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mama

El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres en España. En 2012 (datos publicados en 2014), supuso el 29% de los cánceres diagnosticados en mujeres y la mortalidad por dicho cáncer fue del 11.9%, mientras que la prevalencia a 5 años fue del 40.8%[1]. El riesgo aumenta con la edad y el mayor número de casos se da en mujeres de 50-70 años (23-29 casos/1000 mujeres). Por debajo de los 50 años no es tan frecuente, salvo formas hereditarias, y entre los 70 y los 80 años de edad el incremento de casos es menor.

Existen distintos niveles de prevención (primaria, secundaria, terciaria, incluso cuaternaria). La prevención primaria consiste en prevenir la aparición de la enfermedad actuando sobre sus factores de riesgo, reduciendo así la probabilidad de que ésta ocurra. La prevención secundaria o cribado (screening, en inglés) consiste en la detección temprana de la enfermedad cuando ésta ya está presente pero aún no ha dado síntomas. Por tanto, el cribado no previene la enfermedad sino que anticipa, adelanta el momento del diagnóstico. Todo cribado conlleva riesgos y beneficios y existen unas consideraciones éticas de los cribados(beneficiencia, no maleficiencia, justicia y autonomía)[2].

En la actualidad, en nuestro país se llevan a cabo programas de screening de cáncer de mama dirigidos a las mujeres entre los 50 y los 65 años, mediante la realización de mamografías cada 1-2 años, según resultados. Recientemente, se está incorporando a los programas de screening las mujeres en edades entre 45-49 años y 65-69 años[3]. En un folleto informativo para pacientes en Asturias se les informa que de cada 1000 mujeres cribadas con mamografía, 900-950 mujeres tendrán una mamografía interpretada como normal, 50-100 mujeres necesitarán otras pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico y 3 mujeres serán diagnosticadas de cáncer de mama.[4]

Antes de ser aplicada de forma generalizada en programas de salud pública, la mamografía de cribado se había probado en estudios entre las décadas de 1960 y 1980. Se observó que la mortalidad por cáncer de mama (mortalidad cáncer-específica) era un 15-25% menor en las mujeres de entre 50 y 69 años sometidas a mamografía de cribado, respecto a las que no se habían realizado el cribado.[5]

Estudios recientemente publicados arrojan diferentes tasas de reducción relativa del riesgo de muerte por cáncer de mama atribuibles al cribado mamográfico: 15% en la revisión nórdica (Cochrane, 2011 y 2013)[6,7]; entre el 14% en mujeres de 50-59 años y el  32% en mujeres de 60-69 años en la revisión americana (USPSTF, 2009)[8]; 21% en mujeres de 50-69 años en la revisión canadiense (Canadian Task Force,2011)[9]; el 20% en la revisión inglesa (ISBR, 2012)[10]; entre el 26% con cribado oportunista y el 38% con cribado rutinario en la revisión europea (Euroscreen, 2012).[11,12]

Estas diferencias se trasladan al número necesario de mujeres a cribar de forma rutinaria entre los 50-69 años de edad, y durante cuánto tiempo, para evitar una muerte por cáncer de mama: 2000 mujeres durante 10 años en la revisión nórdica; 235 mujeres durante 20 años en la revisión inglesa; 720 mujeres durante 11 años en la revisión canadiense; entre 337 (60-69 años de edad) y 1339 (50-59 años de edad) durante 7 años en la revisión americana. Como consecuencia, las recomendaciones sobre a qué franja de edad hay que realizar el cribado, y con qué periodicidad, también difieren entre los distintos países.

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS-semFYC), por el cual se guían muchos médicos de familia, ratificó en 2012 la recomendación de cribado poblacional mamográfico bianual bienal a mujeres de 50-69 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor) y recomendaba además ofrecer el cribado entre los 70-74 años (evidencia baja, recomendación débil a favor). A raíz de la polémica suscitada hace unos meses en la blogosfera sanitaria tras la publicación de varios textos que, a la luz de nuevos estudios[6-12], abogaban por un debate sobre los programas de cribado mamográfico poblacional[13], el PAPPS se vio empujado a pronunciarse y ratificó que las recomendaciones de 2012 seguían estando vigentes[14].

