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El capítulo 11, «Get the system», del extraordinario libro de Welch, Schwartz y Woloshin «Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health» es tan bueno que no podemos resistirnos a traducirlo. Mercados imperfectos, negociantes, la incertidumbre, la medicina defensiva y los «verdaderos creyentes» retroalimentan el que, para los autores, es el problema más grave al que se enfrenta la medicina contemporánea.

Acompañan el texto, algunas imágenes, unas propias y otras extraídas de esta presentación de Welch. 

Diapositiva1«¿Qué es lo que mueve al sobrediagnóstico? En su nivel más básico, el sobrediagnóstico está impulsado por los médicos que tienen interés en realizar diagnósticos. Es para lo que nos han entrenado: escuchar a los pacientes, explorarlos y pedirles pruebas para encontrar qué es lo que va mal. Poco a poco, sin embargo, nos hemos ido haciendo cargo también de lo que puede llegar a ir mal en el futuro, esto es, en el diagnóstico temprano, que es lo que hace posible el sobrediagnóstico. El sobrediagnóstico suele ocurrir cuando hacemos diagnósticos en las personas y los etiquetamos como anormales o en riesgo antes de que tengan síntomas.

Diapositiva1Pero ¿Por qué nos interesa tanto hacer más diagnósticos precoces? Cualquiera que haya leído libros críticos con la medicina pensará inmediatamente en el «dinero» y en la bestia negra que es la industria farmacéutica. Más diagnósticos significan más medicamentos y más beneficios económicos. Si preguntan a un médico qué es lo que le impulsa a perseguir diagnósticos tempranos, entre las respuestas seguro que alguien introduce la palabra «abogados» (junto con algunos adjetivos desagradables). También se podrán oír conceptos como «demanda de los pacientes». Y si hablamos con personas que trabajan la salud comunitaria u organizaciones de pacientes se podrá identificar otra posible respuesta: «creyentes verdaderos».

Diapositiva1Muchas personas creen sinceramente que realizar más diagnósticos tempranos ayudará a la gente a vivir más tiempo y mejor. La realidad es que todas estas respuestas tienen algo de verdad.

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De hecho existe una compleja red de fuerzas que favorecen los diagnósticos tempranos y, por ello, fomentan el sobrediagnóstico.

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Vendiendo tratamientos para lo mejor

Aunque yo no vuelo tanto como algunos de mis colegas, aveces me han ocurrido anécdotas interesantes en el avión. Recientemente me senté al lado de un representante farmacéutico. Yo no los veo en mi trabajo ya que los Hospitales de Veteranos tienen reglas estrictas que limitan sus actividades. Pero los escasos contactos que he tenido con ellos han sido realmente entretenidos. Son un grupo interesante; muy agradables y excelentemente informados acerca de las evidencias en relación con sus productos.

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A treinta mil pies de altura, el representante me hablaba de su último producto, un medicamento llamado Forsteo. Es un fármaco para la osteoporosis que, convenía con él, es un grave problema de salud pública. Millones de mujeres la tienen (creo que utilizó la expresión «la padecen»). Forsteo es una porción sintética de la hormona paratiroidea o PTH que estimula la formación de hueso. Me interesó saber si Forsteo había ayudado realmente a alguna persona.

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200105103441904

Él me habló de un ensayo clínico que comparó el nuevo medicamento con placebo en unas 600 mujeres, encontrando beneficio significativo en términos de densidad, volumen y masa ósea… Sin embargo yo seguía queriendo saber si realmente había ayudado a alguna persona ya que la razón para tratar la osteoporosis no es mejorar la densidad ósea. La única razón para hacerlo es reducir el número de fracturas. El representante reconoció que era una buena pregunta y que estaba preparado para ella. El medicamento demostró también que reducía el número de fracturas vertebrales.

