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https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2799.full

Más que interesante intercambio de opiniones en el BMJ que nos permite filosofar un ratito. La respuesta obvia para la mayoría de los profesionales a la pregunta que titula esta entrada será: por supuesto, lo mejora.

Esa respuesta, si se realiza con el “por supuesto” delante, es el problema número dos de la medicina.

El número uno es que tenemos muy malas evidencias, sobre todo en relación con los medicamentos y tecnologías sometidos al efecto GIGO. Estas malas evidencias son el primer problema de la medicina porque no solo afectan a los ensayos clínicos sino a otros tipos de conocimiento como los consensos en la definición de enfermedad, las opiniones de expertos o el enfoque prioritario de los sistemas sanitarios que ha conducido en la actualidad a una hipertrofia los abordajes farmacológicos y tecnológicos en contra de la atención primaria, los cuidados u otras estrategias no sanitarias como los determinantes sociales de la salud.  

Pero, centrándonos en los ensayos clínicos (ECAs), en un mundo ideal -donde los ECAs intentaran responder a preguntas relevantes, se hicieran con una metodología exquisita y transparente y, en definitiva, el ánimo de lucro no contaminara el método- seguiríamos teniendo el segundo gran problema de la medicina: la creencia generalizada de que cuantas más evidencias mejores decisiones.

Cómo aplicar las evidencias a la realidad es un problema no técnico, que dirían los científicos pos-normales, y, por eso, requiere instrumentos no científicos si queremos reducir la incertidumbre: instrumentos que hemos llamado de buen gobierno epistémico.

Este “segundo gran problema de la medicina” está relacionado con que pensamos que la incertidumbre en los procesos de toma de decisiones ha sido expulsada en la medicina moderna gracias a la MBE. Esta es una perspectiva típicamente cientificista (la ciencia puede eliminar toda incertidumbre en la consulta) que se convierte en una auténtica “ideología” (“conjunto normativo de emociones, ideas y creencias colectivas”) y que “deja al profesional sin atributos”:

“Los procesos algorítmicos formales (aplicación directa de las evidencias a la clínica) no necesitan a un profesional para su aplicación: vale un operario o un ordenador.”

Como decía Kathryn Montgomery en su magistral “How Doctors Think? (que nos ayudará al final de esta entrada a buscar un modelo alternativo):

“El supuesto de que la medicina es una ciencia afecta más a la forma de razonar de los médicos de lo que ellos mismos creen”

Gadamer en su obra “El estado oculto de la salud” lo explicaba:

La aplicación concreta de las evidencias presenta una dificultad vital ya que es cuestión de discernimiento reconocer la conveniencia de la aplicación de una regla general a una situación dada”

Para Gadamer, igual que para Montgomery, la ideología de la medicina científica -esta confianza ciega (fe, se llama en teología) en la capacidad de la MBE para reducir la incertidumbre en los procesos de toma de decisiones relacionados con los pacientes individuales- influye en cómo razonan los profesionales sanitarios y en su actitud clínica porque “cultiva las virtudes de la acomodación y el ajuste”

¿Es buena o mala la MBE para el juicio profesional? se preguntan en el BMJ

Michael Accad, médico de familia y cardiólogo de San Francisco, autor de “Moving mountains” (una llamada de atención para no convertir la medicina clínica ni una ciencia -MBE- ni en una estrategia política -determinantes sociales-) contesta a la pregunta en el BMJ: la MBE es mala para el juicio clínico desde el momento en que es considerada una salvaguarda contra los errores de razonamiento. “La evidencia evita el mal juicio clínico”, piensan algunos, dice Accad.

Pero si la MBE ha sido definida como “el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia en la toma de decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales” y, por tanto, en la definición de MBE se explicita que hay un juicio, ¿cómo puede la evidencia ser un control del juicio clínico cuando para evaluar la calidad de esa evidencia y su relevancia para el paciente individual hace falta un juicio?  

Parece un trabalenguas pero no lo es: la MBE requiere un juicio y, por tanto, no lo sustituye. El juicio clínico, un proceso intelectual creativo y necesariamente adaptado al contexto y el enfermo individual, no puede ser equivalente al proceso de conocer y aplicar las evidencias.

