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Se llama medicalización al proceso de convertir los problemas relacionados con los malestares de las personas, incluyendo la angustia ante la incertidumbre, en una cuestión de enfermedad tratable y riesgo evitable, siendo, consecuentemente, la estrategia médica la más prevalente para enfrentarlos.

https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v142n5/art18.pdf

Pero el concepto de medicalización es muy ambiguo y, por tanto, escasamente operativo. La medicina científica consiste precisamente en un proceso de medicalización de dolencias que antes no tenían una solución efectiva. Se ha medicalizado el «dolor en el flanco» y convertido en apendicitis. Se ha medicalizado la «enfermedad sagrada» (morbus sacer) y convertido en epilepsia. También hemos medicalizado el riesgo mediante su reducción tecnológica a través de, por ejemplo, las vacunas. Esta medicalización es claramente positiva en términos de evitación de daño y estigma. 

La medicalización va unida a la idea de progreso médico de manera tan estrecha que, creo, no es posible diferenciarlo. Medicalización es un constructo mal categorizado que no permite mejorar la toma de decisiones clínicas o establecer prioridades políticas. No es posible determinar grados de medicalización, por ejemplo, decir si una depresión está más o menos medicalizada. Además, la medicalización no deja de ser una idea que excluye la opinión del paciente. ¿Qué opina un enfermo con ánimo triste de que se medicalice su situación emocional? Obviamente, si busca ayuda médica, es que ha decidido medicalizar su malestar. ¿Es lo mismo medicalizar que farmacologizar? Porque muchos enfermos acuden a los medicamentos, vitaminas o sustancias varias sin la mediación del médico.   

En mi opinión, es la idea de progreso médico la que hay que cuestionar (lo veremos más adelante). Callahan lo expresa claramente:

«¿Qué es lo que consideramos buena salud? Estas cuestiones son cada vez más difíciles de responder, principalmente debido al hecho de que el progreso médico hace avanzar constantemente las fronteras de la salud e invita, incluso seduce, a establecer un estándar cada vez más elevado de lo que debería considerarse como buena salud”

¿El incremento de enfermedades diagnosticables tiene que ver con una epidemia de nuevas enfermedades inventadas o con que la medicina ha avanzado y es capaz de identificarlas y tratarlas?

Lo trágico es que saber la respuesta no nos sirve para detener el proceso. 

La medicina, inevitablemente, medicaliza. Eso significa que el concepto de medicalización no nos vale para poner límites a la medicina.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1467-954X.1972.tb00220.x

La obra de Ivan Illich puede servirnos para explorar otros abordajes. Illich no utiliza el concepto de medicalización a pesar de, seguramente, conocerlo (fue enunciado por Zola a principios de los 70). Veamos su enfoque.

Salud como «capacidad autónoma de lidiar»

En Nemesis médica, el autor parte del concepto de salud como la capacidad autónoma de una persona para lidiar con el organismo y con el ambiente. La salud no sería para Illich un estado o una condición, sea del individuo o sea de la población, sino un proceso que permite la ampliación progresiva del control reflexivo por las personas y las poblaciones de los factores restrictivos del organismo y del medio.

 

En su ensayo «alrededor» de la obra de Illich, Roberto Passos reproduce unos párrafos, que solo aparecen en la versión norteamericana de Nemesis, bajo el epígrafe de «La salud como virtud»:

«La salud designa un proceso de adaptación. No es el resultado del instinto, sino una reacción autónoma, aunque culturalmente moldeada, frente a la realidad socialmente creada. Ella designa la habilidad de adaptarse a los ambientes mutables, al crecimiento y al envejecimiento, a la cura frente a la enfermedad, al sufrimiento y a la expectativa pacífica de la muerte. La salud abarca el futuro también y, por lo tanto, incluye la angustia, así como los recursos internos para convivir con ella… la salud es una tarea y, como tal, no es comparable a los estados de equilibrio fisiológico de los animales. El éxito en esa tarea personal es en gran medida el resultado de la auto-conciencia, de la autodisciplina y de los recursos internos por las cuales cada persona regula el ritmo diario de sus acciones”

Y continua:

«Las personas sanas están sustentadas por una cultura que profundiza en la aceptación consciente de los límites relacionados con el envejecimiento, la rehabilitación incompleta y la muerte siempre inminente.»

