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Acaba de publicarse en el NEJM un interesante texto titulado “The Science of Choosing Wisely: Overcoming the Therapeutic Illusion” de David Casarett. Viene muy bien tras las entradas dedicadas a la crítica de la docencia de pregrado y la necesidad de incidir en el desarrollo del pensamiento crítico

Por su interés formatico, lo traducimos y difundimos

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“En los últimos años, se ha visto un aumento de los esfuerzos para reducir el uso inadecuado de pruebas y tratamientos médicos. Tal vez el más visible ha sido la campaña “Choosing Wisely” mediante la que las sociedades médicas han identificado muchas pruebas, medicamentos y tratamientos que se utilizan de forma inadecuada. El resultado son recomendaciones que desaconsejan el uso de estas intervenciones, sugieren que deberían considerarse con más cuidado y/o ser discutidas con los pacientes.

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http://psycnet.apa.org/psycinfo/1977-03333-001

El éxito de estos esfuerzos, sin embargo, puede verse limitado por la tendencia de los seres humanos a sobreestimar los efectos de sus acciones. Los psicólogos llaman a este fenómeno, basado en nuestra tendencia a inferir la causalidad donde no la hay, “ilusión de control

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http://www.bmj.com/content/1/6123/1327

En medicina, podría ser llamada la “ilusión terapéutica“, una etiqueta aplicada por primera vez en 1978 para denominar “el entusiasmo injustificado por un tratamiento por parte de pacientes y médicos“. Cuando los médicos creen que sus acciones o herramientas son más efectivos de lo que realmente son es fácil que acabe habiendo una atención sanitaria innecesaria y, por tanto, costosa. Por lo tanto, creo que los esfuerzos para promover una toma de decisiones más racional tendrían que hacer frente directamente a esta ilusión.

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http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=buy.optionToBuy&id=2011-19146-001

La mejor ilustración de la ilusión de control proviene de estudios en los que se pidió a unos voluntarios que encontraran la manera de presionar unos botones con el fin de encender unas luces en un panel. Los voluntarios buscaron con entusiasmo posibles estrategias y casi todos estaban seguros de que habían logrado el objetivo. No sabían, sin embargo, que su éxito estaba totalmente determinado por el azar.

El fenómeno ha sido descrito en otras muchas situaciones. Los jugadores, por ejemplo, sobreestiman constantemente el control que tienen sobre los resultados, tanto en el juego como en la vida cotidiana. Su creencia les lleva a poner en práctica comportamientos extraños y rituales como lanzar los dados en una cierta manera o usar colores específicos. Pero la ilusión de control está muy extendida, y sus efectos se incrementan cuando las personas se colocan en posiciones de autoridad o están sometidas a la presión del tiempo o de la competencia.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7709266

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http://publications.chestnet.org/pdfAccess.ashx?url=%2Fdata%2FJournals%2FCHEST%2F21949%2F129.pdf

Las decisiones que los médicos hacen a pie de cama son a la vez más complicadas y más basadas en evidencias que las decisiones de los voluntarios en un laboratorio. Sin embargo, los médicos también sobreestiman los beneficios de todo: desde las intervenciones para el dolor de espalda a la quimioterapia para el cáncer (ver ref. arriba); su ilusión terapéutica facilita el uso continuo de pruebas y tratamientos inadecuados.

El resultado de prácticamente todas las decisiones médicas está, al menos en parte, fuera del control del médico, y el azar puede alentar a los médicos a abrazar creencias erróneas acerca de la causalidad. Por ejemplo, el lavado articular mediante una artroscopia es usado en exceso para el alivio del dolor de rodilla relacionado con la artrosis, a pesar de una recomendación en contra de la Academia Americana de Cirugía Ortopédica. El dolor de rodilla tiende a aparecer y desaparecer, por lo que muchos pacientes reportan mejoría de los síntomas después del lavado, y es natural concluir que la intervención fue efectiva.

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http://www.nogracias.eu/2015/03/27/corrupcion-en-la-cirugia-ortopedica-5-intervenciones-de-alto-riesgo-de-sobreindicacion/

Nota del traductor: hace un año publicamos una entrada donde un grupo de cirujanos ortopédicos criticaban la sobre-indicación de diversas intervenciones y la inanidad de la lista de propuesta de la sociedad norteamericana del ramo para el proyecto Choosing Wisely (merece la pena su re-lectura)  

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Por otra parte, la ilusión terapéutica se ve reforzada por la tendencia habitual a buscar selectivamente pruebas de un impacto positivo de nuestras intervenciones: esta es una manifestación del llamado “sesgo de confirmación” que nos lleva a buscar solo aquellas pruebas que apoyan lo que creemos o queremos que sea verdad.

Los médicos pueden ser particularmente susceptibles a este sesgo sobre todo en el cuidado de pacientes con enfermedades complejas. Cuando un paciente tiene varios problemas médicos, a menudo es posible encontrar alguna evidencia de mejoría después de una intervención, sobre todo si el paciente está siendo monitorizado intensivamente.

Por ejemplo, la Critical Care Collaborative desaconseja la administración de nutrición parenteral total durante los primeros 7 días de un paciente en una unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, si se utiliza, los análisis de control suelen proporcionar indicios de mejora en los electrolitos del paciente, el estado del volumen, o el nivel de prealbúmina.

