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CEBM

El Center for Evidence-Based Medicine (http://www.cebm.net/) de Oxford es uno de los tótems de la Medicina Basada en la Evidencia. Desde el año 2013 celebra anualmente unas conferencias centradas en el sobrediagnóstico en medicina: PREVENTING OVERDIAGNOSIS. Por cierto, las próximas, en el 2016, se celebran en Barcelona. Este año 2015, la conferencias fueron auspiciadas por el National Institute of Health y tuvieron lugar en Bethesda, Maryland, EEUU.

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Una de las charlas, presentada por la pediatra Virginia Moyer, se centró en el sobrediagnóstico en pediatria1, tema un poco ignorado cuando se habla de sobrediagnóstico, que parece centrado principalmente en adultos. El daño, involuntario, claro está, que podemos hacer a un niño o una niña es especialmente hiriente e impactante. Esta entrada es una transcripción, con algunos comentarios y añadiendo bibliografía, de su presentación.

Recordemos que sobrediagnóstico no es error diagnóstico, es diagnosticar a alguien de un trastorno o una enfermedad cuando dicho trastorno no va a provocar ningún problema a la persona, en este caso niño/a, que lo tiene. No afecta sólo al campo oncológico, que es donde siempre se habla del tema, sino que afecta transversalmente a toda la medicina.

Virginia Moyer hace una revisión de la literatura pediátrica y divide el problema en 3 apartados y pone ejemplos de cada uno:

  • Error diagnóstico y sobretratamiento: otitis media, sinusitis, malaria2, piojos3, enfermedad de Lyme4
  • Diagnóstico correcto, pero el tratamiento no tiene beneficio neto: neuroblastoma5, alergia alimentaria6, apnea del sueño, bacteriuria asintomática, fractura de cráneo, reflujo vesicoureteral, déficit de acil-coenzima A deshidrogenasa de cadena media
  • Medicalización de variantes de la normalidad7: trastorno por déficit de atención e hiperactividad, reflujo gastroesofágico, hipoxia leve en bronquiolitis, hiperbilirrubinemia, pre-enfermedad

El primer apartado, siendo estrictos, no sería propiamente sobrediagnóstico, sino error diagnóstico y sobretratamiento.

A continuación, la Dra. Moyer se centra en el tercer apartado Medicalización de variantes de la normalidad:

  • Reflujo gastroesofágico: muchos bebes tiene frecuentemente vómitos, pero eso no afecta a su crecimiento ni les provoca ninguna molestia (el regurgitador feliz). Pero, a veces, si los padres se quejan lo suficiente, esos bebes son tratados como si tuviesen una enfermedad8.
  • Pre-enfermedad: pre-hipertensión, sobrepeso, hipercolesterolemia. El tratamiento de estos “trastornos” en niños/as no ha demostrado beneficio alguno, y sólo sirve medicalizar la infancia de dicho niño/a.
  • Hiperbilirrubinemia: la bilirrubina es una antioxidante y casi todos los recién nacidos tiene, en mayor o menor grado, elevada la bilirrubina. Casi el 50% de los recién nacidos tiene algún grado de ictericia. ¿Es una enfermedad o simplemente una variante de la normalidad?

A continuación la Dra. Moyer comenta el segundo apartado: Diagnóstico correcto, pero el tratamiento no tiene beneficio neto:

