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Esta es la presentación (Paciente Cronico 2014) con la que NoGracias ha participado en el VI Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico

La prevención cuaternaria es un concepto interesante pero muy insuficiente, sobre todo cuando hablamos de pacientes crónicos o envejecidos

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La prevención cuaternaria es aplicable a todas las áreas de intervención sanitaria

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Existen numerosos ejemplos

Diapositiva1Recientemente, la fundación norteamericana ABIM,  ha liderado el proyecto «Choosen Wisely«, una operativización de la prevención cuaternaria, que ha sido imitado por el Ministerio de Sanidad en su «Compromiso por la calidad de las sociedades científicas»  cuyo objetivo es

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Los principios éticos implicados en la prevención cuaternaria son:

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La vertiente económica de la prevención cuaternaria y, por tanto, su alcance en relación con el principio de justicia, demuestra el enorme margen de mejora (asumiendo que cualquier intervención sanitaria innecesaria es dañina para los pacientes) existente en los sistemas de salud. Un informe de la Audit Commission británica calculaba, en el año 2011, un potencial ahorro para las arcas públicas de entre 179 a 441 millones de libras evitando (1) intervenciones sanitarias efectivas con una balance riesgo beneficio dudoso en la mayoría de los casos, (2) intervenciones cosméticas, (3) intervenciones efectivas donde existen alternativas más baratas, (4) procedimientos relativamente inefectivos y (5) aquellos claramente inútiles. Como se observa en la diapositiva, el potencial de ahorro con intervenciones claramente inefectivas es relativamente escaso; por contra, la mayoría del ahorro se posiciona en áreas, las cuatro primeras, en las que existe, en mayor o menor medida, incertidumbre (especialmente la primera)

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En un artículo de Donald Berwick donde se definían seis áreas de potencial ahorro -que podía alcanzar entre el 21 y el 47% de todo el presupuesto norteamericano dedicado a sanidad- el sobretratamiento suponía una cuarta parte.

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En las estimaciones que se hacían hasta 2020, de un posible crecimiento de 3 puntos porcentuales de PIB dedicado a gasto sanitario norteamericano (del 17,5% al 20,5%), al sobretratamiento se le asignaba un 0,5%

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El principio de integridad

Siendo la vertiente económica importante, en esta presentación enfatizaremos los aspectos que tienen que ver con la relación clínica y para ello utilizaremos un principio ético que enunció el filósofo de la medicina Edmund Pellegrino: «el principio de integridad»

Diapositiva1El principio de integridad tiene una interesante relación con el de autonomía: solo el médico, a través de sus decisiones, puede respetarlo; el paciente, por sí solo, ejerciendo su autonomía, no es capaz de proteger su integridad en relación con las intervenciones sanitaria. Pellegrino lo explica bien:

“La salvaguarda definitiva de la integridad de la persona del paciente es la fidelidad del médico a la confianza inherente en la relación sanativa. Es el médico quien interpreta y aplica el principio de autonomía. Mucho depende de la forma en que el médico presenta los hechos, qué hechos selecciona y acentúa, cuánto revela, cómo pondera los riesgos y beneficios, y en qué medida respeta o explota los temores y ansiedades de su paciente; en resumen, cómo usa su poder como Asclepíades. Todo paciente, hasta el más instruido e independiente, puede ser víctima o beneficiario de ese poder”

Pellegrino está empleando, probablemente sin saberlo, un concepto utilizado por los teóricos del pensamiento reflexivo, como Shön o Perrenaud: el profesional debe encuadrar el problema y esta operación no es estrictamente técnica; es más, como dice Perreneud «el profesional se la juega en su capacidad de trascender su mera actividad técnica y enmarcarla en un contexto mayor que le permita dar un significado a su tarea»

Diapositiva1Pues bien, el principio de integridad y el concepto de encuadre nos permiten enunciar nuestra tesis e intentar reflexionar acerca del escaso impacto que la prevención cuaternaria puede tener en la atención de los pacientes crónicos y envejecidos:

1) Existe una pérdida de sentido de la medicina, que afecta especialmente a la atención de los pacientes crónicos y envejecidos, que determina:

–una progresiva y tácita vulneración, en mayor o menor medida, del principio de integridad debido a una excesiva preponderancia del encuadre técnico