Es decir, por muchas evidencias que tengamos siempre habrá incertidumbre sobre si es posible aplicar esas evidencias al caso individual (“extrapolar” lo llama Stegenga).

https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.24.1.9?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&

Accad cuenta en su comentario que las declaraciones del gurú de la MBE estadounidense David Eddy, creador del término “evidence based” (basado en la evidencia), pueden aclarar las cosas:  

“La MBE surgió principalmente del deseo de estandarizar la atención, no de individualizarla”

Por eso el entusiasmo por la MBE de las organizaciones sanitarias, los gestores, los seguros médicos, los reguladores y, por supuesto, la industria farmacéutica:

“Este entusiasmo se debe precisamente a la capacidad de la MBE para formular estándares de atención -es decir, pautas clínicas- y servir como instrumento para alentar, recompensar o incluso obligar a los médicos a practicar la medicina de acuerdo con dichas normas.” 

Tomar decisiones de acuerdo con estándares es lo contrario a hacerlo de acuerdo a un juicio clínico:

“La estandarización sólo puede identificar las mejores prácticas para un “paciente medio” en condiciones medias. El juicio clínico es acerca de un individuo y busca decidir qué es lo mejor para este paciente específico en este momento específico.”

La estandarización tiene por objeto mejorar resultados (normalmente cuantificables) de poblaciones y/o muestras de poblaciones; el juicio clínico tiene como objetivo mejorar la salud (un concepto más cualitativo y existencial) de personas concretas. Los dos objetivos son claramente distintos.

Es verdad que la MBE reduce el sesgo del “a mi me funciona” pero introduce el sesgo del “a esta muestra le funciona” y se acaba tratando a enfermos individuales de acuerdo con estándares normativos aplicables a poblaciones o muestras en lugar de con las necesidades reales, personales, contextuales e intransferibles de los pacientes.

Cuando el profesional pierde sus atributos cognitivos y éticos y se deja llevar por la estandarización informada por la MBE, ganan las organizaciones sanitarias, los seguros privados, las asociaciones profesionales y la industria farmacéutica y pierde el enfermo.

Edgar Morin lo dice de otra manera más poética:

Desafortunadamente, el reduccionismo unidimensional cientificista se paga cruelmente en los fenómenos humanos: es una mutilación que corta la carne, derrama la sangre, disemina el sufrimiento”

Así que si tuviéramos la mejor evidencia posible (algo que está muy lejos de suceder) tendríamos un segundo problema: cómo aplicarla al enfermo concreto. En este aspecto, por supuesto, hay mucha menos investigación porque no hay interés en des-estandarizar la medicina.   

https://www.imperial.ac.uk/people/d.francis

El profesor Darrel Francis contesta a Accad en el BMJ y lo ve de otra manera. En mi opinión, Francis confunde el avance del conocimiento médico con las evidencias y el juicio clínico informado con que el médico haga “lo que le de la gana”:

“El mayor placer de la vida es la libertad de hacer lo que uno quiere. Inevitablemente, a los médicos no nos gusta la camisa de fuerza de la MBE que restringe nuestra libertad … Es molesto estar limitado a cosas que en algún lugar, de alguna manera, algún día, funcionaron de verdad.”

El conocimiento que utilizan los profesionales es mucho más complejo que el que establece (y ordena) la MBE: hay investigación básica y clínica, hay conocimiento de mecanismos fisiopatológicos, hay estudios epidemiológicos, hay conclusiones de series de casos y cohortes, hay opiniones de expertos, hay conocimiento cualitativo, experiencial, comunicacional, narrativo, antropológico, social, etc.. 

Pero Collins y la MBE lo tienen claro: el único conocimiento valioso en el que procede de ensayos clínicos. Los demás son jerárquicamente inferiores y han de ser considerados fuentes poco fiables de conocimiento por su elevado riesgo de sesgo.

Stegenga abordaba también en su Medical Nihilism el absurdo epistémico que representa la clasificación jerárquica de la MBE:

“El conocimiento que deriva de los métodos que se encuentran en la parte superior de la jerarquía no tiene porque ser más fiable que el que procede de las estrategias de la parte inferior.. dependerá del tipo de hipótesis”

Por eso concluye:

“La jerarquía de las evidencias no debería utilizarse para evaluar la efectividad y seguridad de las intervenciones médicas”  

Collins, en su comentario del BMJ, cae en el dilema ¿MBE o pseudociencia?:

“Los expertos actuales en homeopatía y astrología dan, con razón, el nivel C de evidencias (prueba por consenso de expertos) o el nivel B (pruebas de observaciones no aleatorias) en sus técnicas especializadas. Todos estamos atrapados en nuestra burbuja de creencias”

Este es un falso dilema planteado con mucha frecuencia por los creyentes en la MBE que quieren atacar cualquier atisbo de rebeldía contra su perfecto y ordenado mundo de evidencias. Hablamos de realizar un juicio clínico informado (por tanto, racional, reflexivo, prudente, justificado, que contemple las mejores evidencias científicas y el mejor conocimiento médico y sea, además, equilibrado, es decir, compartido y respetuoso con los valores del enfermo). Nada está más lejos del pensamiento mágico que domina la aplicación de muchas pseudoterapias.  