¿Son serias las fracturas vertebrales? Depende.. Algunas veces se acompañan de gran dolor aunque la mayoría son silenciosas y asintomáticas. Entonces, ¿Forsteo evitaba solo las fracturas dolorosas o también esas asintomáticas? Las evidencias mostraban que Forteo disminuía la cantidad de fracturas vertebrales «nuevas o causantes de dolor de espalda» del 23 al 17% a los dos años de tratamiento.

Sin embargo, lo que realmente me interesaban no eran las fracturas vertebrales sino las de cadera. Aquí no existían ambigüedades. Nunca son silenciosas y suponen un grave problema en términos de calidad de vida y riesgo de muerte. El representante explicó que el estudio no estaba diseñado para comprobar este resultado, y afirmó: «Pero, no hay ninguna persona sobre la tierra que no crea que este medicamento no reduce el riesgo de fractura»

Está sentado al lado de una, le dije. ..»Si se quieren evitar realmente fracturas de cadera tenemos que abordar el problema con otras estrategias. Las personas se rompen la cadera porque se caen. Previniendo las caídas en los ancianos evitaríamos más fracturas de cadera que con todos los medicamentos del mundo juntos» le dije

Por cierto, el estudio del Forsteo fue interrumpido antes de tiempo. Iba a ser un estudio de tres años de seguimiento pero se acortó debido a que en experimentos prolongados las ratas  desarrollaban con más frecuencia cáncer de hueso. La FDA aprobó el nuevo medicamento pero solicitó a la compañía que realizará un ensayo clínico de al menos 10 años de seguimiento que descartará el riesgo incrementado de osteosarcoma (mientras, la FDA prohibió a la compañía repartir muestras gratuitas del medicamento y avisar a los consumidores de los peligros potenciales). Desafortunadamente diez años más tarde, no existen resultados de este ensayo y Forteo sigue en el mercado.

Dinero

No creo que haya nada malo en ganar dinero. Es como funciona nuestra economía. A mi se me enseñó como los mercados libres trabajan para que las personas obtengan los mejores productos y servicios que deseen y a los precios más bajos posibles. Me enseñaron eso de «la mano invisible» y como las personas, buscando su mejor interés económico, producían beneficio social. Ahora bien, no creo en absoluto que la búsqueda de beneficio económico produzca ningún beneficio en el caso de la medicina.

El problema es que la medicina está lejos de ser un libre mercado. En un auténtico libre mercado, llamado en economía clásica «mercado perfecto», los consumidores compran de manera competitiva buscando el mejor valor, es decir, la mejor calidad al mejor precio. Sin embargo, en medicina pocos enfermos pagan directamente los servicios sanitarios sino que tienen seguros privados o un sistema sanitario financiado con impuestos que se hace cargo de los costos. Raramente conocen los precios de los servicios utilizados.

El mercado médico viola numerosos preceptos de lo que conocemos como mercado perfecto:

– En el mercado perfecto (MP) los consumidores pagan el precio del producto en su totalidad; en el sistema sanitario (SS) los usuarios no lo hacen

– En el MP los consumidores conocen el precio; en el SS no se conocen los precios, y muchas veces ni los proveedores lo conocen exactamente

– En el MP los consumidores hacen juicios acerca de la calidad del producto; en el SS los usuarios desconocen qué servicios necesitan, qué opciones tienen o qué beneficio puede esperarse razonablemente. Necesitan los consejos de un médico sobre qué servicios deben utilizar

 En el MP los consumidores son capaces de realizar elecciones racionales que consideren calidad y precio; en el SS los pacientes están en malas condiciones para hacer elecciones racionales debido al dolor, el sufrimiento o la proximidad de la muerte

– En el MP los vendedores no son capaces de estimular significativamente la demanda de sus productos; en el SS los proveedores del servicio, los médicos, son capaces de crear la demanda diciéndoles a los usuarios lo que necesitan