La autonomía es la prioridad. Lo peligroso de la medicina no es lo que medicaliza sino lo que esclaviza. Por eso el concepto de autonomía es tan importante si queremos entender el concepto de salud. Passos escribe al respecto:

“La distinción entre libertad y determinación es gradual y no causada por una naturaleza que resida dentro de nosotros.»

No somos autónomos sino que vamos construyendo nuestra autonomía, como construimos nuestra salud, a través de decisiones cada vez más ricas y flexibles que incluyen aceptar elementos de heteronomía (como ser medicalizados). Para Illich, la autonomía, como la salud, es equivalente a un camino de auto enriquecimiento. La voluntad no es previamente libre, sino que se hace libre, en el sentido de que en el transcurso de la acción, se torna capaz de multiplicar progresivamente sus alternativas de elección. La salud nunca está garantizada de antemano sino que resulta de la combinación entre el esfuerzo de confrontación con las adversidades del medio y lo azaroso de algunos cambios que crean oportunidades favorables.

Roberto Passos, interpretando a Illich, lo expresa bien:

«El derecho a la salud como libertad tienen un horizonte más amplio y precede el derecho de acceso a los servicios heterónomos. Resulta necesario reconocer tal preferencia para que la producción global de servicios de salud sea mantenida en niveles que no generen iatrogénesis. La limitación de la iatrogenia sólo es posible en sociedades democráticas y con una imposición, desde las políticas públicas, del respeto al principio de equidad. Pero una sobreproducción de salud monopolizada por el poder heterónomo, aun cuando este sea distribuido en forma equitativa, fatalmente destruirá la salud como libertad y favorecerá la iatrogénesis»

Es decir, Illich no solo transforma el concepto de equidad en salud (es una equidad prioritariamente en la «distribución de las capacidades» no en el acceso a la asistencia, que es como la interpretamos ahora) sino que lo establece como un principio regulador. No se puede hipertrofiar la atención sanitaria heterónoma mientras no se haya garantizado la capacidad para la acción autónoma:

«La equidad en salud comprende la posibilidad de acceso a niveles generalizados de competencia y confianza en la realización de actos de autocuidado (individuales y comunitarios) que deberían estar siendo protegidos y promovidos por las políticas públicas. Es necesario que la ley conserve la distribución del derecho a la salud como una libertad civil, como el derecho de libertad en salud o la salud como libertad» (paréntesis nuestro)

Estos actos de autocuidado, personales y comunitarios, necesitan una base de recursos educativos y económicos que son los que deben ser procurados prioritariamente por las políticas públicas (Illich no utiliza el concepto de determinantes sociales de la salud pero es obvio que se refiere a ellos).

http://www.nogracias.eu/2014/07/13/menos-sanidad-y-mas-salud/

Tradición y salud 

Pero estos autocuidados personales y comunitarios, requieren también de una cierta sabiduría tradicional, una «cultura que profundiza en la aceptación consciente de los límites«. Coincide esta perspectiva con el concepto de salutogénesis  y la idea de la construcción de un «sentido de coherencia».

En efecto, Illich es el primer crítico social contemporáneo en colocar explícitamente a las tradiciones del lado de la autonomía y no de la heteronomía. Para este autor, las sociedades tradicionales estarían culturalmente mejor equipadas que las sociedades industriales para enfrentar a la enfermedad, la invalidez, la vejez y la muerte:

«Tanto la ciencia como la tradición pueden ser usadas para aumentar el grado de flexibilidad y plasticidad de las elecciones individuales y colectivas que caracterizan la autonomía”

A diferencia del Iluminismo -donde emancipación significa eliminación de la autoridad intelectual y moral de la tradición- para Illich la libertad de acción puede ser perfectamente asegurada por la tradición, tanto en el aspecto moral, que permite enfrentar austeramente el sufrimiento, como en el aspecto técnico, de un saber-hacer que está inscrito en prácticas de solidaridad benefactora de la comunidad y en acciones tradicionales de cuidado de si.

Los recursos comunitarios y las prácticas de autocuidado deberían ser, junto con la distribución equitativa de las capacidades, las prioridades de la salud pública y establecerían el criterio de distribución de los fondos públicos. Los defensores de la perspectiva de la salutogénesis lo dicen de otra manera: primero hay que crear salud (las condiciones para la acción autónoma), luego tratar la enfermedad.    

