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Jeremy Shiffman, profesor del Department of Public Administration and Policy, en la School of Public Affairs de la American University de Washington, DC, firma un editorial titulado «Knowledge, moral claims and the exercise of power in global health» publicado en el International  Journal of Health Policy Management. Es interesante su lectura y el comentario de Lee Kelley de la Faculty of Health Sciences, de la Universidad Simon Fraser en Burnaby (British Columbia, Canada), con su texto «Revealing power in truth«.

Viene a cuento traer este debate -detectado gracias al buen ojo de Carlos Álvarez-Dárdet- porque el gobierno democrático del conocimiento biomédico es una prioridad hoy más que nunca. La polémica sobre la financiación de los antivirales para la hepatitis C, compleja en su planteamiento (ya que incluía el debate sobre la sostenibilidad de los sistemas de salud, el costo oportunidad, la priorización, el precio de los nuevos medicamentos, la legitimidad de la patentes, los mecanismos políticos para modular el poder económico, etc…) parece haber desaparecido como por arte de magia cuando la decisión política ha alineado conocimiento experto e intereses económicos. La solución de financiar ampliamente los antivirales contra la hepatitis C parece haber cumplido la premisa liberal/calvinista de «Doing well by doing good». Pero la solución finalmente tomada asume como válidas demasiadas premisas:

1- Que los expertos toman decisiones neutrales basadas en la ciencia (que es siempre objetiva), cuando sabemos que la ciencia no es neutral aunque sea -digamos- verdadera y obedece a intereses siendo, por tanto, el criterio de veracidad un criterio insuficiente para tomar decisiones clínicas y, mucho menos, políticas

2- Que cualquier medicamento que demuestre efectividad debe ser financiado públicamente, cuando sabemos que la efectividad no es un criterio suficiente para tomar decisiones clínicas y, mucho menos, políticas

3- Que mejorar la salud de las poblaciones se consigue con más medicina cuando sabemos que los determinantes sociales como el nivel educativo, el medio ambiente, el trabajo o la vivienda influyen mucho más (y cuestan menos)

4- Que el propietario de una patente y, por tanto, el agente que ha inventado y desarrollado un nuevo medicamento -gracias a su talento y al riesgo económico en el que ha incurrido- tiene derecho a poner el precio que considere, cuando sabemos que los nuevos medicamentos, por ejemplo el sofosbuvir, han contado con financiación pública (tanto de la investigación básica como a través de las desgravaciones fiscales y ayudas directas públicas que tienen las empresas) y, por tanto, debe haber un precio justo que contemple el riesgo incurrido pero, no solo del capital privado sino también de la financiación pública

5- Que los intereses privados siempre están por encima de los públicos, cuando sabemos que en las sociedades democráticas se han de equilibrar los intereses particulares con los comunes si queremos avanzar en la equidad (un buen ejemplo de lo que pasa cuando no existe ese equilibrio es la crisis económica en la que nos encontramos o, sin ir más lejos, la actual regulación de la protección de la propiedad intelectual aplicada a los medicamentos)

Pues vayamos al debate a ver si nos arroja luz. La tesis de Jeremy Shiffman es que el poder se ejerce continuamente en medicina, aunque su presencia puede ser más aparente en algunos casos que otros. «Normalmente reconocemos», escribe el autor, «un intento de ejercer el poder cuando una compañía farmacéutica amenaza con no invertir en un país si el gobierno altera las leyes de protección de las patentes, cuando las exigencias del Banco Mundial ligadas a un préstamo exigen reformas del sector salud o cuando los países donantes de ayuda sanitaria consideran antes sus intereses geopolíticos que la necesidad humanitaria. Por el contrario, es posible que no se reconozca como ejercicio de poder que un número especial de The Lancet promueva una estrategia particular para hacer frente a la desnutrición, que el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) difunda una nueva versión de su Global Burden of Disease (GBD) o que los activistas de North American AIDS presionen para asegurar la inclusión del acceso universal a los medicamentos antirretrovirales en los objetivos mundiales de desarrollo»

Sin embargo, para Shiffman, todos los ejemplos son intentos de ejercer el poder. Tradicionalmente entendemos el poder en términos imperativos, como el control directo de un actor sobre otro. Pero hay otras formas de ejercer el poder. Por ejemplo, el poder estructural (que tiene que ver con la forma de establecer las relaciones y que puede mejorar o limitar las capacidades de los afectados por las decisiones) o el poder productivo (es decir, la utilización de categorías y conceptos para establecer el marco de discusión).

El poder estructural y productivo suelen utilizar el conocimiento experto y las buenas intenciones éticas y humanitarias para legitimarse. Pero ser experto o tener buenas intenciones no bastan para legitimar el poder y pueden ser tan discutibles como el poder imperativo que ejercen los actores económicos. «¿Porque se considera siempre que lo que diga Médicos Sin Fronteras es más legítimo que lo que diga el Banco Mundial?» se pregunta el autor.