–una medicina sin fines racionales, determinada por el avance tecnológico, el individualismo y el mercado

–“tormenta perfecta de la sobre-utilización” y medicalización

–un desequilibrio de los recursos de la sociedad que origina una pérdida de solidaridad intergeneracional, la insostenibilidad de los sistemas de salud y una vulneración grave de la equidad

2) La prevención cuaternaria no sería sino una medida paliativa, epidérmica y de limitado alcance, que no impugna el encuadre tecnológico dominante,  incapaz de introducir cambios sustanciales y profundos en la práctica médica, sobre todo con los pacientes crónicos

Para demostrar nuestra tesis puede ser útil analizar los cambios que han acaecido en la medicina en los últimos 80 años.

De la medicina pre-científica a la científica

El cambio trascendental ha sido el paso de la medicina pre-científica a una científica. La primera estaba definida por una mínima capacidad diagnóstica y terapéutica, algo de paliación y confort (los cuidados), sensibilidad por parte de los profesionales para ayudar a los enfermos para enfrentarse a lo inevitable y una respuesta social y cultural ante la enfermedad, el envejecimiento y la muerte. Lo que Phillip Aries llamó, en su obra «El hombre ante la muerte«,  la “muerte domada”. En la medicina precientífica, la medicina tenía escasa capacidad para influir en integridad biográfica de los pacientes

El gran cambio de la medicina pre-científica a la científica vendría definida por varios factores: supremacía social de la ciencia y los éxitos de la medicina científica (sobre todo las innovaciones dis-ruptivas de la 2ª mitad del s. XX: diálisis, antibióticos, nuevas técnicas quirúrgicas y anestésicas, ventilación invasiva, quimioterápicos, trasplantes, insulina, etc…), la creación de sistemas públicos de salud capaces de pagar las nuevas tecnologías, el cambio de las expectativas de los ciudadanos (la medicina como nueva religión/healthism) y la emergencia y supremacía de los intereses económicos y corporativos (Big Medicine, Big Pharma, Big Tech, Big Food)

El cambio de la medicina pre-científica a la científica supuso también una reconsideración del concepto de salud que pasó a estar definido por la innovación tecnológica y científica. Daniel Callahan en su «Poner límites» lo expresa bien:

«¿Qué es lo que consideramos buena salud o duración adecuada de la vida? Estas cuestiones son cada vez más difíciles de responder, principalmente debido al hecho de que el progreso médico hace avanzar constantemente las fronteras de la salud e invita, incluso seduce, a establecer un estándar cada vez más elevado de lo que debería considerarse como buena salud y una duración aceptable de la vida”

Los importantes cambios sociales, culturales, profesionales y científicos que influyeron o se relacionaron con el paso de la medicina pre-científica a la científica tuvieron dos impulsores fundamentales: el «modelo infinito de progreso médico» y la emergencia del «individuo/ciudadano» en las democracias occidentales.

El modelo infinito de progreso médico ha sido definido por Daniel Callahan como:

«Una visión abierta del progreso médico y de la innovación tecnológica, que no explicita sus fines, que no acepta que existan limitaciones a la búsqueda de una mejor salud y satisfacción de los deseos de los ciudadanos»

Este modelo no explícito en sus límites impulsa la posibilidad y justifica la mejora ilimitada en atención sanitaria de los aspectos relacionados con la calidad percibida (instalaciones, listas de espera, mejoras de la accesibilidad, personal, etc..), posibilidades técnicas de las intervenciones médicas (por ejemplo, un seat ibiza es suficiente para el traslado por carretera y cumple los mínimos requisitos de seguridad exigidos pero es posible gastarse 10 veces más en un coche mejor pero que añade ventajas no relevantes en relación con su finalidad principal; otro ejemplo es el abordaje tecnológico y profesional de necesidades comunes en lo que se denomina medicalización de la vida)

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… o, en este modelo infinito de progreso médico, es posible justificar un crecimiento ilimitado de intervenciones que solo aportan beneficios marginales

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El otro impulsor del cambio fue la emergencia y fortalecimiento del individuo/ciudadano que, entre otras cosas, permitió el desarrollo de los derechos de los pacientes. El individualismo, sin embargo, es una teoría débil. Podríamos definirlo como el derecho de los individuos a buscar aquello que de acuerdo con su propio juicio, sus deseos, les proporcione felicidad . Y decimos que es una teoría débil porque no exige ningún criterios de racionalidad o razonabilidad. Si un ciudadano desea algo poco razonable, mientras sea competente para decidir y no perjudique a terceros, se considera que su elección es legítima.