  • Neuroblastoma: el test de cribado es inocuo y muy fácil de hacer (orina), pero ha provocado un dramático incremento del diagnóstico de los tumores en estadios precoces, sin alterar el número de tumores en fase avanzada ni la mortalidad. El neuroblastoma en niños menores de un año es biológicamente diferente, y habitualmente regresa. Y, a menudo, tratamos al bebé con cirugía y quimioterapia. Aquí se parece mucho al sobrediagnóstico del cáncer en adultos con el cribado en personas asintomáticas (cáncer de mama, cáncer de próstata). Nuestro concepto de cáncer tiene que cambiar, ya que muchos cánceres no matan a la persona que lo tiene. Algunos crecen muy lentamente y dicha persona muere de otra enfermedad, otros no crecen en absoluto e incluso algunos regresan y desaparecen.
  • Déficit de acil-coenzima A deshidrogenasa de cadena media: nuevo cribado que se ofrece a los recién nacidos en la mayoría de estados de EE.UU. Algunos niños/as nunca tendrán síntomas y el tratamiento es muy caro
  • Reflujo vesico-ureteral: la mayoría se resuelven solos con el tiempo, y los tratamientos que tenemos no afectan al pronóstico

Después pasa a comentar los efectos adversos del sobrediagnóstico:

  • Riesgos de las pruebas diagnósticas
    • la exposición a radiación (TC, RX de tòrax) aumenta el riesgo de cáncer a lo largo de la vida9,10. En las UCIs pediátricas neonatales, a menudo se hacen radiografías de tórax diarias a bebes de 1 kg. ¿Son necesarias?
    • 2 ó 3 TC craneales triplican el riesgo de cáncer cerebral11. Muchos niños que han sufrido un traumatismo craneoencefálico y se encuentran bien son sometidos a una TC craneal, que encuentra pequeñas hemorragias o fracturas craneales sin importancia clínica.
  • “Patogénesis pediátrica” 
    • “Síndrome del niño vulnerable”, descrito por primera vez en 1964. Decir a un niño/a menor de 1 año que tiene un soplo cardíaco (la inmensa mayoría no tiene importancia), afecta a su vida: ¡un 40% de estos niños/as tenía su actividad física restringida al iniciar la educación secundaria! Al diagnosticar a alguien, ese alguien se convierte automáticamente en un enfermo, y se puede sentir enfermo toda la vida
    • Etiquetar con un trastorno o una enfermedad incrementa el uso de medicamentos, aún a sabiendas de que, en muchos casos, la medicación no es efectiva. Y toda medicación tiene riesgos…
    • 1/3 de los niños/as diagnosticas de alergia alimentaria sufren acoso escolar12 y tiene peor calidad de vida. Nunca diagnosticar de alergia alimentaria a un niño asintomático por un test de IgE sanguíneo.

Esto es una cosa que los médicos en general no tenemos demasiado claro y entendemos con dificultad: simplemente etiquetando a alguien con un trastorno, pre-enfermedad, o signo de la exploración física (p.e. un soplo cardíaco) podemos empeorar su calidad de vida e incrementar la medicalización, ya que dicha persona va a consultar más y tenderá a tomar más medicación. Las palabras hieren como puñales también en la medicina. ¡No etiquetemos a la gente sin necesidad y sin tener muy claro que el balance beneficio/riesgo va a ser favorable! ¡Recomendemos llevar una vida saludable, mejorar tal o cual hábito, pero sin etiquetar!

  • Yatrogenia debida al sobretratamiento causado por el sobrediagnóstico
    • Cirugía para neuroblastoma, reflujo gastro-esofágico y reflujo vesico-ureteral
    • La fototerapia para tratar la hiperbilirrubinemia (que no disminuye el riesgo de kernicterus) puede aumentar el riesgo de leucemia. Un ensayo clínico neonatal muestra aumento de la mortalidad con fototerapia13. Además la fototerapia afecta al vínculo entre la madre y el bebé, disminuyendo las tasas de lactancia materna
    • Resistencia a antibióticos: profilaxis para el reflujo vesico-ureteral
  • Costes financieros y coste-oportunidad
    • Contribuye a desperdiciar recursos del sistema, atención de baja calidad. Se ha estimado que en el sistema sanitario estadounidense el 35-45% se desperdician en pruebas y tratamientos que no sirven para nada.
    • Muchas intervenciones de probada eficacia no se hacen, quizás por perder el tiempo haciendo otras cuya utilidad es nula o dudosa

