenciones y, por tanto, no solo va a mejorar la eficiencia del sistema sino también potenciales efectos adversos.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2652572?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamainternmed.2018.5748

(2) Demasiadas analíticas para controlar el nivel de colesterol en pacientes tratados con hipolipemientas

Sin entrar en los criterios de utilización (sabemos que son fármacos sobreutilizados), una de las consecuencias de estar en tratamiento con hipolipemiantes son las analíticas de repetición para comprobar su efecto. Este trabajo ha revisado 210 casos seleccionados al azar de personas en tratamiento con estatinas desde atención primaria. En tres años, la mediana de pruebas es de 3 (rango entre 0 y 11). La mayoría se justificaron como «seguimiento» (69.5%); tan solo el 4,3% de las analíticas de control fueron demandadas por los pacientes. Pues bien: no hubo cambios en la terapia después del 86,4% de las pruebas.

Si no va a cambiar nada ¿para qué pedir analíticas?

SOBRE-DIAGNÓSTICO

(3) El sobrediagnóstico de cáncer genera ansiedad y aislamiento en los enfermos que deciden no tratarlo

El cáncer de tiroides es un ejemplo paradigmático de sobrediagnóstico de cáncer, es decir, cánceres que no van a causar daño alguno por lo que descubrirlos seguro que causa más problemas que beneficios.  Los problemas pueden derivar del tratamiento innecesario de esos cánceres pero también de las consecuencias psicológicas que tiene decidir no hacerlo. 

https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/2607926?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamainternmed.2018.5748

Este interesante trabajo explora las consecuencias psicológicas que ha tenido para 18 personas diagnosticadas de cáncer de tiroides asintomático -que entienden, cuando se les explica, que han sido sobrediagnosticadas- y deciden no tratarlo. A través de una entrevista semiestructurada, la mayoría de las personas relataban las consecuencias que su decisión de evitar tratar ese cáncer tiene en sus familiares y amigos -que los califican de «estúpidos», «equivocados» o «locos»- y la ansiedad que su valoración les producía.

El aislamiento y la ansiedad es una consecuencia frecuente en los enfermos sobrediagnosticados de cáncer que deciden no tratarlo. Es necesario que los médicos sean conscientes de estas consecuencias, atiendan las necesidades psicológicas de estas personas y faciliten la activación de redes de apoyo mutuo entre las cada vez más numerosas personas víctimas de un diagnóstico inoportuno.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2678621?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamainternmed.2018.5748

SOBRE-TRATAMIENTO

(4)  Ni los suplementos de calcio ni los de vitamina D reducen el riesgo de fractura (cadera, vertebral o cualquier otra), en mujeres o en hombres

Este meta-análisis de 33 ensayos clínicos aleatorizados, que incluyó a 51.145 personas mayores de 50 años que vivían en la comunidad, encuentra que no hay diferencias en el número de fracturas cuando se compara el tratamiento con vitamina D y calcio y el placebo. En cambio, este tratamiento se relaciona con el incremento de la prevalencia de cálculos reno-ureterales.

https://rafabravo.blog/2018/02/18/es-hora-de-que-los-medicos-y-pacientes-frenemos-nuestro-entusiasmo-por-la-deteccion-y-la-administracion-de-suplementos-de-vitamina-d/

Es decir, ni el calcio ni la vitamina D previenen fracturas pero sí aumentan el riesgo de cálculos urinarios. Si la vitamina D produce más daño que beneficio, ¿para qué medirla

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1614292

(5) Lyricas y neurontines son inútiles para el dolor lumbar y tienen frecuentes efectos secundarios 

La pregabalina es ineficaz en pacientes con ciática, sin embargo, los efectos adversos son frecuentes (sobre todo, mareo) por lo que no debe prescribirse. 

http://www.cmaj.ca/content/190/26/E786

Un metaanálisis reciente sobre eficacia de los anticonvulsivos en pacientes con lumbago encontró un alivio mínimo o nulo del dolor con estos medicamentos, sin embargo los efectos adversos significativos incluyeron mareos y fatiga.


