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Hemos estado en el I Encuentro MEDOS organizado por el Máster en Economía de la Salud y Dirección de Organizaciones Sanitarias que se lleva a cabo desde el año 2000 gracias a la colaboración entre el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada y la Escuela Andaluza de Salud Pública.

La propuesta del Profesor José Jesús Martín Martín del Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada y director del máster era interesante en principio: debatir directamente con la industria farmacéutica los graves problemas  que existen actualmente en relación con la innovación biomédica.

Entendimos que era un debate académico, que habría intercambio de argumentos, posibilidad de replica y que la industria habría analizado y atendería/respondería a la preocupación que instituciones profesionales, revistas científicas y líderes clínicos muestran repetida e intensamente desde hace años, en los principales foros profesionales y científicos, sobre la creciente incapacidad de la innovación para abordar los principales problemas de salud de las sociedades y, además, hacerlo a un precio justo.

Grave error. La industria mandó a José-Ramón Luis-Yagüe Sánchez, responsable de relaciones públicas de Farmaindustria que de manera poco respetuosa con el contexto académico del foro, y cierto tono paternalista e indulgente, realizó una presentación meramente publicitaria para convencer al auditorio de lo beneficente, innovadora, generosa y magnífica que es la industria farmacéutica.

http://www.nogracias.eu/2015/04/27/vioxx-paradigma-de-la-codicia/

 

http://www.nogracias.eu/2016/12/02/tacticas-intimidatorias-contra-la-evaluacion-independiente-de-los-nuevos-anticoagulantes-el-caso-vioxx-revisitado/

Luis-Yagüe llegó a amenazarme con el dedo diciendo “así no” cuando al final del acto, fruto de la impotencia (tras haber aguantado más de 1 hora de cháchara publicitaria de unos y otros), recordé los 140.000 afectados (muertos o dañados por infartos o ictus) debidos al fraude del Vioxx o las maniobras para ocultar que la paroxetina producía suicidios en niños y adolescentes (ver abajo).

En fila cero, solo Carlos Fages, Government Affairs Manager de Novartis, expresó una mínima intención de atender las críticas profundas y estructurales que previamente habíamos señalado tanto Sergio Minué como yo mismo. 

Una oportunidad perdida que, en todo caso, muestra como la hegemonía económica y política ganada en estos 40 años tras el cambio al paradigma comercial, han conducido a la industria a una prepotencia y “chulería” que cada vez la alejan más de los problemas reales de enfermos y clínicos, algo no coherente con la larga y fructífera historia de colaboración que ha existido entre ambas instituciones.

Señalar la necesidad de un nuevo contrato social entre industria, medicina y sociedad, y las condiciones en las que debería realizarse fue el objeto de mi ponencia, tan a millones de años luz de las refinadas, complacientes y vacuas mentes de lo/as relaciones públicas de las compañías farmacéuticas que acudieron al evento que un servidor, solo gracias a los cuidados de Maite Cruz, Joaquín Hortal, Sergio Minué, Augusto Tavelli y alumno/as de la EASP en la noche granadina, pudo superar la melancolía cósmica que todavía, no obstante, le atenaza.

http://www.nogracias.eu/2016/08/09/teoria-existencialista-del-conocimiento-clinico-o-la-sonrisa-de-sisifo-cuando-baja-a-por-la-piedra-por-abel-novoa/

Condenado por la maldición de Sísifo, aquí va la presentación (algo modificada: ampliada en datos históricos y en relación con la manipulación de la evidencia, mientras que lo comentado en relación con los anti-neoplásicos será motivo de una entrada específica).

La medicina siempre llega tarde a los cambios culturales, sociales y científicos. Ello se debe a que la idiosincrasia del acto clínico ha justificado históricamente excepciones a las relaciones democráticas (en forma de paternalismo), la matematización estadística como ayuda a la toma de decisiones (en forma de rechazo del ensayo clínico o la probabilidad aplicada a la clínica) o la introducción del interés económico (la consideración de las patentes de medicamentos como una práctica inmoral contraria al espíritu de la medicina).

Por ejemplo, la medicina llegó tarde a la era moderna y no aceptó la experimentación con los pacientes hasta bien entrado el siglo XX.