La Dra. Moyer acaba con una serie de sugerencias para mejorar e ir hacia adelante:

  • Educación médica
    • Primum non nocere
    • Promoción de la incertidumbre: no podemos nunca tener certeza absoluta. Y las certidumbres crean nuevas áreas de incertidumbre. Hay que aceptarlo.
  • Medidas de calidad
    • La mayoría se centran en la infrautilización de recursos, y eso es un error, también tiene que centrarse en la sobreutilización
    • Atención Sanitaria basada en el valor de las pruebas/medidas/tratamientos, lo que aportan a la sociedad, no sólo basadas en la eficacia clínica
  • Investigación
    • Test o pruebas diagnósticas: centrarse en el valor global que tiene, no sólo en la precisión (p.e. tener en cuenta los falsos positivos, el sobrediagnóstico, etc)
  • Campañas públicas: Choosing wisely, Safely doing less, Too much medicine, Less is more…

Y la traca final: la Academia Americana de Pediatría se unió a la campaña Choosing wisely y estas son las cosas que recomienda NO HACER:

  1. No usar antibióticos para tratar enfermedades respiratorias aparentemente víricas (sinusitis, faringitis, bronquitis)
  2. No usar antitusígenos y otros fármacos para el tratamiento sintomático de los catarros en niños menores de 4 años
  3. Utilizar la observación clínica en lugar de una TC craneal para los traumatismos craneales no graves
  4. No utilizar TC o RMN craneal en convulsiones febriles
  5. No utilizar la TC abdominal para evaluar de manera rutinaria un dolor abdominal
  6. No utilizar altas dosis de corticoides para tratar la displasia broncopulmonar
  7. No utilizar las IgE plasmáticas para el cribado de una alergia alimentaria. La historia clínica debe indicar que test realizar. La IgE es una prueba de confirmación, no de cribado.
  8. No tratar el reflujo gastroesofágico fisiológico (el regurgitador feliz)
  9. No cribar la bacteriuria asintomática
  10. No utilizar monitores de apnea en casa para prevenir la muerte súbita del lactante/muerte súbita inesperada
  11. No utilizar medicamentos antirreflujo para el reflujo gastroesfágico o apneas/desaturaciones en prematuros
  12. Parar el tratamiento antibiótico profiláctico en niños que están asintomáticos a las 48 horas
  13. No realizar pneumogramas rutinariamente antes del alta hospitalaria en prematuros. No sirven para determinar el riesgo de muerte súbita del lactante
  14. No realizar de manera rutinaria una RX tórax diaria en niños intubados
  15. No realizar RMN craneal de cribado en prematuros

Y esto es todo. Aquí se acaba la interesante conferencia de Virginia Moyer. La crítica es constructiva. Tengo que decir que la Dra. Moyer no habla sólo del sobrediagnóstico, sino que hace un compendio de la maligna tríada over: “overtesting, overdiagnosis and overtreatment”, conceptos todos relacionados entre si, pero que no son lo mismo. Y también comenta algunos ejemplos de error diagnóstico.

La medicina no es defender de manera dogmática nuestros principios y las cosas que hacemos. Es cuestionarlas si tenemos evidencia de que podemos no estar haciendo las cosas bien.

Un recurso muy manido para rechazar las críticas es poner el prefijo anti delante de la especialidad que se está defendiendo para calificar a los críticos: anti-pediatría. Eso no es un argumento serio. No vayamos por ahí.

En la zona donde yo trabajo hace algunos años que se lleva a cabo un programa preventivo y de promoción de la salud en pediatría: el Programa del Niño Sano. La verdad es que tengo dudas de que este programa tenga alguna utilidad, más allá de medicalizar problemas menores sin importancia, overtesting (no sé como traducirlo) sobrediagnosticar y sobretratar.