La iatrogénesis

En un párrafo precedente vemos como Passos introduce un concepto fundamental en la obra de Illich, la iatrogénesis:

«Una sobreproducción de salud monopolizada por el poder heterónomo, aun cuando este sea distribuido en forma equitativa, fatalmente destruirá la salud como libertad y favorecerá la iatrogénesis»

En una sociedad convivencial (que es como Illich denomina a la sociedad ideal, donde el hombre controla la tecnología) la herramienta (la medicina) estaría al servicio de las personas integradas en la colectividad. El problema es que debido a la hiper-racionalización que ha impuesto la modernidad, existe en la actualidad un desequilibrio a favor de las acciones heterónomas.

 

Las fuerzas del progreso anunciadas por la Ilustración se han malogrado y el saber tecnológico monopolizado por los profesionales sanitarios estaría promoviendo, paradójicamente, una regresión reaccionaría a un pasado de «opresión de la razón» (en esto nos recuerda a la «nueva ilustración radical» de Marina Garcés que glosamos en esta entrada). Los profesionales sanitarios se habrían transformado para Illich en los nuevos sacerdotes y la medicina en la nueva religión, oponiéndose a las fuerzas emancipatorias de la salud como libertad. Como dice Passos, «la ciencia se ha transformado en un arma inquisitorial»

Habría tres formas de iatrogénesis:

(1) La iatrogénesis clínica, causada por los propios cuidados de salud, derivado de daños infligidos por la falta de seguridad y el abuso de medicamentos y de tecnologías médicas. En la iatrogénesis clínica estaría todo lo que encuadramos en el concepto de sobreutilización o la triada «sobre» («over»): sobretest, sobrediagnóstico y sobretratamiento.

(2) La iatrogénesis social derivada de una creciente dependencia de la población de los medicamentos y las medidas prescritas por las diferentes ramas de la medicina. El coste oportunidad del gasto en acciones heterónomas asistenciales incapaces de generar salud sería parte de esta iatrogénesis social.

(3) Finalmente, existe un proceso más enraizado desde el punto de vista histórico, que es la iatrogénesis cultural, o sea, la destrucción del potencial cultural de las personas y las comunidades para lidiar de forma autónoma con la enfermedad, el dolor y la muerte. En este caso, lo que caracteriza el daño es la pérdida de todo aquello que las tradiciones crearon a lo largo de los siglos como expedientes culturales eficaces para enfrentar la vulnerabilidad humana frente a las contingencias de la vida. Las prácticas tradicionales, con el saber espontáneo que las acompañan, fueron, en la modernidad, sustituidas por la figura plenipotenciaria del médico y de su técnica heterónoma, que traen la ilusoria promesa de extender indefinidamente la existencia de las personas.

Las limitaciones de la prevención cuaternaria

La prevención cuaternaria ha sido la respuesta técnica que ha desarrollado la medicina científica para enfrentarse al monstruo de la sobreutilización (aunque solo intentando dar respuesta a la iatrogénesis clínica)

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

Ante las evidencias de que existe demasiada medicina, se ha puesto a punto una nueva brillante idea: prevenir los daños potenciales del exceso de medicina. Iniciativas como «Choosing Wisely» o «Preventing overdiagnosis» pretenden reducir la intensidad y los daños de la atención sanitaria.

Lo cierto es que es relativamente fácil determinar qué intervenciones están claramente contraindicadas y cuáles indicadas. El problema es que la mayoría de las intervenciones de bajo valor están en el cajón del «dudoso» o en la «zona de grises, es decir, en esas situaciones en las que hay que individualizar la decisión para determinar si en cada caso particular hay o no necesidad de intervenir.

En la actualidad este proceso decisional concluye abrumadoramente a favor de la intervención. Así lo ponen en evidencia estudios como el reseñado arriba donde se determina que el mayor ahorro en relación con evitar intervenciones de bajo valor se produce en aquellas áreas donde el balance riesgo beneficio es dudoso.

Es decir, la prevención cuaternaria, dirigida por las mejores evidencias, no va ser capaz de reducir la intensidad de las intervenciones sencillamente porque las causas de esta «tormenta perfecta de la sobreutilización» no son técnicas sino mucho más profundas (ver arriba).