Efectivamente: en un mercado perfecto los consumidores son capaces de evaluar la calidad de los productos, pero en el contexto de la medicina, la calidad es un concepto expansivo mucho más amplio que la simple calidad técnica (por ejemplo, rapidez o seguridad de una intervención quirúrgica). Para juzgar la calidad de un producto o intervención médica, los usuarios tienen que ser capaces de estimar qué puede pasar sin dicha intervención, qué opciones existen y cuáles son los beneficios y riesgos. El mercado médico no se parece en absoluto al mercado de los ordenadores o los servicios de alquiler de coches donde los consumidores pueden comprender las opciones en juego y la proporcionalidad del valor que se les asigna. Mientras que es posible y deseable informar a los usuarios de servicios médicos de los beneficios y riesgos de algunas intervenciones concretas, como una prótesis de cadera, es iluso pensar que pueden tener una información completa acerca de todos los aspectos de su cuidado médico…

Pero la cuestión fundamental para considerar que la medicina no es un mercado perfecto es que los proveedores del producto (los vendedores) se encuentran en unas condiciones ideales para poder crear la demanda de consumo. Aunque esta característica no es exclusiva de la medicina (por ejemplo, los talleres mecánicos nos convencen fácilmente de que necesitamos determinados servicios) en medicina se conjugan otros factores que hacen que este hecho sea especialmente importante: los consumidores no pagan el producto directamente, no conocen sus opciones y además no están en la mejor situación emocional para tomar buenas decisiones. Con mucha frecuencia los pacientes no saben si determinada intervención médica va a favorecerles o perjudicarles. Y esto es especialmente claro en el caso del diagnóstico temprano. Las personas no pueden sentirse mejor tras la intervención ya que antes de ella no tenían ningún síntoma. Ademas, nadie siente nada cuando cambia el posible riesgo de un mal resultado.

Es la tormenta perfecta. Los proveedores o vendedores crean la demanda y explotan a los usuarios para obtener más beneficios. Siempre es posible vender más productos a las personas que los están ya consumiendo, pero el verdadero negocio está en hacerlo con personas que no los necesitan. Esta es la razón por la que los cribados que convierten a las personas en enfermos son tan buen negocio.

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De hecho, las fuerzas del mercado han sido claves en la redefinición de condiciones como la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia o la osteoporosis. Cada uno de los paneles de expertos que redefinieron estas condiciones incluyeron a profesionales con importantísimos conflictos de interés con las compañías que vendían productos para tratarlas.

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La industria farmacéutica es el niño malo ideal a quien echarle todas las culpas y, sin duda, se merece muchas de las críticas que reciben. Pero no son los únicos culpables. La verdad es que crear más pacientes y hacer más diagnósticos beneficia al complejo médico-industrial que incluye a la industria pero también a las empresas de tecnología médica y a los diferentes proveedores de servicios médicos.

Hacer cribados, por ejemplo, es el típico artículo-gancho que se vende en seguros u hospitales privados por debajo de su costo para atraer a usuarios que finalmente entrarán en el consumo de productos más caros…

Los verdaderos creyentes

Existen personas que buscan más diagnósticos por buenas motivaciones. Son personas que creen sinceramente que cuantos más diagnósticos más beneficio para las personas y para la sociedad. Ellos ven el diagnóstico temprano como la cura para todo. Creen que es la manera de evitar enfermedades avanzadas y sintomáticas; y creen además que evitando el costo de tratar enfermedades avanzadas se conseguirá que los sistemas de salud ahorren dinero.

Hay muchos verdaderos creyentes: reguladores, políticos, periodistas, investigadores médicos, gestores, profesionales de la calidad asistencial y asociaciones de pacientes. Aunque puedan llegar a entender los costos del sobrediagnóstico, tienden a minimizar sus daños. Es más, suelen tener una manera muy particular de entender el asunto: hay que hacer todo lo posible para evitar enfermedades avanzadas incluso si alguien puede salir dañado en el proceso. La mayoría, sin embargo, simplemente no ven ningún problema en el diagnóstico precoz y siguen el principio de «cuanto antes mejor». Muchos tienen experiencias personales. Hay médicos que creen que gracias a sus esfuerzos por hacer diagnósticos tempranos han salvado vidas o que enfermedades avanzadas de pacientes podrían haberse evitado si la enfermedad se hubiera diagnosticado a tiempo. Muchos ciudadanos tienen estas mismas percepciones. Algunos de estos «verdaderos creyentes» pueden llegar a entender los problemas que conlleva el sobrediagnóstico pero en general prefieren seguir con un pensamiento simple. Otros puede que desconozcan los riesgos el sobrediagnóstico y se sorprendan cuando alguien se los hace ver.