El conocimiento que un profesional utiliza a la hora de realizar un juicio clínico es epistemológicamente holista que diría Elguin. La MBE pretende imponer un reduccionismo epistémico absurdo y que, además, está muy lejos de cómo piensan en realidad los profesionales sanitarios.

Collins reconoce la complejidad biológica y la posibilidad de sesgo cognitivo pero ¡para rechazar que el juicio pueda o deba ser contextual e individualizado!:

“Constantemente sobreestimamos nuestra capacidad de entender la biología como para personalizar las pruebas y los tratamientos de manera beneficiosa. La personalización puede ser una diversión inofensiva e incluso aumentar el efecto placebo, pero no deberíamos bajo ningún pensar que hemos hecho algo útil.”

El ejemplo final de Collins es de una simpleza asombrosa: 

“Mi ejemplo favorito de la necesidad de la MBE, incluso para los científicos clínicos astutos, fue proporcionado inadvertidamente por un amigo, un veterano de muchos comités de redacción de directrices, que me dijo: “No estamos tratando a muchos pacientes de insuficiencia cardíaca con resincronización cardíaca simplemente porque no existen pautas basadas en evidencia científica que nos lo indiquen. He usado la resincronización con éxito en pacientes con QRS estrecho igual que muchos otros compañeros. La literatura médica que apoya esta idea está aumentando con estudios observacionales y casos anecdóticos de éxito.” Luego dirigió un ensayo aleatorio. Desafortunadamente, el “gran efecto” encontrado fue un aumento del 80% en la mortalidad.”

Advertir de los riesgos de la mistificación de la MBE y sus efectos colaterales sobre en el razonamiento médico no implica no desear que se sigan haciendo ensayos clínicos. La ausencia de evidencias (en este caso sobre la efectividad de la resincronización en la insuficiencia cardiaca) no implica la evidencia de ausencia (es decir, que realmente esta terapia no pueda ser efectiva o, por supuesto, dañina).

Solo cuando hay evidencias (hablamos de ECAs), éstas pueden personalizarse. Cuando no las hay, lo que hacemos es aplicar la experiencia personal y otras fuentes de conocimiento (normalmente, de la parte baja de jerarquía de la MBE).

Collins debería entender que un solo ensayo clínico no sirve ni para aceptar la efectividad de la resincronización ni para rechazar definitivamente la posibilidad de utilizarla en algunos casos seleccionados. Que en una muestra la resincronización no haya sido efectiva no significa que en otra pueda serla.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953617307359

Recientemente Deanton y Cartwright lo decían más claro (aquí comentado por nosotros):

“Impugnamos enérgicamente la idea de que el efecto promedio de un tratamiento calculado a partir de un ECA sea automáticamente confiable, que la aleatorización controle completamente los sesgos no observables y, la peor creencia de todas, que el efecto del tratamiento sea verdadero”

No es tan difícil de entender: los ECAs nos dan un conocimiento útil pero muy limitado. La personalización de las evidencias mediante un juicio -esa “diversión inofensiva” que dice Collins- no es evitable, si no se quiere ser irresponsable o, mejor, si se quiere ejercer la medicina clínica con rigor.

¿Cómo debería ser la toma de decisiones clínicas entonces?

Bueno, la alternativa no es fácil o, mejor dicho, es más compleja que saberse las evidencias

Obviamente no implica rechazar la MBE sino saber utilizarla y activarla adecuadamente durante el proceso de elaboración de un juicio clínico.

Ello requiere primero un “reformateo epistémico” de los profesionales sanitarios cuyo funcionamiento mental está ahora mismo absorbidos por la ideología de la medicina científica.

Me atrevería a dar unos pequeños consejos donde utilizaré sobre todo la obra de Montgomery: 

(1) La evidencia, si es de calidad, ilumina un trozo muy pequeño de los fenómenos relacionados con el enfermar o sentirse más saludable.

(2) La salud y la enfermedad son estados emergentes y la mayoría de los factores que los determinan son desconocidos, mediatos e impredecibles.

Por eso hay que asumir, por ejemplo, que toda medicación utilizada preventivamente (y que aborda como mucho un aspecto muy limitado del proceso fisiopatológico) será probablemente inútil en términos de mejora de la salud.