La preponderancia del individualismo ha construido una medicina de consumo al servicio de los deseos de los pacientes. Pero ¿qué desean los pacientes crónicos o envejecidos en relación con su salud? Callahan señala que no existe nada más que el puro deseo:

«no existe ningún sentido para los viejos y los pacientes crónicos que no sea el que puedan proporcionarse ellos mismos. Allí donde debería haber una concepción pública sobre la naturaleza de una buena vida lo que se observa es un vacío”

En efecto, nuestras (aparentemente) neutrales democracias han confinado al ámbito privado (o religioso) cuestiones tan importantes como aquellas que tienen que ver con los límites, la finitud y los objetivos adecuados de la vida humana. Y decimos aparente neutralidad porque para Callahan no existiría en realidad tal libertad de elección:

«Esta neutralidad de nuestras atomizadas y liberales sociedades modernas, es solo aparente; esconde, debido a la presión de la publicidad, los modelos de vida hollywoodiense, el continuo avance tecnológico, los intereses del mercado, etc, una coacción de fondo que podría forzar a los ancianos y pacientes crónicos a la búsqueda insana de esa fantasía de vida eterna, de ausencia de limitaciones o dolor”

Por tanto, los factores impulsores de un cambio trascendental en la medicina como fue el paso de la era pre-científica a la científica, al perpetuarse, están causando graves problemas en el contexto actual

1) Los “ideales de los pioneros” (modelo infinito de progreso e individualismo), hoy, atentan contra el principio de integridad porque evitan la deliberación sobre el sentido de la vejez, de la enfermedad crónica y de la muerte e impiden la emergencia de un modelo coherente de atención sanitaria que permita a los ancianos y enfermos crónicos culminar una biografía íntegra

2) Los “ideales de los pioneros”, hoy, han acabado por determinar unos fines tácitos para la medicina que son irracionales y no coherentes con su misión: la conquista de toda enfermedad; la conquista de la muerte por medio de la eliminación de todas las causas biológicas; el alivio de todo sufrimiento, mental y físico, que la tecnología pueda controlar; la satisfacción de todos los deseos que puedan ser satisfechos a través de los medios técnicos

3) Los ”ideales de los pioneros”, hoy, determinan la insostenibilidad de los sistemas de salud, la pérdida de la solidaridad intergeneracional y el deterioro de la equidad social porque un modelo infinito es lógicamente imposible de financiar con recursos finitos

La tormenta perfecta de la sobre-utilización 

Los bioeticistas Emmanuel y Fuchs han llamado a esta concatenación de factores «la tormenta perfecta de la sobreutilización»

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Callahan añade algunos más como

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Esta tormenta perfecta estaría bien engrasada políticamente ya que ni la izquierda ni la derecha perciben el modelo infinito de progreso médico ni el individualismo aplicado a la salud como un problema, sino, todo lo contrario. Debido a ello, existe un discurso imposible, la aceptación del racionamiento; un discurso que nadie está preparado para oír tras medio siglo de brillante desarrollo de la medicina científica. El racionamiento no solo respondería a causas económicas sino, sobre todo, culturales, sociales y éticas. Como dice Callahan:

«Aunque pudiéramos pagarlo, son necesarios los límites»

Lo que nadie quiere oír

Existen unas consecuencias concretas, debido a la persistencia descontextualizada del modelo infinito y del individualismo en medicina, para la atención de los pacientes crónicos que nadie quiere oír:

1) La atención a los enfermos crónicos se ha convertido en un área de máxima intensificación médica y tecnológica, incentivada por el mercado

2) La profundización en la cronicidad no pretende señalar los evidentes límites sino las infinitas posibilidades.