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Una de las creencias verdaderamente errónea es la que defiende que el diagnóstico precoz ahorra dinero. Por contra, el diagnóstico temprano siempre conlleva más utilización de servicios sanitarios y por ello más costo. Cuanto más personas son estudiadas, más son diagnosticadas, más necesitan visitas de seguimiento y más son tratadas. Como consecuencia, los potenciales ahorros de las pocas intervenciones beneficiosas son superados por los costos de las numerosas innecesarias.

La compleja red resultante

La convergencia de los potenciales beneficios económicos que conllevan los diagnósticos tempranos y las actuaciones de los «verdaderos creyentes», termina por generar una red compleja que fomenta el sobrediagnóstico. La mayoría de los agentes implicados suelen estar influidos, en mayor o menor medida, por estos dos factores: el beneficio económico y la verdadera fe. La medicina privada o la industria farmacéutica o tecnológica están influidos por la ganancia económica pero, seguro, también por la creencia de que están beneficiando a las personas.

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La combinación es muy poderosa porque sigue el principio de que «se gana más cuanto mejor se hace» («doing well by doing good»)

Las asociaciones de pacientes y los políticos sanitarios suelen estar formados mayoritariamente por «verdaderos creyentes» y promueven más diagnósticos porque creen que eso es bueno para las personas y la sociedad. Aunque observando quién financia las asociaciones de pacientes o las campañas de los políticos podemos llegar a la conclusión de que también obtienen beneficio económico, de alguna u otra forma.

Los investigadores suelen estar normalmente en medio del espectro; pueden ser o no «verdaderos creyentes», pero de lo que no cabe duda es de que están influidos por las fuentes de financiación de sus trabajos. Obtener financiación es una ardua labor evaluada normalmente por los investigadores más prominentes de cada campo. No es raro, por tanto, que los proyectos de investigación no suelan poner en duda las visiones más convencionales que suele defender el stablishment médico. Cualquier proyecto que fomente el diagnóstico precoz va a ser más fácilmente financiado que alguno que quiera señalar sus riesgos.

Las campañas de sensibilización de enfermedades son estrategias especialmente sutiles para fomentar el sobrediagnóstico. Históricamente estaban financiadas con fondos públicos, como por ejemplo las campañas antitabaco. Sin embargo, las campañas, cada vez más, son financiadas con fondos de la industria y buscan, antes que estimular estilos saludables de vida, fomentar el diagnóstico precoz, estimulando a los ciudadanos a buscar determinadas intervenciones diagnósticas.

Estas campañas van dirigidas a la población general pero también influyen en los médicos. Aunque los médicos sobre todo son influidos por la literatura científica que, a su vez, está cada vez más determinada por la industria farmacéutica que financia las investigaciones y decide las prioridades (por eso hay más investigación sobre medicamentos contra la osteoporosis que sobre estrategias para evitar caídas en los ancianos)

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Y luego están los medios de comunicación, llenos de historias simples sobre nuevas tecnologías o el valor del diagnóstico precoz. Desgraciadamente esas historias incluyen casos personales poderosos y siempre evitan discutir los potenciales riesgos (es la paradoja de la popularidad)

En definitiva: es el sistema el que promueve el sobrediagnóstico.

Los ciudadanos y los médicos son capturados en la red

La red captura a los ciudadanos que escuchan que (1) hay que cuidar de la propia salud y (2) que el mejor camino es ser diagnosticado lo antes posible. La mayoría de las personas creen que hacer más diagnósticos es lo más seguro y lo que más beneficia a su salud.

