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CRIBADO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR: EJEMPLO DE SOBRECRIBADO (OVERSCREENING) Por Sebastian Vignoli Carradori

El autor se muestra contrario a la decisión del Grupo de prevención cardiovascular del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la SEMFYC) de incluir la recomendación de realizar el cribado oportunista de fibrilación auricular en mayores de 65 años mediante la toma del pulso.

En su opinión faltan evidencias científicas sólidas para hacer esta recomendación. Más diagnósticos de fibrilación auricular solo implica más tratamientos anticoagulantes potencialmente peligrosos, sin que existan datos de que anticoagular a personas asintomáticas con una fibrilación auricular disminuya la morbilidad o mortalidad relacionadas.

¿Es casualidad que en plena explosión promocional de los anticoagulantes de acción directa un grupo de expertos recomiende una intervención que aumentará la prevalencia de la enfermedad para la que se están indicando? 

El autor llama a la máxima prudencia para cualquier intervención que se realice con personas asintomáticas: «en Atención Primaria tenemos que dar ejemplo de prudencia, elevando el umbral a partir del cual se implementa una intervención en población sana/asintomática» 

El grupo de prevención de cardiovascular del PAPPS debería reconsiderar su, mientras no se demuestre lo contrario, potencialmente dañina recomendación. 

Introducción

Hace ya muchos meses que el personal sanitario de Atención Primaria de Catalunya puede ver en la hoja de monitorización de variables principales un elemento que antes no estaba: “Ritmo cardíaco”. Este nuevo ítem está aquí para efectuar un cribado oportunista de la fibrilación mediante la toma del pulso en todas las personas a partir de los 65 años que consulten por cualquier otro motivo. O sea, es un test de cribado mediante la exploración física. Su origen son las Recomendaciones Preventivas Cardiovasculares del PAPPS 2016(1).

En ellas, a pesar de reconocer que la calidad de la evidencia no es muy buena, se recomienda el cribado oportunista de la fibrilación auricular (FA) tomando el pulso a personas de 65 años o más que acudan a la consulta.

El problema con las pruebas de cribado en medicina

Las nuevas pruebas diagnósticas y de cribado tienen que demostrar lo mismo que las intervenciones: datos positivos sobre medidas de resultado duras. No cambiamos una prueba diagnóstica/de cribado por otra para mejorar la sensibilidad y la especificidad del método anterior. La finalidad última del cambio tiene que ser prolongar la vida y/o prevenir la enfermedad.

¿Por qué cambiaríamos una prueba de cribado o una prueba diagnóstica por otra más nueva si no obtiene mejores resultados clínicos? ¿Qué importa mejorar la sensibilidad y/o la especificidad si eso no conlleva ninguna mejora clínica? Y que quede claro, mejorar la sensibilidad y/o especificidad no implica automáticamente mejores resultados clínicos. Eso hay que demostrarlo en un ensayo.

En el caso de la FA, el cribado no tendría que demostrar sólo que encuentra más arritmias. Eso pasará seguro: con el cribado siempre encontramos «más». La pregunta que hay que contestar es: si cambiamos el método actual (valorar el ritmo cardiaco cuando produce síntomas) por el cribado (valorar el ritmo cardiaco en todas las personas mayores de 65 años que acuden a la consulta por un motivo no relacionado), ¿prevenimos alguna enfermedad? (aka bajar morbilidad), ¿prolongamos alguna vida? (aka bajar mortalidad total).

Esas son las preguntas que hay que contestar. Si esas preguntas no tienen respuesta porque no existen estudios que las contesten, no hay que efectuar el cribado. El cribado se efectúa sobre gente asintomática en relación con el trastorno que se criba. Si se criba para iniciar un tratamiento preventivo, y no se sabe si el tratamiento, en ese contexto, es beneficioso, y en cambio sí conocemos los riesgos, la cosa está clara: no hay que cribar.

http://annals.org/aim/article-abstract/735042/meta-analysis-antithrombotic-therapy-prevent-stroke-patients-who-have-nonvalvular?volume=146&issue=12&page=857

Much@s me dirán que el beneficio del tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular está bastante claro(2): reducción 64% de RR de ictus (2’7% de RA) y 26% de mortalidad total (1’6% RA). Y es cierto. Pero es el beneficio del tratamiento de la FA detectada cuando provoca síntomas. No mediante cribado. Y no es lo mismo, al igual que no es lo mismo diagnosticar un cáncer mediante cribado que cuando produce síntomas.