El lema del principal patrocinador del Congreso, habla bien a las claras de lo contentos que están con el nuevo nicho de mercado «ilimitado» que han encontrado:

«Con el paciente crónico, compromiso sin fin»

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3) En la construcción del mercado del crónico es fundamental transmitir una mística inspiradora de la lucha contra el sufrimiento que impida reconocer que, en muchos casos, tras esa mística y en nombre de una idealizada idea de vejez y la cronicidad, existe cada vez más dolor

La persecución de la posibilidad médica

Tanto el modelo infinito de progreso como el individualismo, causantes en origen de la tormenta perfecta de sobreutilización en la que nos encontramos, fuerzan decisiones basadas en la persecución de la posibilidad médica. En este trabajo se exploraban, mediante técnicas cualitativas, las percepciones de médicos y pacientes en relación con las decisiones de utilización de tecnología cardiológica en ancianos. Es significativa la frase de este cardiólogo entrevistado:

«No tenemos estándares sobre qué hacer o no hacer, cómo actuar o qué es lo que es adecuado con un paciente de 80 años»

En efecto, el avance tecnológico hace que el antiguo criterio del balance riesgo-beneficio que permitía abstenerse de algunas medidas, sobre todo en personas mayores o con mal pronóstico, se desequilibre: cada vez hay menos riesgo en las intervenciones pero no hay más beneficio para los pacientes.

Si hay una posibilidad, tanto profesionales como enfermos optan por actuar. Los enfermos normalmente porque el médico solo ofrece el encuadre técnico. Por lo que, en realidad, no tienen verdaderas opciones de elección.

La prevención cuaternaria no considera los factores sociológicos y psicológicos de la toma de decisiones y asume, ingenuamente, que los médicos abstendrán las medidas con solo enunciarlas. Desgraciadamente, y, sobre todo en el caso de los pacientes crónicos, envejecidos o que se encuentran cerca de la muerte, esto no es así. La edad no es un buen criterio biológico para limitar intervenciones médicas, cada vez más seguras pero no más efectivas. Las «evidencias» no nos darán la respuesta. El criterio de limitación debe ser biográfico, cultural, social y axiológico o ético. Los criterios técnicos, probabilísticos o que tienen cierta incertidumbre no son suficientes para evitar la sobreactuación.

Existen numerosos ejemplo. Uno llamativo es el incremento incesante de pacientes mayores a los que se les aplican técnicas de hemodiálisis.  Entre 1996 y 2003, el inicio de diálisis entre ancianos de 80 y 90 años se ha incrementado un 57%, sin que la supervivencia al año haya cambiado (46%). Ese incremento se produce a pesar de las evidencias que hablan de un deterioro funcional y de calidad de vida profundo en los ancianos sometidos a esta tecnología. En una reciente revisión se concluía:

“Hemos demostrado que la calidad de las pruebas que apoyan la práctica actual de la iniciación de hemodiálisis para la mayoría de pacientes de edad es muy baja. El beneficio en la supervivencia es cuestionable y modesto en el mejor de los casos, con perjuicios asociados significativos como la disminución de la capacidad funcional, los daños derivados del tratamiento, mala calidad de vida, incrementos de intervenciones agresivas al final de la vida y una muerte institucionalizada. Por otra parte, este es un tratamiento costoso..»

La coletilla implacable nos garantiza que seguirá creciendo el número de ancianos con insuficiencia renal terminal torturados en sus últimos meses de vida:

«Se necesitan más estudios para delimitar el verdadero efecto del tratamiento y para guiar la práctica y las políticas futuras”

Recientemente hemos comentado en NoGracias las consecuencias que la quimioterapia paliativa tiene para los pacientes que la eligen. Al comparar dos grupos de pacientes con cáncer terminal, el grupo que inició quimioterapia, sin que su supervivencia aumentara, sufrió muchas más intervenciones invasivas y dolorosas, menos atención específica paliativa y muertes en UCI u hospital («muertes salvajes» que diría Aries).