Esta percepción es especialmente importante cuando se habla de los «asesinos silenciosos», es decir, condiciones que no producen síntomas. Se ha educado a la población para que parezca que la búsqueda activa de estos diagnósticos sea considerada una actuación responsable y de buen ciudadano. Pero esta búsqueda activa suele conducir a sobrediagnósticos. Los ciudadanos esperan que sus médicos puedan servir de salvaguardas para impedir el sobrediagnóstico pero, lamentablemente, los médicos suelen estar atrapados en la misma red.

Algunos médicos pueden obtener beneficios económicos directos por potenciar el sobrediagnóstico, pero son los menos. Es verdad que existen «verdaderos creyentes» pero la mayoría de los médicos asistenciales conocen los problemas del sobrediagnóstico. El asunto es que es más fácil y rápido solicitar un test que discutir en profundidad si el test será beneficiosos o perjudicial. Y la mayoría de los pacientes desean cuantos más tests, mejor.

Otra razón menos conocida es que pedir pruebas diagnósticas puede relacionarse con mejores evaluaciones del desempeño profesional. Las organizaciones sanitarias tienen un interés creciente en medir la calidad asistencial. Aunque en principio es una buena idea, el problema está en los detalles. Medir la calidad de la asistencia a enfermos es un reto considerable y costoso. Por contra, contar cuántas personas son vacunadas o son incluidas en un programa de cribado es mucho más fácil (aunque considerar estas medidas un reflejo de la calidad asistencial no esté nada claro)

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Finalmente existe un principio que dice: «primero lo más seguro». Los médicos temen las consecuencias legales de no realizar un diagnóstico que son siempre más evidentes que las que supone el sobrediagnóstico. Decidir qué estrategia es más segura no es muy difícil…

Si los políticos sanitarios quieren hacer algo para reducir el sobrediagnóstico, deberían enfrentarse a la asimetría legal que existe entre el infradiagnóstico y el sobrediagnóstico. Un fallo en el diagnóstico en un paciente con síntomas puede ser legítimamente un motivo de denuncia en un paciente; sin embargo, no debería ser considerado una causa, si el paciente no tenía síntomas en el momento de ser atendido. Todos los pacientes que han sufrido una enfermedad han tenido un periodo previo asintomático y casi siempre han sido atendidos por un médico en ese periodo. Si la acusación de fallo diagnóstico fuera aplicado en estos casos, potencialmente todos los médicos podrían ser acusados. Para la mayoría de las condiciones, no tenemos evidencias de que una prueba de cribado reduzca la posibilidad de sufrir una enfermedad avanzada y, cuando tenemos evidencia de que el cribado beneficia a algunos pacientes, no suele hacerlo con aquellos que sufren enfermedades más agresivas porque no son detectables en el momento del test o son resistentes a los tratamientos.

Con los mejores cribados, la gente muere de cáncer. En el caso de la mamografía, el cribado más estudiado, solo en 1 de cada 5 muertes por cáncer avanzado puede ser evitada. Los médicos no deberían poder ser acusados de mala práctica por no ordenar pruebas en gente sana. Más bien se debería exigir que fueran capaces de dar explicaciones adecuadas sobre las ventajas y los inconvenientes de las pruebas.

La intolerancia a la incertidumbre

Hemos repasado las razones culturales que llevan al sobrediagnóstico. Pero hay otro motivo. Los médicos realizan pruebas demasiado agresivas a los pacientes que acuden con síntomas vagos que no parecen preceder a enfermedades graves. Más que el miedo legal, muchas veces estas pruebas obedecen a la intolerancia a la incertidumbre. La esperanza es asegurar al paciente a través de la prueba que no existe nada que vaya mal. Desafortunadamente, con frecuencia, solo se consigue generar más preocupación y ansiedad.. La persecución de diagnósticos tiene consecuencias reales para los pacientes: los efectos secundarios de los sobrediagnósticos»

(Traducción de Abel Novoa)

 

 

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