En cuanto a los riesgos y beneficios del cribado mamográfico, la controversia viene de lejos. En el año 2000, Peter Gøtzsche  publicó en The Lancet[15] una revisión de los resultados en salud del programa sueco de cribado poblacional del cáncer de mama, con mamografía anual. Observó que la autoexploración mamaria era poco útil y que mientras la mortalidad específica por cáncer de mama era un 0.1% inferior en el grupo de cribado tras 12 años de seguimiento mamográfico, la mortalidad global era un 1.05% mayor que en el grupo sin cribado. Así, por cada 1000 mujeres cribadas durante 12 años, se evitaba 1 muerte por cáncer de mama y se producían 6 muertes adicionales por otras causas. Además, el cribado asociaba otros inconvenientes: 4-6% de falsos positivos, hallazgos de relevancia clínica incierta (sobrediagnóstico, con el consecuente sobretratamiento) y malestar psicológico para las mujeres. Los autores concluyeron que no había evidencias que justificaran el cribado del cáncer de mama con mamografía y que ésta causaba más muertes que las que evitaba. El artículo sembró la controversia y ésta se acrecentó en 2001, cuando los editores de la organización para la que trabajaba (The Cochrane Collaboration) no permitieron que los efectos secundarios descritos aparecieran en la actualización publicada por esta organización, cuyas revisiones tienen una gran relevancia internacional.

En 2011, tras avanzarse los resultados de nuevos estudios, el mismo Peter Gøtzsche publicó un artículo en el blog oficial de la Cochrane[16] como director de la Nordic Cochrane Center, donde comentaba que, probablemente, hay tres razones de peso por las que el cribado con mamografía no es efectivo cuando la terapia adyuvante está disponible. El primero es que la quimioterapia moderna es altamente efectiva, pero su uso no estaba tan extendido en los estudios antiguos. En segundo lugar, la concienciación sobre el cáncer de mama ha jugado un papel importante, en tanto en cuanto las mujeres consultan antes a su médico ante la sospecha de cáncer. En tercer lugar, la mejora en los circuitos asistenciales, el abordaje multidisciplinar y la centralización de servicios han contribuido a mejorar el abordaje diagnóstico-terapéutico.

En los últimos tiempos, las voces críticas contra el cribado han ido aumentando conforme las revisiones más recientes revelaban nuevos datos sobre el cribado de cáncer de mama con mamografía, en términos de salud. En concreto, la revisión canadiense[9] aporta datos sobre los resultados del cribado mamográfico bianual en mujeres de 50-69 años durante los últimos 25 años (la serie de casos arranca en 1980). A diferencia de estudios más antiguos, incluyó pacientes en la era de la educación en la autoexploración mamaria y del tratamiento sistémico adyuvante de rutina para el cáncer de mama. Estas importantes características hacen que este estudio sea más informativo que otros más antiguos para el actual contexto sociosanitario. No se encontró que el cribado mamográfico redujese la mortalidad por cáncer de mama. Además, se estima que el 22% de los cánceres invasivos diagnosticados en el cribado no habrían reducido la esperanza de vida las mujeres si no se hubieran detectado (22% sobrediagnóstico). Los resultados son muy similares a los de las otras revisiones recientes que han evaluado programas de cribado.

La cantidad real de sobrediagnóstico podría ser incluso más alta porque los cánceres no invasivos no se incluyeron en los análisis de la revisión canadiense. Además, a día de hoy no conocemos con exactitud la biología del cáncer de mama y la evolución de las distintas lesiones (hallazgos de significado clínico incierto). A este respecto, los defensores del cribadorelativizan el sobrediagnótico argumentando que, justo porque no conocemos el comportamiento de estas lesiones y porque las formas no invasivas suponen uno de cada cuatro cánceres detectados por cribado (como es el caso del carcinoma ductal in situ en algunas series), el diagnóstico temprano permite un tratamiento menos invasivo y mejores resultados en salud. Pero, a la luz de las nuevas evidencias, la máxima de que “la inversión en cribado es inversión ensalud”[17] podría no ser del todo cierta en este caso.

En el escenario sociosanitario actual nos encontramos, por un lado, con el furor diagnóstico-terapéutico, la medicina defensiva, la implementación relativamente rápida de la nuevas tecnologías sanitarias y la existencia de colectivos interesados en que se mantengan determinadas tecnologías e intervenciones; y por otro lado, nos encontramos con unos recursos limitados, la preocupación por la seguridad del paciente, el interés creciente de asociaciones de pacientes por estar informados y participar en las decisiones sanitarias, la necesidad de practicar una gestión sanitaria coste-eficiente y coste-oportuna y de adoptar unas políticas de salud pública basadas en la mejor evidencia científica.

Pese a la aceptación social y la popularidad de los programas de detección precoz del cáncer de mama mediante mamografía, los resultados clínicos actualmente disponibles hacen dudar de su efectividad cuando la terapia adyuvante para el tratamiento del cáncer de mama está disponible.

