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Artículo de Jerry Avorn, de la Harvard Medical School, división de farmacoepidemiología y farmacoeconomía, y autor del libro Powerful Medicines, sobre la necesidad que tiene la medicina como institución de asumir los sesgos sistemáticos que afectan a los procesos intelectuales de los médicos con la prescripción. Traducimos parcialmente y comentamos

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1714987?query=featured_secondary

“Hace cien años, Albert Einstein cambió la física con su teoría general de la relatividad, revelando que el mundo que Newton había descrito era mucho más complejo. En octubre de 2017, el Premio Nobel de Física fue otorgado a científicos cuyos elegantes experimentos sobre ondas gravitacionales demostraron que Einstein sigue teniendo razón. Una semana más tarde, el Premio Nobel de Economía fue otorgado a Richard Thaler por un salto conceptual comparable al realizado por Einstein ya que su obra consolida la idea de que el actual modelo de toma de decisiones es demasiado simple para explicar la realidad.

Siguiendo los trabajos de economistas del comportamiento anteriores como Amos Tversky y Daniel Kahneman, el trabajo de Thaler explicó que las personas a menudo no toman decisiones actuando como esos racionales seres equilibradores de riesgos y recompensas que había asumido la economía clásica éramos los humanos. Y estas conclusiones tienen profundas implicaciones para la medicina.

La física moderna aceptó las implicaciones del trabajo de Einstein y la economía contemporánea está intentando aceptar las implicaciones que tienen las investigaciones de Thaler y sus colegas. Pero la medicina aún no ha abordado en profundidad las implicaciones de la investigación actual sobre los sesgos que dominan los procesos de toma de decisiones, aunque la práctica clínica consiste en tomar las decisiones correctas.

El problema clave es seguir suponiendo que los médicos son agentes que toman decisiones racionales. En realidad, todos estamos influenciados por preferencias irracionales en relación con las recompensas, los riesgos, el tiempo o las compensaciones, que nos alejan de las predicciones realizadas con herramientas cuantitativas. A pesar de un número creciente de publicaciones sobre psicología de la toma de decisiones, la mayoría de las decisiones médicas, tanto a pie de cama como a nivel organizativo, siguen basándose en una aceptación del modelo de “actor racional” en los procesos de toma de decisiones.

Las decisiones que tomamos sobre los medicamentos brindan un ejemplo de cuánto podría mejorar la medicina si tuviéramos una comprensión más matizada de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, una descripción que podría definir la profesión misma. Persistimos en suponer que los médicos pueden obtener información exhaustiva sobre el valor comparativo (clínico y económico) de las opciones de fármacos alternativos para una determinada afección, asimilar y evaluar todos los hallazgos y sintetizarlos para tomar las mejores decisiones farmacológicas para nuestros pacientes. Dejando de lado el problema del acceso a la información -la investigación de efectividad comparativa necesaria a menudo no existe- los datos reales de utilización de medicamentos dejan claro que las elecciones de prescripción en el mundo real se basan en gran medida en varios sesgos “irracionales”, muchos de los cuales ya han sido descritos por economistas del comportamiento y otros teóricos de la decisión.

Por ejemplo, estamos influenciados desproporcionadamente por la información más destacada y digerible en lugar de tener una visión general integrada de todos los datos. Este hecho ayuda a explicar el poder de los simplistas materiales promocionales farmacéuticos entregados en nuestras consultas junto con un delicioso almuerzo. También nos mueve la perspectiva de daños o pérdidas más que la de beneficios o ganancias de un tamaño idéntico. Por lo tanto, la baja probabilidad de causar una hemorragia intracerebral mediante la prescripción de un anticoagulante para un paciente con fibrilación auricular puede influir en la práctica más que la oportunidad de prevenir muchos más accidentes cerebrovasculares isquémicos con dichos medicamentos. Nuestras creencias están moldeadas por experiencias recientes mucho más que por eventos remotos (“sesgo del último caso”). Y, a menudo, sobreestimamos las probabilidades pequeñas (como los riesgos poco frecuentes de medicamentos) en comparación con los beneficios, por la misma razón que muchas personas temen morir en un accidente aéreo más que en un accidente automovilístico, aunque este último es mucho más probable.

