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*El desafortunado título es del editor

Fiona Godlee publicó una editorial con el título «Pills are not the answered to unhealthy lifestyles« El texto es un poco «haz ejercicio y dieta joder maldita persona holgazana» (no directamente pero siempre dejan caer eso en el ámbito médico).

Hice una respuesta rápida quejándome de tanta tontería desde hace tantos años (¡décadas!). Y a una persona editora de la revista le gustó la respuesta rápida y me dijo si podía «comprimirlo» todo en no sé cuántas palabras (pocas) y 7 referencias máximo. Lo intenté y salió lo de arriba (algo editado el texto; bien por los errores semánticos, mal que me dejaron la referencia 7 «huérfana» aunque lo están intentando cambiar sin éxito)

El pobre texto original ha sufrido ya mil percances y he pensado que mejor ponerlo aquí entero y comentar un poco por qué pensé esas palabras:

«Physicians encounter uncertainty in their daily-practice at the same time as their patients when both meet at medical consultation. In decision-making process, reactions to uncertainty depend, among other things [1], of shared patient-physician characteristics (sociodemographics, past experiencies and attitudes / beliefs).

In this context, while there is inordinate uncertainty about what is going on, there is some certainty about what one should do about it. Thinking in complex and interactional systems with emergent properties instead of independent, isolated and fragmented parts; thinking relationaly in second order effects instead of individual first order effects; and dinamically with gradients (from illness to health in a non-binarian, non-exclusive way) instead of statically and lineal («[…] In hypertension, mortality rates increase in a linear fashion with increasing levels of blood pressure. In diabetes, there is strong evidence that the relation between level of blood glucose and mortality is nonlinear» [2]).

Nassim Nicholas Taleb say «[…] There» (newspapers) «are fact-checkers, not intellect-checkers» [3]. We can be a social determinants of health-checkers, taking into account z-codes in patients’ history and look attentively how «[…] socio-economic deprivation includes a whole constellation at closely interrelated factors… [a]nd leads to a wide range of unhealthy behaviours» [4] (among others, poor diet).

I tried to put a context to Fiona Godlee Editor’s choice «Pills are not the answer to unhealthy lifestyles» [5]. Because a lot of questions must be arised before the debate like «what put me in a need for pharmacological treatment» and «why this need is non-randomnly distributed». I hope with my rapid response and other contributions we can rethink bias and truth in evidence-based healthcare [6] and to what word that starts with «E» too we should focus / priorize our time [7].

Thank you for reading this letter, I wish you joy and happiness.»

Traducción (del editor):

«Los médicos y los pacientes comparten incertidumbres cuando ambos se reúnen en una consulta médica. En el proceso de toma de decisiones, las reacciones a la incertidumbre dependen, entre otras cosas (1), de las características compartidas entre el médico y el paciente (sociodemografía, experiencias pasadas y actitudes/creencias).

En este contexto, si bien existe una incertidumbre desmesurada sobre lo que está sucediendo, existe cierta certeza sobre lo que se debe hacer al respecto. Pensar en sistemas complejos e interactivos con propiedades emergentes en lugar de partes independientes, aisladas y fragmentadas; pensar relacionalmente en efectos de segundo orden en lugar de efectos individuales de primer orden; y dinámicamente, con gradientes (de la enfermedad a la salud de forma no binaria ni exclusiva) en lugar de estática y lineal («[…] En la hipertensión, las tasas de mortalidad aumentan de forma lineal a medida que aumentan los niveles de presión arterial. En la diabetes, hay pruebas sólidas de que la relación entre el nivel de glucosa en sangre y la mortalidad no es lineal»[2]).

Nassim Nicholas Taleb dice que hay periódicos que son controladores de hechos, no de inteligencia[3]. Podemos evaluar los determinantes sociales de la salud, teniendo en cuenta los códigos z en la historia de los pacientes y observar atentamente cómo «[…] la privación socioeconómica incluye toda una constelación de factores estrechamente interrelacionados….». y conduce a una amplia gama de comportamientos poco saludables»[4] (entre otros, una dieta deficiente).