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Las hospitalizaciones son otra intervención sanitaria, víctima de esta persecución de la posibilidad médica, en franca expansión. Sin que haya habido sustanciales cambios en términos de calidad y cantidad de vida, algunos indicadores como el gasto hospitalario con pacientes mayores de 65 años, nos podrían estar señalando una sobreactuación en la utilización de los ingresos (la variabilidad existente que nos mostró Enrique Bernal apoyaría esta hipótesis)

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Recientemente, en una revisión de la utilización de los hospitales del Medicare al final de la vida, a pesar de haber algunos buenos datos, como la reducción del número de muertes hospitalarias, otros hablan de esta particular persecución de la posibilidad médica: incremento de estancias en UCI y utilización de sistemas de ventilación invasiva en el último mes o el aumento de las transiciones en las últimas semanas de vida

Diapositiva42Si en USA mueren en los hospitales menos de la cuarta parte de los beneficiarios del sistema público, en España lo hacen casi el 50%. Pobres crónicos que diría Gérvas

Diapositiva43Hemodiálisis, quimioterapia paliativa o ingresos hospitalarios son áreas susceptibles de prevención cuaternaria realmente importantes pero ninguna sociedad científica entrará en su identificación sencillamente porque su limitación requiere un cambio de encuadre: el encuadre técnico, preponderante hasta el momento, dejará siempre abierta alguna posibilidad que será aprovechada compulsivamente por profesionales y pacientes.

Decisiones técnicamente adecuadas pero mal encuadradas atentan gravemente contra el principio de integridad, forzando muertes humillantes, sufrimiento evitable, gasto insostenible y una medicina que ha perdido sus fines

Mientras, las sociedades científicas se entretendrán con banalidades que comprometen poco o que forman parte de la buena práctica clínica de manera evidente (mientras, «parece» que el Ministerio hace algo). A modo de ejemplo, algunas intervenciones:

Sociedad de Medicina Interna (SEMI)

La determinación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica (estamos salvados… sin comentarios)

Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)

No recomendar de forma rutinaria tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años (como si fuera aceptable hacerlo en la prevención primaria de los menores de 75 años)

Sociedad de Pediatría

No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo) (pura buena práctica ¿no? ¿qué tiene que ver esto con la prevención cuaternaria?)

El fin del optimismo

Hemos de poner fin al optimismo que hemos heredado de la época de los pioneros que transformaron la medicina pero cuyas fuerzas motrices, el modelo infinito y el individualismo, hoy, están causando graves daños a los pacientes, los sistemas de salud, la institución médica y la equidad

Hemos de aceptar que la protección de la integridad de las personas ancianas o con enfermedades crónicas no vendrá de mejores evidencias sino de un debate político, cultural y social y de un decidido cambio de encuadre por parte de los profesionales sanitarios

Este debate solo será posible si todos los implicados perciben que resultará beneficioso para los propios ancianos y crónicos, para la práctica de la medicina, sus fines y para los grupos más desfavorecidos. Desgraciadamente, las estrategias de crónicos al uso, son hijas del cuadro idealizado de modelo infinito (como nos recordó en una magnífica intervención Sergio Minué) y no van a contribuir de manera sustancial al cambio necesario que es más cultural y social que organizativo o tecnológico. La participación de los ciudadanos, que se intentó en este Congreso, sigue siendo anecdótica y encajonada en encuadres técnicos; casi, un adorno.

Cualquier intento de poner límites, sin un debate social previo, inquietará a los ciudadanos y será respondido por el mercado, los intereses profesionales y los políticos moralizadores/demagogos como un ataque a los crónicos y ancianos. El titular del ABC de Sevilla es una desgraciada interpretación de los fines del Congreso pero, sin duda, nos lo hemos ganado.

En la interesada merdé que pretende equiparar la deliberación sobre los fines y los recortes perdemos casi todos: profesionales, pacientes, sistema de salud y sociedad. Solo ganan, el mercado y la demagogia política (es decir, el mercado)

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El fin del optimismo debe empezar por reconocer de una vez que la industria no comparte los fines de la medicina; que no son aliados fiables en la búsqueda del sentido porque sus ganancias dependen de que profundicemos en la irracionalidad y sus estrategias influyen indebidamente en la institución