Hasta entonces, el principio de no maleficencia no permitía probar intervenciones, medicamentos o tecnologías con sujetos o enfermos más que en situaciones desesperadas en las que no hubiera otro remedio, aplicando el criterio del doble efecto.

Por ejemplo, la escuela tradicionalista de Montpellier (Cabanis o Double) rechazó las propuestas de la escuela de París (Louis) o de Gavarret que pretendían aplicar a la clínica los avances que Laplace había desarrollado en la ciencia de la probabilidad (ver abajo)

Esta “excepcionalidad de la medicina” también impidió que la industria buscara prioritariamente el beneficio económico con sus productos. A principios del siglo XIX es EE.UU. existían, como señala J. Gabriel, dos tipos de productores de medicamentos:

“Las primeras farmacéuticas eran de dos tipos: la patent medicine industry que manufacturaba productos con ingredientes secretos y los publicitaba en la prensa popular y la ethical industry que fabricaba medicamentos con ingredientes conocidos que se publicitaban a los médicos”

El británico Percival en su Medical Ethics publicado a principio del siglo XIX prohibía explícitamente que los médicos utilizaran fármacos protegidos por patentes. La American Medical Association en su código ético de 1847 sigue esta recomendación (ver arriba): no es legítima la utilización de medicamentos patentados ni aunque sean efectivos, por “gran riesgo de ignorancia dañina o avaricia fraudulenta”

Los médicos consideraban que era legítimo ganar dinero atendiendo a los pacientes pero no aceptaban que se pudiera hacer lo mismo con las tecnologías o fármacos, que debían ser ampliamente distribuidos y con precios equitativos, algo que el secreto y el monopolio de los productos patentados no permitía. La “republic of science” no podía ser contaminada por los intereses económicos.

Y la “industria ética” aceptó las condiciones que imponía la medicina.

El proceso de introducción de nuevos medicamentos seguía un cuidadoso protocolo centrado en la experiencia clínica.

Estas son las condiciones que determinaron el primer contrato social entre la industria farmacéutica, la institución de la medicina y la sociedad: el paradigma clínico  

Las condiciones del primer contrato social fueron rápidamente amenazadas por diferentes hechos como:

(1) la protección bajo patente de algunas invenciones efectivas, como hizo Morton con la anestesia

(2) La introducción por parte de la industria química alemana de medicamentos efectivos protegidos por patentes: los químicos alemanes no se sentían concernidos con las estrictas nomas éticas de los médicos norteamericanos

(3) el aumento de los beneficios de la industria que patentaba sus productos

A principios del siglo XX a estas críticas pragmáticas se le sumaron algunas más profundas como la (4) necesidad de regular la composición de los fármacos (tras una contaminación de la toxina antidiftérica con tétanos y la muerte de 13 niños en St Louis y Candem, se promulgó la Biologic Control Act, antecedente de la FDA)

Además, los avances en la medicina experimental y la epidemiología clínica supusieron que (5) muchos expertos empezaran a criticar seriamente el código ético de la AMA y la perspectiva de que el paradigma clínico seguía siendo suficiente garantía y no sería necesario introducir lo que se llamó “democracia científica”.

AMA creó a principios del siglo XX la Council on Pharmacy and Chemistry que realizaba informes periódicos sobre los diferentes fármacos existentes y aceptaba incluir aquellos patentados.

A pesar de estos cambios, el primer premio Nobel de medicina, el alemán Behring, recibió una dura crítica en el JAMA ya que patentó su toxina anti-diftérica.

En 1906 se creó la FDA

En 1946 Bradford Hill realiza el primer ensayo clínico con la estreptomicina para la TBC

En 1962 se exigen ensayos clínicos para la introducción de nuevos medicamentos en el mercado

Era en segundo contrato social entre medicina, industria y sociedad, en el que prevalecían las reglas científicas y regulatorias sobre el criterio clínico

Tras de II Guerra Mundial comienza la “edad de oro de la investigación e innovación biomédica” en la que la industria tiene un papel muy secundario (ver arriba los 12 hitos más importantes según Le Fanu).

Sin embargo, durante la II Guerra Mundial comienza a plantarse lo que sería la semilla del paradigma que actualmente domina la producción de conocimiento biomédico: lo que Echevarría llama Macrociencia y que EE.UU puso a punto con el Proyecto Manhattan

Por primera vez el gobierno federal se implicaba de manera muy relevante en la financiación de un proyecto de investigación; por primera vez, la búsqueda de la verdad no era el principal objetivo de un proyecto científico sino que eran más bien fines políticos y militares.