Intenté poner en contexto el editorial de Fiona Godlee «Las píldoras no son la respuesta a estilos de vida malsanos»[5] porque ante el debate hay que plantearse muchas preguntas como «qué me hace necesitar tratamiento farmacológico» y «por qué esta necesidad no se distribuye de forma aleatoria». Espero que con mi rápida respuesta y otras contribuciones podamos repensar el sesgo y la verdad en la atención sanitaria basada en la evidencia [6] y en qué deberíamos centrarnos y priorizar nuestro tiempo en otras palabras que comienza con «E» [7].

Gracias por leer esta carta. Le deseo alegría y felicidad.»

References:

[1]: Gerrity MS, White KP, DeVellis RF, Dittus RS. Physicians’ reactions to uncertainty: refining the constructs and scales. Motivation and Emotion. 1995; 19(3):175–91 
[2]: McWhinney, I. (1997). A Textbook of Family Medicine. Oxford: Oxford University Press
[3]: Taleb, N. (2016). The Black Swan. Random House Publishing Group
[4]: Rose, G. (2005). The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press
[5]: BMJ 2018;362:k3046 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k3046 (Published 12 July 2018)
[6]: Wieringa S, Engebretsen E, Heggen K, Greenhalgh T. Rethinking bias and truth in evidence-based health care. J Eval Clin Pract. 2018 Aug 6
[7]: Jefferson T, Jørgensen L. Redefining the ‘E’ in EBM. BMJ Evid Based Med. 2018 Apr;23(2):46-47″

Quise recalcar varias cosas. La primera y más importante es la ilusión de intentar «domar» la incertidumbre en consulta cuando lo que hay que hacer es gestionarla.
La primera referencia es de 1995 pero ya entonces tanteaban la opción de hacer decisiones conjuntas para «compartir» de alguna forma la incertidumbre: sabían que nunca habría una sola opción correcta, solo adaptada al contexto en consulta (la figura 1 de la referencia es una de las más claras sobre el tema que ha aguantado muy bien el paso del tiempo para mí).

https://twitter.com/nntaleb/status/1018961910815916032

El segundo párrafo es fácil de adivinar de dónde viene si alguien conoce un poco mis referentes culturales / intelectuales

Su última aparición habla de lo <curioso> que es que a más incertidumbre en algo, más claro está qué hacer (o no-hacer) con ese algo (aconsejo verlo entero y más de una vez de forma espaciada en el tiempo)
Y para que no fuera muy matemático y fuera de las típicas discusiones médicas, cito a Ian McWhinney que es mi guía en atender a la persona paciente en toda su integridad orgánica y la primera persona a la cual escuché hablar de él fue un compañero más digital que físico por la distancia

La referencia 2 es la que está «desubicada» en la letter del BMJ (nah.. en verdad fue que quería forzar una errata para salir dos veces en Pubmed) y lo que me sentó peor. Lo de la cita del libro de Nassim era un intento de comparar la gente que pasa consulta y solamente revisa analíticas (modelo biomédico «estéril») dado que es una «comprobadora de valores» (biológicos) pero no alguien que mira más allá y deja de lado ese colesterol <elevado> y se preocupa por su inestabilidad laboral o cualquier otra que va ligada a su déficit de determinantes sociales. El registrar los códigos Z de cada persona paciente sería como un acto de rebeldía ante esa simplificación humana (anti-humanista a veces). Va seguido con uno de los libros más famosos que habla sobre prevención de Geoffrey Rose que pone un poco el foco más arriba del problema de «mala alimentación» o malos hábitos dietéticos (para ver mejor el bosque Rose nos aconseja pillar un helicóptero y ver que la gente «tocada» tiene una distribución no-aleatoria y que le cuesta más revertir su situación porque se reconceptualiza una responsabilidad social por un mandato individual).

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872016000100003

El último párrafo es un poco darle vueltas a lo mismo. Re-pensar los sesgos en nuestras narrativas / aproximaciones y focalizar más nuestra atención en otra palabra que empieza también por ‘E’ en el acrónimo de la medicina basada en la evidencia [Evidence-Based Medicine] (EBM / MBE): la palabra es ‘ética’. Tenemos que ir «más allá de los estilos de vida»:

https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0098858816658268

La referencia más importante es la de la despedida, pero no tuve ya más espacio para ponerla por restricciones editoriales. ¿A alguien le suena cuál podría ser al leerla? ¿No? ¿Seguro? Mira que es famosilla (minuto 3):

Marc Casañas es nutricionista y pertenece a la Junta Directiva de NoGracias

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