COMENTARIO: La industria farmacéutica ha convertido a los médicos en los verdaderos consumidores de los medicamentos y como señala Avorn, profundiza, mediante sus estrategias, en las debilidades cognitivas de la mente de los clínicos. El marketing de la industria activa los deseos, los miedos, las inseguridades e incertidumbres de los médicos para convencerles de que “adquieran” sus productos garantizando una mejora de su auto-imagen, de su seguridad o soluciones rápidas y directas.

Como describe David Healy, la venta de las medicinas, cuando se comenzó a principios del siglo pasado a utilizar nombres de fantasía, tuvo un inmediato incremento de ventas. La marca añade prestigio al producto. Healy argumenta como la industria genera etiquetas comerciales para responder a las necesidades de los médicos. Por ejemplo, la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, los ISRS, fue un invento del departamento comercial de SmithKline Beecham; no es una definición científica, ya que la idea de que en la depresión exista un déficit de serotonina ha sido rechazada. El éxito de la denominación, explica Healy, tiene que ver con que refuerza en mensaje de que la depresión es un problema bioquímico que requiere pastillas como la diabetes necesita insulina. El mito del disbalance neuroquímico simplifica el abordaje de los problemas emocionales y psicológicos por parte de los médicos que se limitan a prescribir una droga en vez de buscar estrategias más complejas centradas en relación terapéutica o la contención emocional. 

http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030189

Son los propios médicos quienes informan a la industria de sus necesidades cuando acuden a reuniones de asesoría y estrategia, de manera que adapta su publicidad a las incertidumbres y deseos del médico buscando las ventas por encima de la salud de los pacientes. La publicidad directa de los medicamentos, y toda su parafernalia en forma de conferencias de expertos, artículos de revisión o ensayos clínicos sesgados, consigue que el médico llegue a creer que las enfermedades tienen soluciones sencillas, seguras y rápidas a la vez que protege su auto-imagen, porque la solución propuesta, en forma de medicamento, tiene el marchamo de “científica”.

La realidad es que, explica Healy, “este cambio climático catastrófico que está ocurriendo en la medicina, donde prescripción se ha convertido en sinónimo de actuación médica, se apoya en gran medida en la fragilidad cognitiva de los procesos de toma de decisiones de los médicos” (ver tabla arriba; elaboración propia).

http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(08)00152-6/pdf

Los clínicos actúan en los procesos de prescripción, con demasiada frecuencia, con una excesiva sobreconfianza.

La sobreconfianza se ve reforzada por el aprendizaje supersticioso (ver Tabla arriba). Por si fuera poco, la satisfacción de los pacientes tampoco garantiza mejores decisiones pero sí generar más sobre-confianza. Todo, el contexto social, cultural, profesional y comercial conspira para generar en el médico una falsa sensación de seguridad en la utilización de los medicamentos.

Kahneman, en su magnífica obra “Pensar rápido, pensar despacio” describe nuestra mente como un sistema dual de pensamiento: el Sistema 1 se encargaría del pensamiento intuitivo, rápido, automático, realizado con poco esfuerzo y escaso control voluntario y sería el que utilizaríamos los médicos la mayor parte del tiempo con las “decisiones normales”. Cuando el Sistema 1 se topa con alguna dificultad, se activaría el Sistema 2, más analítico, lento y consciente que se encargaría de las actividades intelectuales que requieren esfuerzo y que asociamos con la experiencia subjetiva de actuar, elegir y concentrarse de las “decisiones difíciles”.

Hamm ha sugerido que el juicio clínico funcionaría en un “continuo cognitivo” que activaría los procesos de toma de decisiones más intuitivos o los más analíticos dependiendo del tipo de tarea. Los expertos serían aquellos capaces de discriminar adecuadamente qué tipo de proceso activar en cada momento.

http://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/11/2/137.full.pdf

Los estudios sobre el proceso de toma de decisiones relacionados con la prescripción confirman la sobreconfianza con la que actúan los médicos en estas decisiones. Dening y colaboradores comprobaron como las decisiones automáticas, las del Sistema 1, son las más prevalentes (60% de los médicos); dos tercios de los médicos no tuvieron en cuenta las trascendentales variables contextuales (expectativas del paciente, características socio-culturales, capacidades o comorbilidades, funcionamiento real de los dispositivos asistenciales, contexto político –por ejemplo, la existencia de copago-) a la hora de seleccionar el fármaco; el 60% de los médicos no realizó ni una mínima comparación entre dos opciones sino que consideró desde el principio del razonamiento un solo medicamento y, por último, en el 75% de las decisiones no se habían respetado las normas formales que definen una decisión racional. Todo ello, probablemente infra-estimado ya que la metodología de “pensamiento en voz alta” estimula la utilización de argumentos ad hoc justificativos. 