El “éxito” del Proyecto (no solo con la creación de la bomba atómica sino con otros resultados en el terreno de la física, la ingeniería o la propia medicina), hizo que Roosvelt preguntara a Vannevar Bush, el científico que lo gestionó, una vez terminada la contienda, qué debía hacer el país. Bush escribió un informe que sería enormemente influyente: “Science:  the endless frontier” donde establecía el modelo lineal que vincula investigación, innovación y progreso económico

El modelo macrocientífico y su hipótesis lineal, domina la agenda norteamericana hasta 1965.

Tras la derrota de Vietnam y la emergencia de los movimientos ciudadanos que denunciaban el control gubernamental y militar de los presupuestos nacionales de investigación, se produce una estrepitosa disminución de los presupuestos federales que dura hasta 1980, año que señala el nacimiento de lo que Echevarría llama “revolución tecnocientífica”    

El capitalismo entraba en el núcleo de la actividad científica al sustituir los presupuestos públicos por los privados mediante una serie de cambios macro, meso y microeconómicos para cambiar los incentivos de los agentes.

La industria farmacéutica tendría una enorme influencia en la generación de unos cambios políticos que modificarían radicalmente el contexto de generación del conocimiento.

Es el tercer contrato ente la medicina, la sociedad y la industria: los objetivos prioritarios ya no son el bienestar de los enfermos o el avance neto de la ciencia biomédica sino, siguiendo la doctrina Bush, aceptada por la derecha y la izquierda, el beneficio empresarial, el desarrollo económico del país y su liderazgo internacional.

El modelo de negocio de la industria pasa a estar dominado por el marketing que determina toda la vida del fármaco, desde su desarrollo inicial intentando influir en todos los agentes de la cadena 

Los medicamentos y tecnologías se convierten en elementos de consumo y el posicionamiento en el mercado de los nuevos productos comienza a depender más de la imagen que de la relevancia real.

La industria hipertrofia inmediatamente sus presupuestos destinados a la publicidad y el marketing.

Las ganancias se multiplican.

Los gigantescos fondos destinados a marketing acaban afectando a todas las fases de la cadena del conocimiento biomédico: producción, difusión y aplicación

Algunos ejemplos de cómo se manipula la evidencia hoy

(1) Fase de generación del conocimiento

  • Grave crisis de reproducibilidad 

  • Alta prevalencia de sesgo comercial en los trabajos publicados en las mejores revistas del mundo

  • Sesgo de financiación

  • Alta incidencia de análisis post hoc

  • Poca fiabilidad de los análisis no independientes de los datos crudos de los ECAs

(2) Fase de difusión del conocimiento

  • Sesgo de publicación

  • Sobrestimación del tamaño del efecto positivo por las consecuencias agregadas del sesgo de publicación y la manipulación en la difusión

  • Instrumentos de síntesis del conocimiento dominados por el sesgo de publicación y los conflictos de interés: Si el trabajo tenía algún autor con conflictos de interés, los resultados negativos eran 22 veces menos probables

  • Control de la difusión del conocimiento por el Ghost Management

  • Alta prevalencia de conflictos de interés en las Guías de Práctica Clínica a pesar de las recomendaciones de instituciones profesionales independientes

(3) Fase de aplicación del conocimiento

  • Evidencias sobre la influencia de la formación patrocinada, el pago de congresos, regalos y comidas en las decisiones clínicas

  • La patética ilusión de invulnerabilidad que conservan los profesionales y sus estrategias racionalizadoras para enfrentar la disonancia cognitiva de comportarse de una manera injustificable públicamente

Pero además de en la cadena del conocimiento (ciencia comercial), la industria ha influido eficazmente en la regulación del mercado de los medicamentos

 

Mediante unas estrategias de lobby, mucho más intensas que las de cualquier otro sector, se ha influido en unos políticos bien predispuestos, creyentes en el mantra de Vannevar Bush: más innovación es más salud .

Las reformas pro-business en las agencias reguladoras debilitan enormemente las garantías que se habían aceptado en el segundo contrato social por la ciencia biomédica.