Como dice Mossman:

“Una enfermedad, más las crónicas, no está bien representada por una alteración bioquímica, anatómica, genética o inmunológica aislada. Más bien, las enfermedades son producto de múltiples alteraciones (moleculares, celulares, genéticas, medioambientales o sociales) que interaccionan de manera compleja e impredecible. Son fenómenos emergentes.”  

(3) Las intervenciones médicas que en el mejor de los casos han demostrado tener pruebas experimentales sólidas de efectividad, han sido desarrolladas en un paradigma científico que solo atiende una lógica de causalidad lineal muy alejada de la complejidad que define los fenómenos biológicos.

Por eso, las mejores intervenciones médicas van a ser ser escasamente efectivas (excepto algunas pocas balas mágicas como los antibióticos) y casi siempre conllevarán riesgos, con frecuencia, desproporcionados a sus beneficios.   

(4) Integrar y asumir esta fragilidad básica de las evidencias en el razonamiento clínico implica la necesidad de máxima prudencia y humildad en los procesos de toma de decisiones, especialmente las terapéuticas. Esta actitud está muy alejada de la sobre-confianza con la que se suelen tomar las decisiones, sobre todo las relacionadas con la prescripción. 

https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/11/2/137.full.pdf

En un trabajo, por ejemplo, se analizó cómo tomaban las decisiones los médicos a la hora de prescribir: el 40% de los facultativos prescribían basándose en los estándares recomendados, sin más consideraciones y solo un tercio de ellos tenía en cuenta factores contextuales del enfermo que eran relevantes para la efectividad del tratamiento farmacológico. El 22% de los médicos seleccionaron un medicamento automáticamente, sin pensar en una otra posibilidad, y el 35% de los médicos consideraron solo aspectos que apoyaban la elección realizada (sesgo de confirmación). No se respetaron los modelos normativos de racionalidad en el 74% de los casos.

(5) Esta prudencia y humildad con la que debemos abordar la complejidad biológica y contextual de los aspectos de la enfermedad y la salud, debe ser todavía mayor si además de tener en cuenta la escasa probabilidad a priori de efectividad de la intervención, se considera la elevada probabilidad a priori de que nuestro proceso de razonamiento esté sesgado por alguno de los cientos de subtipos de heurísticos que introducimos de manera inconsciente en nuestras decisiones.  

Ver tabla abajo con los metaheurísticos más importantes

Es decir, la humildad epistémica debe acompañarse de la humildad cognitiva: sabemos poco y pensamos mal.

Todo, lo pagan los enfermos.   

 

(6) Asumir que el juicio clínico es mucho más que evidencias no es renunciar al compromiso profesional con la objetividad

Montgomery lo describe magistralmente:

“..la observación atenta, la suspensión de juicio hasta que se reúna toda la información que nos parece relevante, el escepticismo sobre la información que no ha sido adquirida por nosotros mismos y, cuando no se obtienen resultados con sentido, con nuestros propios procedimientos y conocimiento”.

Esto no es ciencia, sino juicio clínico:

“Es ejercicio de la fronesis, del razonamiento situacional necesario en los esfuerzos prácticos. No es sólo la posesión de información o la capacidad de deducirla de las circunstancias (aunque ambas son importantes) sino la habilidad práctica de seleccionar las piezas correctas de esos conocimientos para determinar el mejor curso de acción en un caso determinado.”

La MBE no es sinónimo de racionalidad.

Continua Montgomery:

“Muchas veces vemos médicos actuando según las evidencias -pero en contra de las necesidades de los pacientes- y en un marco biológico que podría fácilmente llegar a ser etiquetado como “científico”. Con su aparente compromiso con la objetividad y el rigor, el razonamiento clínico pretende producir toda la certeza posible en la incierta empresa de la medicina clínica. Esta perspectiva científica permite a los médicos ignorar los cuerpos desgarrados y doloridos, las vistas espantosas, los olores nauseabundos, la miseria y el dolor del paciente, con la promesa de que vendrá algo mejor, porque hay que hacer lo que hay que hacer. Esta ruta tortuosa que comienza en la afirmación de que la medicina es una ciencia pretende en realidad proteger a los médicos frente a la incertidumbre, la impotencia y la muerte que es inseparable del ejercicio de la medicina clínica”

(7) Hay que aceptar que los profesionales sanitarios recibimos enormes beneficios de la consideración de la medicina como una ciencia. 