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La ilusión de control está profundamente arraigada en la psicología humana en forma de heurístico, o regla de oro, en el que confiamos para interpretar los acontecimientos y tomar decisiones. Muchos heurísticas son inconscientes y por lo tanto difíciles de evitar o erradicar pero se pueden modular sus efectos mediante el uso compensatorio de heurísticos conscientes. De hecho, los médicos ya utilizan esta estrategia para mejorar las decisiones de diagnóstico. Por ejemplo, tenemos la tendencia a ignorar la probabilidad clínica pretest al hacer un diagnóstico de una enfermedad, lo que nos puede llevar a sobrediagnosticar enfermedades raras e infraestimar las comunes. A los estudiantes de medicina, para compensar este sesgo se les enseña la regla que dice: “Cuando escuches ruidos de cascos, piensa en caballos, no en cebras.

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Esta estrategia puede ayudar a frenar la ilusión terapéutica. Por ejemplo, sabemos que la reducción de la ingesta oral puede ser un signo de demencia avanzada y es a menudo un indicador de mal pronóstico; varias sociedades médicas han desaconsejado el uso rutinario de sondas de alimentación en pacientes con demencia.

(Nota del traductor: a este asunto dedicamos esta entrada “Torturando a nuestros ancianos con demencia: la alimentación forzosa“) 

Es obvio que abstenerse de colocar una sonda de alimentación es una decisión emocional con implicaciones éticas y legales pero hay dos heurísticos conscientes que podrían ayudarnos a contrarrestar la ilusión terapéutica.

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El primero podría formularse como “Antes de concluir que un tratamiento es eficaz, busca otras explicaciones.” Por ejemplo, si el tubo de alimentación se colocó durante un período de enfermedad y de disminución de la ingesta oral con pérdida de peso de un paciente, el aumento de peso tras la colocación de la sonda podría explicarse por el fenómenos de regresión a la media. Del mismo modo, la disminución de actividad, la curación de una infección o el control de la agitación podrían ser explicaciones del aumento de peso.

La segunda heurística podría ser: “Si ves evidencias de éxito, busca evidencias de fracaso.” En otras palabras, probar eficacia descartando resultados negativos. Incluso si un paciente aumenta de peso, tras la sonda podrían aumentar episodios de neumonía por aspiración o aparecer nuevas y progresivas úlceras de decúbito.

Los médicos podrían aplicar estos heurísticos antes de una intervención simplemente señalando explícitamente cómo se medirá su éxito o su fracaso.

La ilusión terapéutica no es el único factor que conduce al sobretratamiento. Las decisiones sobre los tubos de alimentación en la demencia avanzada, por ejemplo, se ven influidas por incentivos económicos, indicadores de calidad, temor a los litigios o las expectativas de la familia. Asegurar que la reducción de tratamientos ineficaces podrá conseguirse simplemente mediante el manejo de la la ilusión terapéutica es, en efecto, caer en la ilusión terapéutica.

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Por lo tanto, se necesita más investigación para determinar cómo manejar la ilusión terapéutica y si es efectivo este abordaje. La investigación también debería valorar la utilidad que nuevas herramientas podrían desempeñar en la lucha contra la ilusión terapéutica. Por ejemplo, la recopilación, el seguimiento y la visualización de resultados mediante un registro médico electrónico podría orientar evaluaciones más racionales y equilibradas de la causalidad y del impacto de las intervenciones sanitarias.

También se necesita más investigación para definir qué estrategias se deberían integrar en la educación médica para reducir la ilusión terapéutica. Al igual que todos estamos sujetos a la ilusión de control, los médicos son vulnerables a la ilusión terapéutica mucho antes de que vean a su primer paciente. Por lo tanto, las estrategias para descubrir y minimizar este sesgo deben ser desarrolladas y probadas en la escuela de medicina, en la educación médica de postgrado, y en la formación médica continuada.

Por último, se necesita investigación para conocer el potencial papel positivo que la ilusión terapéutica podría desempeñar en el cuidado de la salud. Por ejemplo, tal vez está contribuyendo al bienestar psicológico de los médicos y otros profesionales de la salud al fortalecer su confianza y sostener su creencia en el valor que ofrecen sus intervenciones a los pacientes. También podría ser un ingrediente necesario en la toma de decisiones médicas. Un enfoque puramente racional en la toma de decisiones, donde los médicos cuestionaran y dudaran de su propia eficacia continuamente podría conducir a tratamientos insuficiente y daños tan importantes como los que tiene un tratamiento excesivo.

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Choosing Wisely es un ambicioso intento de abordar el problema del exceso de tratamientos, pero no es realista pensar que cualquier solución única será efectiva. La dependencia que la campaña tiene de las sociedades científicas médicas se arriesga a que pueda darse una cierta actitud defensiva parroquial y centrarse de manera desproporcionada en procedimientos de especialidades. Un enfoque más integral y de amplia base podría comenzar con una educación que facilite a los alumnos las habilidades para reconocer y manejar la ilusión terapéutica. Además, sería también esencial conseguir el apoyo de los grupos de pacientes y de los financiadores.

Tales esfuerzos necesitan tiempo, esfuerzo y organización. Mientras tanto, la ilusión terapéutica es un factor que contribuye a tratamientos excesivos que todos los médicos pueden comenzar a manejar inmediatamente. Mediante la evaluación de su propia práctica, el examen de sus propias creencias, y la aplicación de simples heurísticos conscientes, todos los médicos pueden contribuir a una atención más racional, basada en las mejores pruebas.

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