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El despliegue de recursos visto en Sevilla (hotel de lujo, invitación a ponentes en maravilloso restaurante en frente de la Giralda, comidas a congresistas, inscripciones imposibles pagadas 99,9% por la industria, coffee-breack que alimentaría a varias familias durante años, etc..) habla del interés que la atención a los crónicos despierta en el mercado (con una ostentosa participación de Telefónica, por cierto) y de la falta de sensibilidad social y alejamiento de la realidad con la que se siguen organizando «actos científicos». Actos realizados con las mejores intenciones por parte de los organizadores pero, una vez más, con una elección de encuadre, profundamente equivocado (naturalmente agradecemos la hospitalidad de los organizadores y asumimos la contradicción que supone con los valores de NoGracias aceptar la financiación indirecta que la industria ha hecho de esa hospitalidad pero nos pareció importante que nuestra voz se escuchara en ese foro y respetamos, por más que no compartamos los medios, las honestas intenciones de los profesionales organizadores).

¡Fuera los mercaderes del templo!

Captura-de-pantalla-2014-03-05-a-las-14.03.10Por supuesto, esta llamada al fin del optimismo, no rechaza a los crónicos sino la idea de que su bien deba sustentarse en el supuesto falso de que la muerte y la edad avanzada pueden ser vencidas o ignoradas, de que la vida solo tiene interés si se prolonga y de que no hay nada que decir sobre el valor y las contribuciones intrínsecas de los ancianos

No es el envejecimiento ni la muerte en sí misma lo que resulta censurable sino el envejecimiento cruel y la muerte indecorosa, retos para los que son la política y los cuidados los que pueden dar respuestas y, en mucha menor medida, la medicina científica y la tecnología impulsados por el mercado

Ya estamos pagando el coste oportunidad de renunciar a encontrar los límites en la atención de los pacientes crónicos y envejecidos:

–Cambios del sistema universal

–Reformas guiadas por el mercado

–Traslado de costos a los usuarios: re-pagos

–Limitaciones implícitas: antivirales para la hepatitis C, algunos antineoplásicos o la lamentable aplicación de la ley de dependencia

No ayudaremos los sanitarios

No ayudaremos los sanitarios trasladando a los enfermos crónicos y ancianos la idea de que solamente la falta de recursos o de sistemas de gestión más sofisticados se interponen entre sus deseos y las limitaciones que muestran sus cuerpos

No ayudaremos los sanitarios a los jóvenes si inspiramos en ellos el deseo de vivir hasta una vejez en la que simplemente se alargue de modo indefinido la vitalidad de la juventud y se vea la muerte como un fracaso de la medicina

No ayudaremos los sanitarios al futuro de nuestra sociedad si permitimos una escalada incesante de los gastos sanitarios para crónicos y ancianos alimentada por un falso altruismo mientras se limitan otras actuaciones dirigidas a mejorar realmente sus condiciones de vida sin demasiadas resistencias

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Hay que llamarlo de otra manera: ¿prevención quinaria?

La prevención cuaternaria es un enfoque loable, semejante a tantos otros que están surgiendo, pero que no supera el encuadre técnico y, por tanto, tiene limitada capacidad para cambiar la atención sanitaria, especialmente con los crónicos y envejecidos

Diapositiva58Probablemente somos demasiado osados al introducir una nueva expresión:

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«Evitar intervenciones médicas dañinas para la integridad de los pacientes, los sistemas de salud, la medicina como institución, la justicia social y la civilización»

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En realidad, es intentar fortalecernos como sociedad contra las invasiones bárbaras que, al contrario que las clásicas, vienen de los presuntos progresos de la modernidad y la civilización. El protagonista de esta magnífica película lucha contra las invasiones bárbaras y debe tomar una heroica decisión a la que llega gracias a la ayuda de sus amigos, familiares y su propia autonomia; no de sus médicos, cuyo encuandre técnico poco le ayudó

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En la necesaria fase social de desarrollo de los sistemas de salud, la prevención quinaria, la todavía incipiente formulación de la posmedicina (LIBRO NEUROÉTICA-2012) (ver a partir de la página 303) o la slow medicine -acreedoras del movimiento ecológico del decrecimiento y de la teoría de los comunes– son ideas que pueden ayudar a tomar conciencia de la profundidad de los retos a los que nos enfrentamos en la mejora de la atención a los pacientes crónicos y envejecidos que poco tienen que ver con las propuestas escuchadas durante este congreso

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Y, recuerden, es el encuadre

Diapositiva62Abel Novoa

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