Un ejemplo: se usan las curvas de crecimiento para cribar enfermedades. Si un niño/a está en un percentil bajo o cambia excesivamente de curva ponderal, puede ser un signo de que algo está pasando. Hay que poner especial atención en la anamnesis y la exploración física para ver si puede existir alguna enfermedad o trastorno y diagnosticarlo de manera precoz. Pero si no hay ningún problema y el niño/a se encuentra bien, punto, aquí se acaba la cosa. Es un infante sano. Pero no, se le da un valor diagnóstico y absoluto a la maldita curva ponderal. Estar en un percentil bajo se convierte en un problema y se dan consejos para tratar de subir de percentil. Si la mujer está dando el pecho, es muy habitual aconsejar suplementar la lactancia materna con lactancia artificial. Pensemos en lo devastador que puede ser este consejo para la autoestima de la madre (mi leche no alimenta, no tengo suficiente leche, no estoy amamantando correctamente, etc), además de hacer pensar a los padres que su hijo/a tiene un problema (síndrome del niño vulnerable). Suplementar con leche artificial suele finiquitar la lactancia materna en unas semanas o meses. O sea, este tipo de consejos pone fin a corto-medio plazo a la lactancia.

Un solo consejo, dado con toda la buena voluntad del mundo, tiene unas consecuencias terribles, que afectarán a largo plazo a la madre y al bebé. Este es un claro ejemplo de overtesting (se usa un test de cribado como test diagnóstico), sobrediagnóstico (estar en un percentil bajo no es ningún trastorno ni enfermedad) y sobretratamiento (se indica un suplemento nutricional cuando no está indicado, que además tiene el efecto adverso, en la mayoría de casos, de acabar con la lactancia materna, afectar la autoestima de la madre y, quizás, iniciar el síndrome del niño vulnerable).

Voy a acabar parafraseando el final de los videos instructivos de mi admirado Gilbert Welch: espero servir de ayuda. Un cordial saludo.

ENLACES DE INTERÉS

BIBLIOGRAFÍA

  1. Coon ER, Quinonez RA, Moyer VA, Schroeder AR. Overdiagnosis: how our compulsion for diagnosis may be harming children. Pediatrics. 2014;134(5):1013-1023.
  2. Leslie T, Mikhail A, Mayan I, et al. Overdiagnosis and mistreatment of malaria among febrile patients at primary healthcare level in Afghanistan: observational study. BMJ. 2012;345:e4389.
  3. Pollack RJ, Kiszewski AE, Spielman A. Overdiagnosis and consequent mismanagement of head louse infestations in North America. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(8):689-693; discussion 694.
  4. Qureshi MZ, New D, Zulqarni NJ, Nachman S. Overdiagnosis and overtreatment of Lyme disease in children. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(1):12-14.
  5. Spix C, Michaelis J, Berthold F, Erttmann R, Sander J, Schilling FH. Lead-time and overdiagnosis estimation in neuroblastoma screening. Stat Med. 2003;22(18):2877-2892.
  6. Bird JA, Crain M, Varshney P. Food allergen panel testing often results in misdiagnosis of food allergy. J Pediatr. 2015;166(1):97-100.
  7. Carey WB. The hazards of medicalizing variants of normal. Pediatrics. 2013;131(5):991-992.
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  9. Mathews JD, Forsythe A V, Brady Z, et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ. 2013;346(1756-1833 (Electronic)):f2360.
  10. Bhatti P, Yong L, Doody M. Diagnostic X-ray examinations and increased chromosome translocations: evidence from three studies. Radiat Environ Biophys. 2010;49(4):685-692.
  11. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet (London, England). 2012;380(9840):499-505.
  12. Lieberman JA, Weiss C, Furlong TJ, Sicherer M, Sicherer SH. Bullying among pediatric patients with food allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(4):282-286.
  13. Tyson JE, Pedroza C, Langer J, et al. Does aggressive phototherapy increase mortality while decreasing profound impairment among the smallest and sickest newborns? J Perinatol. 2012;32(9):677-684.

 

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