Así que los dos ámbitos de acción más importantes de la prevención cuaternaria tienen claras limitaciones operativas: la ambiguedad del constructo «medicalización» y la insuficiencia de las evidencias para atajar las palancas que determinan la tormenta perfecta de la sobreutilización.

Escribe Illlich:

«El verdadero milagro de la medicina moderna es diabólico: consiste en hacer que no sólo los individuos sino poblaciones enteras sobrevivan con bajísimos niveles de salud personal. La Nemesis médica es la retroalimentación negativa de una organización social que se propuso mejorar y hacer más equitativa la oportunidad de cada hombre de lidiar con sus condiciones con autonomía y terminó por destruirla» 

¿Aporta Ivan Illich una estrategia más efectiva?

Re-establecer el equilibrio

Yo creo que sí.

Illich aboga por re-etablecer el equilibrio entre las acciones autónomas y las heterónomas. Y señala que para que esto pueda ocurrir son necesarias estrategias no técnicas sino comunicacionales y políticas. 

(1) Comunicacionales: un acuerdo entre el sanitario y el paciente. No esclaviza lo que medicaliza sino lo que el profesional sanitario y paciente deciden que es esclavizante en un momento dado. Prescribir un antidepresivo puede ser para un enfermo una acción que expropia la salud y para otro una acción que colabora en el proceso de capacitación o autonomización. Passos lo resume en esta frase dirigida al profesional sanitario:

«Si usted no actúa de acuerdo con lo que creo y con la manera como yo deseo vivir, no hay nada que pueda hacer por mi»

Illich en su conferencia de 1990 de Hannover titulada significativamente «Salud como responsabilidad de cada uno. No, gracias» escribe un listado de libertades básicas:

«La libertad de declararme enfermo; la libertad de rechazar todos y cada uno de los tratamientos médicos en cualquier momento; la libertad de usar cualquier medicamento o tratamiento de mi elección; la libertad de ser tratado por una persona de mi elección, o sea, por cualquier persona de la comunidad que sienta la vocación por la práctica de la cura, sea un acupunturista, un médico homeópata, un neurocirujano, un astrólogo, un médico brujo o cualquier otra persona; la libertad de morir sin diagnóstico»

Así, la relación clínica se convierte en una herramienta potenciadora de la autonomía donde la satisfacción del paciente es construida por la misma relación y no es dependiente de ningún artificio tecnológico. La satisfacción deriva de una relación socialmente compleja donde están muy presentes elementos simbólicos y subjetivos. Passos lo dice así:

«Se trata de crear una situación donde la totalidad de la relación médico paciente tiene sentido para la totalidad de las creencias insertas en el estilo existencial elegido por el individuo que momentáneamente se presenta como paciente… se trata de saber si lo que cada uno obtiene de las prácticas de salud es algo realmente relevante y gratificador dentro del modo de verse en el mundo»

El bioeticista norteamericano Edmund Pellegrino lo llamaba de otra manera: principio de integridad. La relación clínica debe respetar el principio de integridad, es decir, «la unidad intacta del otro.. incluyendo la totalidad física, psicológica y espiritual»:

El hombre es capaz de construir un proyecto libre con su vida porque tiene integridad, puede elaborar una biografía íntegra, es decir, unitaria, armónica y coherente con su propio modo de comprender la vida, al hombre y la existencia en general”

En esta necesidad de re-equilibrar las acciones autónomas y heterónomas en la búsqueda de la salud, de proteger la integridad de su paciente, el profesional sanitario se convierte en un elemento esencial. Y esto va mucho más allá del consentimiento informado.

Dice Pellegrino: 

La salvaguarda definitiva de la integridad de la persona del paciente es la fidelidad del médico a la confianza inherente en la relación sanativa. Es el médico quien interpreta y aplica el principio de autonomía. Mucho depende de la forma en que el médico presenta los hechos, qué hechos selecciona y acentúa, cuánto revela, cómo pondera los riesgos y beneficios, y en qué medida respeta o explota los temores y ansiedades de su paciente; en resumen, cómo usa su poder como Asclepíades. Todo paciente, hasta el más instruido e independiente, puede ser víctima o beneficiario de ese poder

El respeto al principio de integridad establece claramente una pre-eminencia en las decisiones al médico de cabecera. No es posible tomar ninguna decisión en salud sin un profesional que conozca en profundidad al enfermo. La medicina de familia como la especialidad médica mejor colocada organizativa, relacional y epistemológicamente para respetar la integridad del enfermo en el proceso clínico. Por tanto, la atención primaria como recurso organizativo esencial en la producción de salud como «capacidad de lidiar».      