Ya se que esto puede parecer contraintuitivo. ¿Cómo no va a ser beneficioso detectar más número de FAs silentes? Así podemos instaurar tratamiento preventivo y prevenimos enfermedad y prolongamos algunas vidas. Puede ser cierto y plausible, pero los beneficios del cribado, al igual que los de cualquier intervención, no tienen que suponerse, tienen que demostrarse. Y los beneficios del tratamiento de la FA detectada cuando da síntomas no pueden extrapolarse a la FA detectada mediante cribado. En el último caso estamos detectando probablemente muchos casos asintomáticos leves con pocas recurrencias y de poca duración, y es campo abonado para el sobrediagnóstico y el posterior sobretratamiento

¿Qué tipo de estudio haría falta para demostrar que el cribado de la fibrilación es beneficioso?

Si vamos a recomendar el cribado (oportunista o sistemático) en personas mayores de 65 años, el estudio que haría falta es el siguiente:

Haría falta un ensayo clínico con población de 65 años o más, sana o con enfermedad cardiovascular, y comparar 3 grupos, la práctica habitual contra 2 tipos de cribado y seguir a los 3 grupos durante años, comparando en los 3 la incidencia de ictus y la mortalidad. Para medir el sobrediagnóstico habría que dejar de hacer cribado a partir de cierto punto del estudio y continuar el seguimiento a todos los grupos unos años más (lo ideal sería hasta la muerte).

http://www.bmj.com/content/335/7616/383

Estos estudios no existen. El único estudio que se aproxima es un ensayo clínico publicado en el British Medical Journal en 2007(3). El diseño es parecido, pero la medida principal de resultado no es la enfermedad y la muerte, sino los nuevos casos de fibrilación auricular. Y, como era esperable, el cribado aumenta los casos detectados de FA.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009586.pub3/abstract

Una revisión del 2016 de la Cochrane(4) sobre la eficacia del cribado de la FA sólo encuentra el estudio antes mencionado. El cribado oportunista es más coste-efectivo que el sistemático y encuentran un número similar de nuevos casos de FA.

Las conclusiones de los autores invitan a la prudencia, diciendo que hay que tener cuidado con extrapolar los resultados a otras poblaciones, y que se necesitan más estudios para establecer el efecto del cribado sobre el riesgo de ictus, comparando población cribada y no cribada.

Los expertos del PAPPS no piensan así, y han determinado que basta con este nivel de evidencia para recomendar el cribado oportunista. Yo no estoy de acuerdo. El cribado se efectúa sobre población asintomática. Hay que tener muy claro cuáles son sus beneficios. Y en este caso, salvo encontrar más FA, se desconocen.

Reconozco que decidir cuál es el nivel de evidencia suficiente para implementar una intervención tiene bastante de subjetivo, pero yo creo que en Atención Primaria tenemos que dar ejemplo de prudencia, elevando el umbral a partir del cual se implementa una intervención en población sana/asintomática. No podemos seguir siendo un coladero implementando intervenciones sin estudios cuyos beneficios se extrapolan de otras intervenciones u otras muestras o tipo de población, o de estudios con variables subrogadas o sesgados.

Conclusión

1) El cribado oportunista de la fibrilación auricular en las consultas de Atención Primaria no debe implementarse.

2) No tenemos los estudios adecuados para evaluar su eficacia sobre medidas de resultados duras (enfermedad, muerte). Únicamente sabemos que, si cribamos, vamos a encontrar más fibrilaciones.

3) Los beneficios del cribado se extrapolan del que se obtiene de tratar la fibrilación auricular sintomática. Pero la población no es exactamente la misma y, posiblemente, la FA diagnosticada mediante cribado incluya casos más leves (menos recurrencias, menor duración).

¿Hay que cribar la fibrilación auricular en las consultas de primaria?

Hasta no tener los estudios adecuados, no, gracias.

 

REFERENCIAS

  1. Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Álvarez F, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016. Atención Primaria. Elsevier; 2016 Jun;48:4–26.
  2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857–67.
  3. Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ. British Medical Journal Publishing Group; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  4. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening for the detection of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS

  1. Maiques Galán A, Brotons Cuixart C, Banegas Banegas JR, Martín Rioboó E, Lobos-Bejarano JM, Villar Álvarez F, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. PAPPS 2016. Atención Primaria. Elsevier; 2016 Jun;48:4–26.
  2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857–67.
  3. Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ. British Medical Journal Publishing Group; 2007 Aug 25;335(7616):383.
  4. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening for the detection of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 Jun 3;

 

 

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