El próximo domingo 19 de octubre es el Día contra el cáncer de mama y se realizarán actos por todo el país, para la sensibilización y concienciación sobre la lucha contra la enfermedad. Aunque a día de hoy no está claro si los programas poblacionales de cribado mamográfico rutinario llegarán a suprimirse o si las recomendaciones sobre el cribado serán modificadas a corto plazo, se hace necesario un debate amplio y sosegado sobre la mamografía como test de cribado de cáncer de mama. Sería recomendable igualmente informar a las mujeres y a los profesionales implicados en el proceso diagnóstico-terapéutico del cáncer de mama, con especial énfasis en los médicos de Atención Primaria, sobre los beneficios y riesgos probables de la mamografía. En aras de una mayor transparencia y de un mejor conocimiento científico, se debería a exigir a todos los programas de cribado la publicación de los datos completos de la eficacia diagnóstica del cribado de cáncer de mama, los costes y los resultados en salud. En última instancia, no podemos obviar que no se trata sólo de mamografías, sino de personas.

Dr. Jesús Abenza. Médico de Familia y Salud Comunitaria

BIBLIOGRAFÍA (no se han seguido normas Vancouver).

[1] Informe: Las cifras del cáncer en España 2014. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Disponible en:http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Las_cifras_del_cancer_2014.pdf
[2] Ponencia de Cribado Poblacional de la Comisión de Salud Pública. Documento marco sobre cribado poblacional. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid; 2010. Disponible en:https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/Cribado_poblacional.pdf
[3] Diagnóstico precoz del cáncer de mama. Asocición Española Contra el Cáncer (AECC). Disponible en:https://www.aecc.es/sobreelcancer/cancerporlocalizacion/cancermama/paginas/diagnosticoprecoz.aspx

[4] Detección precoz del cáncer de mama. Información para la población. 2011. Consejería de Sanidad. Dirección General de Salud Pública. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Gobierno del Principado de Asturias. Disponible en:http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/AS_Salud%20Poblacional/PDPCM/informacion%20cribado%20cancer%20mama%20para%20mujeres.pdf
[5] Kalager Mette, Adami Hans-Olov, Bretthauer Michael. Too much mammography BMJ 2014; 348:g1403. Disponible en: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1403
[6] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2011(1):CD00187. Actualizado en [7]
[7] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877. doi: 10.1002/14651858.CD001877.pub5. Disponible en:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/pdf
[8] Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan B, Nygren P, Humphrey L. Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Review Update No. 74. AHRQ Publication No. 10-05142-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2009. Disponible en:http://annals.org/article.aspx?articleid=745247
[9] Miller Anthony B, Wall Claus, Baines Cornelia J, Sun Ping, To Teresa, Narod Steven A et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial BMJ 2014; 348:g366. Disponible en: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366
[10] Independent UK Panel on Breast Cancer Screening: The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012; 380(9855):1778-86. doi:10.1016/S0140-6736(12)61611. Published

Online: 30 October 2012. Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961611-0/fulltext
[11] EUROSCREEN Working Group: Summary of the evidence of breast cancer service screening  outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen 2012;19 Suppl1:5–13 DOI: 10.1258/jms.2012.012077. Disponible en: http://msc.sagepub.com/content/19/suppl_1/5.long

[12] Njor S, Nyström L, Moss S, Paci E, Broeders M, Segnan N, Lynge E, The Euroscreen Working Group. Breast cancer mortality in mammographic screening in Europe: a review of incidence-based mortality studies. J Med Screen. 2012; v19.No.Suppl 1:33-41. Disponible en: http://msc.sagepub.com/content/19/suppl_1/33.long
[13] ¿Qué se cuece? La blogosfera resumida en AMF. Mamografías no preventivas (del 8 al 14 de febrero). 2014. Disponible en: http://amfsemfyc.wordpress.com//02/17/mamografias-no-preventivas-del-8-al-14-de-febrero/
[14] Marzo-Castillejo M. The breast cancer screening: do you need to change?. Aten Primaria. 2014 Jun-Jul;46(6):273-5. doi: 10.1016/j.aprim.2014.04.005. PubMed PMID: 24947846. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/articulo/el-cribado-cancer-mama-debe-90332035
[15] Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Gøtzsche P, Olsen O. The Lancet – 8 January 2000 ( Vol. 355, Issue 9198, Pages 129-134 ) DOI: 10.1016/S0140-6736(99)06065-1. Disponible en:http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2899%2906065-1/fulltext
[16] Mammography screening ten years on: reflections on a decade since the 2001 review. Gøtzsche P. Disponible en:http://www.cochrane.org/news/blog/mammography-screening-ten-years-reflections-decade-2001-review
[17] Ascunce Elizaga Nieves. En apoyo a la inversión en cribado. Gac Sanit  [revista en Internet]. 2013  Ago [citado  2014  Oct  16] ;  27(4): 369-371. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000400017&lng=es

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