(2) Políticas: El re-equilibrio en la acción no puede ser alcanzado sin una acción política que busque un acuerdo generalizado sobre qué consideramos progreso médico. Es necesario re-establecer las condiciones para que la medicina se independice de la tecnología. Independizarse es bien distinto a ignorar todo lo bueno que la tecnología puede aportar. Significa que lo que consideramos o no progreso médico sea relativamente independiente del estado de la investigación o la innovación tecnológica en cada momento.

Callahan, como siempre lo dice mejor:

«Necesitamos saber si podemos encontrar algún sentido para la enfermedad, la edad avanzada y la cronicidad que no sea únicamente un producto del estado en que se encuentran, en un momento dado, la investigación y los conocimientos médicos sino que esté enraizado en una comprensión de los límites adecuados para la medicina” (Poner límites)

CONCLUSIONES

(1) El constructo «medicalización» y las estrategias de prevención cuaternaria son conceptos escasamente operativos para enfrentarnos a la «contraproductividad»* de la atención sanitaria: el primero por ser excesivamente ambiguo, el segundo por ser excesivamente técnico.

*contraproductividad es un término utilizado por Ivan Illich para describir aquella situación que se produce cuando la utilización masiva de una herramienta como la medicina pasa a producir resultados paradójicos contrarios a sus fines

(2) La salud ha de entenderse como una capacidad de lidiar con las limitaciones biológicas y ambientales. La autonomía es la prioridad. Lo peligroso de la medicina no es lo que medicaliza sino lo que esclaviza.

(3) La prioridad de la autonomía establece un criterio claro para las políticas de salud pública: antes hay que financiar políticas que garanticen las capacidades (determinantes sociales como nivel educativo, nivel mínimo de ingresos, vivienda y trabajo dignos, soledad..) y potencien los recursos personales y comunitarios de auto-cuidados, que la asistencia sanitaria. Lo social y lo comunitario antes que lo asistencial en la búsqueda de la salud.

(4) El respeto a la autonomía es una obligación radical de la relación clínica y viene mejor representada por el principio de integridad que por el consentimiento informado en los procesos de toma de decisiones. Esta radicalidad exige conocimiento y relación longitudinal algo que hoy por hoy solo garantiza la práctica de la medicina de familia en un contexto organizativo respetuoso con sus principios.

(5) La contraproductividad de la atención sanitaria moderna solo podrá equilibrarse mediante un proceso político deliberativo que permita definir los límites de lo qué consideramos progreso médico que sea relativamente independiente del estado de la investigación o la innovación tecnológica que en cada momento se tenga.

Y acabo con una cita de Callahan que señala sobre lo difícil que seguirá siendo definir algo parecido a una medicina equilibrada. Por supuesto, será inevitablemente siempre un concepto en movimiento, escurridizo, inacabado, irremediablemente ambiguo.. un proyecto.. una tarea compartida:

«Una medicina equilibrada requiere, en suma, aceptar una idea de progreso médico que señale unos objetivos explícitos y finitos, que esté dispuesta a aceptar lo adecuado en vez de lo perfecto, que tolere unos límites difusos, que tenga una relación sobria con los obstáculos biológicos y que entienda el altísimo costo humano que estamos pagando y pagaremos si seguimos ignorando los límites del progreso en medicina” 

Abel Novoa es médico de familia y presidente de NoGracias

Esta entrada está inspirada en una reciente ponencia realizada en el Congreso Nacional de Farmacia Hospitalaria titulada «Prevención cuaternaria: una perspectiva crítica» y pretende servir para alimentar el debate en la XI Jornada de «Bioética y cine» que se celebrará en Bilbao el jueves 13 de diciembre, organizada por el Comité de Ética Asistencial de la OSI Barrualde-Galdacano

  

 

  

 

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