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598775?redirect=true

SIGUE ARTÍCULO NEJM

“Se han desarrollado varios enfoques que reconocen estos sesgos cognitivos y los abordan de frente. La “Promoción académica” (academic detailing) es una forma de divulgación educativa en la que educadores especialmente capacitados se reúnen con médicos en sus propias consultas para discutir interactivamente la comprensión del médico sobre una situación particular en la que usar medicamentos, teniendo en cuenta los propios sesgos y déficit de datos del prescriptor, con el objetivo de trasladar al médico las opciones terapéuticas basadas en la evidencia. Dicha transferencia de información no puede lograrse mediante la difusión unidireccional de directrices y protocolos. 

Algunos preceptos centrales de la economía del comportamiento se han introducido en la atención médica, como el rediseño de la “arquitectura de elección” mediante el uso del concepto del “empujón” (nudge). Es un término acuñado por Thaler y Sunstein; un empujón es la estrategia para hacer de una alternativa preferida la opción predeterminada, cuando existen varias opciones. Este enfoque se puede automatizar y, por lo tanto, es altamente escalable. Algunos ejemplos incluyen sistemas electrónicos de prescripción que ofrecen el mejor medicamento de una clase como la selección predeterminada o presentan una dosis preferida para un determinado medicamento en función de la edad o la función renal del paciente. Pero al igual que con otras ayudas automatizadas de decisión, el uso imprudente de este método puede introducir daños.

https://scholar.harvard.edu/files/nkc/files/2011_mi_freee_nejm.pdf

Ir más allá del modelo simplista del “actor racional” también puede ser útil para mejorar las elecciones de uso de medicamentos hechas por los pacientes, al abordar el enorme problema de la falta de adherencia. Décadas de rigurosos ensayos aleatorios han demostrado la eficacia de medicamentos seguros y bien tolerados, como las estatinas, para prevenir los eventos cardiovasculares, pero los requisitos de copago crean un desincentivo económico para su uso. Un ensayo aleatorizado simplemente eliminó los copagos de los medicamentos cardíacos clínicamente útiles para los pacientes que habían tenido un infarto de miocardio, lo que mejoró las tasas de renovación de la medicación y redujo la incidencia de eventos cardiovasculares posteriores.

Existen, por supuesto, muchos aspectos de la atención médica para los cuales las perspectivas sobre la psicología de la toma de decisiones son menos aplicables. Los tipos de intervenciones que se describen aquí no pueden abordar opciones problemáticas que están influenciadas por los intereses económicos, como el uso excesivo de agentes estimuladores de la eritropoyesis por parte de los centros de diálisis debido a incentivos de pago o elecciones cuestionables de quimioterapia en la zona de grises que pueden impulsar los ingresos de oncólogos e instituciones que dependen de tales tratamientos para su éxito económico. Como señaló una vez Upton Sinclair, “es difícil lograr que un hombre entienda algo cuando su salario depende de que él no lo entienda”.

Pero para una gran variedad de otras decisiones clínicas económicamente neutras sobre las opciones terapéuticas, las perspectivas cada vez más importantes de la economía del comportamiento y la psicología de la toma de decisiones pueden ayudarnos a mejorar los resultados de la atención médica y contener sus costos.

Las ciencias naturales han adoptado con éxito nuevos modos de comprensión en física, química y biología y se han construido sobre esas nuevas bases para avanzar. Los cambios de paradigma similares han sido más un desafío para los políticos, como se refleja en su dificultad para integrar los conocimientos de la economía y la psicología en las aplicaciones cotidianas. La práctica médica, como un híbrido entre la ciencia y las ciencias sociales, podría beneficiarse de estos enfoques de estudio del comportamiento, incluso si este trabajo parece alejado de las ciencias que estamos acostumbrados a estudiar.

Traducción y comentarios: Abel Novoa 

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