En conjunto, estos resultados recuerdan a los médicos que es necesario limitar la prescripción de gabapentinoides al dolor lumbar porque los perjuicios superan los dudosos beneficios.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2588810?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jamainternmed.2018.5748

(6) Demasiados neurolépticos para tratar el delirio en pacientes terminales y con demencia

En ensayo doble ciego con 247 pacientes con delirio que recibían cuidados paliativos en Australia fueron asignados al azar a recibir placebo, haloperidol o risperidona. El resultado primario, gravedad del delirio en el día 3, empeoró en los pacientes que recibían haloperidol y risperidona; también hubo más efectos extrapiramidales y los que recibieron haloperidol (en comparación con el placebo) tuvieron un aumento de riesgo de muerte prematura.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.14076

Estos resultados ya se han encontrado en revisiones sistemáticas. Los neurolépticos se utilizan con frecuencia por sus efectos sedantes en pacientes con demencia pero las pruebas, cada vez más numerosas, ponen en tela de juicio su eficacia y su asociación con una mayor mortalidad.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2658321

(7) Los robots no mejoran los resultados quirúrgicos pero aumentan los costes

Un estudio de cohortes retrospectivo encontró que el uso de cirugía asistida por robots en la nefrectomía radical se incrementó entre 2003 y 2015 del 1,5% al 27,0%. No se encontraron diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias comparadas con nefrectomía laparoscópica aunque la nefrectomía radical asistida por robot tuvo mayores tiempos quirúrgicos y mayores costos directos de hospitalización a los 90 días.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2658297

Estos resultados se repiten en diferentes intervenciones.

http://isanidad.com/120554/el-primer-semestre-de-2018-acaba-con-46-robots-da-vinci-instalados-en-espana/

Las nuevas tecnologías quirúrgicas robóticas parecen ser más un instrumento de marketing y una nueva vía de dilapidar dinero público  que un avance real para enfermos.

https://www.bmj.com/content/359/bmj.j4788

(8) Demasiadas troponinas

Los niveles de troponina cardíaca de alta sensibilidad están con mucha frecuencia elevados en pacientes no seleccionados atendidos en urgencias pero rara vez reflejan una isquemia de miocardio.

http://www.nogracias.eu/2018/01/03/demasiadas-troponinas-los-peligros-perseguir-analiticas/

El valor predictivo positivo de los niveles elevados de troponina para patología isquémica es particularmente bajo cuando el test se utiliza de forma indiscriminada y puede conllevar ingresos o intervenciones diagnósticas con elevada probabilidad de ser tan inútiles y caros como peligrosos.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2598265

REDUCCIÓN DEL SOBREDIAGNÓSTICO 

(9) Muchos diagnósticos de asma tienen que ser re-evaluados: 

Una proporción considerable de pacientes que creen que tienen asma, ya no lo tienen o nunca lo han tenido. Es necesario un mayor uso de la espirometría, la reevaluación de los diagnósticos y comprometerse con reducir progresivamente los tratamientos para disminuir etiquetas diagnósticas y la utilización de medicación inútil, cara y con efectos secundarios así como descubrir, en algunos casos, otras enfermedades serias causantes de los síntomas.

https://bmcmedinformdecismak.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12911-017-0416-6

(10) Hay que reestructurar las historias clínicas electrónicas para prevenir los sobrediagnósticos

La historia electrónica permite ordenar pruebas complementarias de manera más organizada y ágil. Muchas de las innovaciones electrónicas de solicitud de pruebas basadas en registros de salud se han centrado la facilidad más que en la idoneidad. 

En Portugal se consiguió reducir el número de pruebas de bajo valor haciéndolas menos accesibles en la historia electrónica y formando a los solicitantes de 31,3 a 13,9 pruebas por cada 100 visitas.

 

 

     

 

 

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