La cuestión relevante no sería, por tanto, si existe el poder en medicina sino cómo se adquiere el derecho a ejercer ese poder. Para ello no sería suficiente demostrar ni motivación humanitaria (criterios éticos) ni conocimiento experto (criterios epistémicos) sino que «deberíamos considerar siempre los criterios adicionales que definen un proceso justo y deliberativo» que el autor define como «criterios normativos«: participación (de todos los afectados por la decisión, tanto los directamente afectados -como los enfermos, es este caso, de hepatitis C- como los indirectamente afectados, el resto de la sociedad), declaración de conflictos de interés (asumiendo que no hay nadie sin conflictos de interés y que los conflictos de interés no son solo financieros), transparencia y rendición de cuentas.

Lee Kelley contesta con un artículo titulado «Revealing power in truth». El autor comenta como «la distribución y el ejercicio del poder es el corazón de la política.. pero política y poder tienen una relación de amor y odio con la medicina». Para los enfoques biomédicos la política es una interferencia en la toma racional de decisiones: «El ejercicio del poder es percibido en términos despectivos como un factor a ser minimizado o excluido en medicina». Pero, según el autor, habría otros enfoques médicos, más sociales, que «buscan entender cómo las condiciones sociales y económicas determinan los patrones de salud y enfermedad» y asumen que las decisiones sanitarias van mucho más allá de encontrar y aplicar hechos científicos. La política y el poder, desde esta visión, no serían interferencias o sesgos sino, más bien, factores fundamentales. Como Rudolph Virchow escribió: «La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que medicina a gran escala. La medicina como ciencia social, la ciencia de los seres humanos, tiene la obligación de señalar los problemas y sus soluciones teóricas; el político … debe encontrar los medios para las soluciones reales».

«Shiffman» escribe Kelley, «nos desafía a interrogarnos sobre el papel del poder estructural y el productivo.. formas ocultas de poder, incluso para aquellos que lo sostienen y ejercen».

El ejemplo de la decisión tomada en relación con la financiación extraordinaria del sofosbuvir sería, según nuestra opinión, un ejercicio de poder estructural y productivo, ejercido por las élites médica, económica y política, que pretenden tener una «legitimidad científica o moral» que resulta desactivada por la falta de legitimidad democrática o «normativa». Como dice Kelley:

«En el mejor de los casos, (este tipo de procedimento de toma de decisiones) puede conducir a un estrechamiento de la perspectiva y un fracaso al evitar las preguntas de cómo podrían hacerse mejor las cosas o que cosas sería mejor hacer. En el peor de los casos, esto puede conducir a unos resultados de salud mejorables que además ponen los intereses de unos sobre los de otros»

Hace falta que profundicemos en los procedimientos de toma de decisiones públicas y no nos dejemos deslumbrar por el falso resplandor de la innovación. La ciencia no tiene respuestas políticas entre otras cosas porque la ciencia responde a unos intereses que, a día de hoy, están con los económicos y no con los de la sociedad. La ciencia no aporta criterios de relevancia sino de efectividad o verdad -que, desde luego, pueden ayudarnos a decidir y hay que considerar- pero no pueden preponderar sobre otros criterios como el de equidad o sostenibilidad y, si lo hacen, debe ser porque así se ha decidido tras un proceso deliberativo que cumpla los criterios normativos de participación, transparencia, declaración de conflictos de interés y rendición de cuentas.

Como piden Shiffman y Kelley, la tarea del buen gobierno del conocimiento biomédico no puede asumir que los valores epistémicos son neutrales y son los que deben mediar entre intereses no neutrales como los políticos. Más bien hay que reconocer que la biomedicina está atravesada por relaciones de poder, que este poder se expresa de muchas maneras y que su reconocimiento explícito debe ser parte de cualquier reforma y mejora de los procedimientos de toma de decisiones sobre cuestiones de interés público.

En algunas situaciones, como las emergencias de salud pública, podría ser razonable concentrar el poder para permitir una acción rápida. Pero  estos procedimientos urgentes deberían ser la excepción. En la mayoría de las decisiones, como en la que nos atañe acerca de la financiación del sofosbuvir, el poder debe distribuirse para permitir la más amplia participación:

«En todos los casos, el poder debe ser revelado y continuamente ajustado»

Los puntos 15 y 16 de los «Veinte principios para la innovación y el buen gobierno del conocimiento biomédico» cobran vigencia a la luz de estas lecturas:

15- La generación de espacios de deliberación pública entre médicos, científicos, empresarios y ciudadanos es parte del proceso del gobierno democrático del conocimiento médico. El buen gobierno del saber médico se debe establecer en un espacio público donde confluyan la ciencia y la sociedad, el mercado y la política, y tiene que ver con decisiones colectivas que debemos adoptar en relación con la innovación medica, cuyas funciones y consecuencias sociales son, inevitablemente, controvertidas.

16- En el gobierno del conocimiento biomédico ganan importancia criterios diferentes a los meramente científicos como los de utilidad colectivabien comúnequidadsostenibilidad económica y medio ambiental o participación. Que algo sea verdadero ya no basta. La ciencia está obligada a dialogar con la economía, la política, la ética y la sociedad civil acerca de la relevancia, de las prioridades, de su aplicación política, de los costes económicos o de la manera de incluir a los ciudadanos en la definición de los problemas

Abel Novoa

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