La MBE se impone por razones estructurales (los intereses detrás del control de las decisiones profesionales) y, también, emocionales. 

  • Los profesionales sanitarios nos apropiamos de su ethos: el rigor y la objetividad. La MBE promete rigor de pensamiento y procedimiento, triunfar sobre la incertidumbre. Pero, como expresa Montgomery, “Es un triunfo basado en un engaño”. 
  • La MBE proporciona a los profesionales una ética fácil de describir y defender. Una ética que preconiza estar libre de prejuicios y valores y que permite que los profesionales se vean a sí mismos como moralmente neutros e intelectualmente objetivos.
  • La MBE permite el alejamiento subjetivo: la fachada profesional que podemos mantener frente a la enfermedad, el dolor y los desastres humanos de todo tipo, especialmente la muerte prematura de un paciente. 

(8) Pero también haya que aceptar que esta idealización genera dolor y empobrece la práctica clínica:

El desapego perjudica la toma de decisiones, sobre todo cuando no se equilibra con el compromiso. Además, la MBE no cumple con su promesa de protección contra el dolor del profesional: 

“Lejos de proporcionar una manera segura de estar en contacto con los pacientes, la afirmación de que la medicina es una ciencia es una defensa bien frágil contra la incertidumbre, la muerte y las emociones humanas. La hegemonía de la MBE se cobra un peaje en la vida de las personas: en el desarrollo personal de los estudiante de medicina y de los residentes; en la vida y la psique de los médicos experimentados; en la capacidad de los profesionales para ayudar a los pacientes y a la sociedad.”

La dictadura intelectual de la MBE también empobrece la práctica clínica porque hace sospechosas cualidades y abordajes considerados no científicos como la apreciación del hecho anecdótico, el reconocimiento de que la personalidad de una persona define lo que consideramos salud y enfermedad o la utilización de recursos terapéuticos no convencionales como la empatía, la comunicación o sustancias (placebos) y ritos que pueden potenciar la capacidad terapéutica del encuentro clínico.

La MBE y su recordatorio implícito de que la medicina es objetiva sirve como una defensa universal contra las peligrosas, para la industria, organizaciones y gobiernos, tendencias personalizadoras de la práctica clínica.

La MBE es una garantía equivocada de autoridad para los profesionales sanitarios y es un grave error que esté representando en la actualidad tanto el ethos de la medicina como lo mejor que los profesionales pueden hacer por los enfermos ya que ignora el poder de la relación médico-paciente y simplifica la racionalidad clínica.

(9) ¿Cómo sería la práctica de la medicina sin su identificación errónea con la MBE, la ciencia y los valores científicos?

Desde luego serviría para deshacer la creencia social equivocada en las certezas de la medicina y probablemente fomentaría una mejor comunicación profesional paciente sobre riesgos y los deseos de los enfermos.

También permitiría identificar mejor los retos políticos -más importantes hoy en día que los científicos- que tiene la mejora de la salud: si la medicina no es una ciencia, las respuestas sobre la salud pública tampoco son una cuestión científica, principalmente.

(10) Los valores de la ciencia no pueden sustituir la ética de la práctica clínica.  

Acabamos con Montgomery:

“La ética de la práctica de la medicina requiere, en primer lugar, el ejercicio del juicio clínico en respuesta a la necesidad de un paciente… y fomenta la aceptación de la incertidumbre.. Aunque los descubrimientos científicos continuarán proporcionando más (y más confiable) información, el conocimiento clínico permanecerá inacabado e incierto en el trabajo diario de los médicos. Por muy sofisticada que sea la información biomédica, los profesionales todavía tendrán que averiguar qué está pasando con cada paciente, uno por uno. Esta tarea interpretativa requiere una mente flexible, una atención constante a los métodos de la práctica, el hábito de cuestionar, y la voluntad de aprender de los demás… El aumento de los conocimientos científicos no cambiará estos procedimientos de pensamiento clínico ni los valores que representan.”

Como decíamos al principio, el “primer gran problema de la medicina” son las malas evidencias que tenemos por culpa de un sistema de innovación contaminado por intereses comerciales y políticos.

Pero este primer problema, donde estamos muy lejos de encontrar soluciones, podrá ser mejor abordado si vamos buscando soluciones al “segundo gran problema de la medicina”: pensar que para que las decisiones profesionales sean adecuadas es suficiente con tener buenas evidencias.  

“No Sin Evidencias”, por supuesto, pero, también, “No Solo Con Evidencias”. 

Abel Novoa en médico de familia y presidente de NoGracias

 

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