El ensayo clínico acaba siendo un mero trámite administrativo y no un método de generación de conocimiento biomédico relevante. Los acuerdos que definieron el anterior contrato social quedaban dinamitados.

Los nuevos incentivos generan una enorme crisis de innovación ya que si los medicamentos son utilizados independientemente de su valor añadido no sale rentable iniciar líneas de investigación con pocas probabilidades de éxito.

Es mejor el modelo me-too o desarrollar fármacos con “neutral therapeutic value”: todo lo que hay entre el “imitador con mejoras” y el imitador tardío” (imagen tomada de Lobo), centrando el negocio en la cantidad mediante la promoción de fármacos dirigidos a condiciones muy prevalentes (HTA, DM, osteoporosis, hiperlipidemia, dolor, síntomas emocionales..) 

Siguen incorporándose en todo caso novedades disruptivas, con capacidad de modificar el curso y pronóstico de ciertas enfermedades, con resultados en la supervivencia y mejora de la calidad de vida.  

Sin embargo, el negocio de la industria no está en vender estas innovaciones disruptivas sino las novedades me-too gracias a la obvia incapacidad de las instituciones profesionales y los propios clínicos para filtrar los fármacos con valor añadido de los que no lo tienen (ver arriba como en Canada la utilización y venta de nuevos fármacos corresponde a los me-too)

Tomado en https://cincodias.elpais.com/cincodias/2017/06/16/companias/1497637911_753487.html

Este modelo blockbuster se ha completado con los años con el niche-buster: medicamentos muy caros para enfermedades menos prevalentes

En cualquier caso, la utilización de fármacos en la práctica clínica con valor y sin valor se produce a la misma velocidad. 

Los conflictos de interés se convierten en parte constitutiva y condición necesaria para que el sistema funcione, esté bien lubricado; son las coimas de la política llevadas a la medicina. El entramado científico-académico y profesional es dominado casi completamente por la agenda comercial de la industria.

El modelo tecnocientífico aplicado a medicina funciona porque las estrategias de marketing lo hacen: los médicos que utilizan nuevos fármacos y tecnologías creen estar siendo virtuosos y no corruptos o indolentes, dependiendo del caso, en la utilización del conocimiento.

El mercado está dominado por una gigantesca sobrevaloración de los productos por parte de los agentes que supuestamente están en mejor posición para ponderarlos, los prescriptores: es imposible la utilización juiciosa de las nuevas tecnologías y medicamentos en este contexto, hábilmente construido, de sobreconfianza, sobre todo cuando los consumidores finales también quedan dominados por lo que Félix Lobo llamó “predisposición a pagar”

¿Cuál es el balance del tercer contrato entre medicina, industria y sociedad?

En nuestra opinión claramente negativo para la institución de la medicina, la salud de los pacientes y poblaciones y la posibilidad de sostenibilidad de los sistemas públicos de salud.

(1) Desperdicio de la inversión en investigación biomédica: el 85%

(2) Mientras se tira el dinero en investigación basura destinada a las enfermedades del primer mundo falta financiación para investigar en enfermedades de países pobres

(3) Daño a la salud pública

(4) Crisis de la MBE

(5) La ciencia biomedica es calificada  como “bono basura” comparada con la credibilidad de otras ciencias  

(6) Coste oportunidad: la biomedicina es una burbuja que genera grave daño en forma de coste oportunidad para que las sociedades atiendan las necesidades sociales causadas por la crisis económica y ecológica

El tercer contrato social por el conocimiento biomédico tiene unas consecuencias muy negativas sobre la medicina, la libertad y cultura humanas, la justicia social y la credibilidad de la ciencia

Es una innovacion sin pacientes

La búsqueda de soluciones necesita de un enfoque sistémico

La tecnociencia aplicada a la biomedicina genera una grave deriva institucional 

Las soluciones profesionales para frenar el problema sistémico que constituye la deriva institucional, son coyunturales, meramente paliativas

Ante el obvio fracaso del tercer contrato social, hace falta un nuevo contrato entre medicina, industria y sociedad que atienda las insuficiencias del actual

 

El nuevo contrato social por el conocimiento biomédico puede integrar los valores que definieron los tres anteriores pero con una preponderancia de los valores democráticos: justicia, emancipación y sostenibilidad 

Abel Novoa

Presidente de NoGracias

 

 

 

 

 

    

 

 

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